季建琴，袁亞芳

(紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 紹興 312000)

近年來，我國(guó)冠心病發(fā)病率日趨增高，藥物、介入或外科手術(shù)等治療方法雖然能夠在一定程度上控制病情，但仍無法有效延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展[1]。心臟康復(fù)是心臟疾病的健康管理理念，目的在于延緩冠心病進(jìn)展、預(yù)防不良事件的發(fā)生、減少反復(fù)住院治療[2]。當(dāng)前，我國(guó)冠心病患者對(duì)心臟康復(fù)的參與率和依從性均不高，加上傳統(tǒng)的護(hù)理健康教育對(duì)于康復(fù)行為缺乏有效干預(yù)，使得心臟康復(fù)的效果得不到保證[3]。臨床護(hù)理路徑是一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，可減少護(hù)理過程中的主觀性和隨意性，提高護(hù)理效率[4]。本研究嘗試建立規(guī)范化的心臟康復(fù)臨床護(hù)理路徑，將心臟康復(fù)的隨意性減至最低，并參照患者生活質(zhì)量的改變、自我效能的變化和相關(guān)危險(xiǎn)因素的控制評(píng)價(jià)其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—12月我院心血管內(nèi)科收治的冠心病患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合1997年WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑵意識(shí)清楚，無交流障礙；⑶日常生活可以自理；⑷住院期間和出院后均有照護(hù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴嚴(yán)重心律失常、心功能Ⅳ級(jí)等心臟惡性事件；⑵合并腦、肝、腎等重要臟器功能障礙；⑶伴有精神疾病或意識(shí)障礙；難以溝通?；陔S機(jī)數(shù)字表法則，將入選患者分為研究組和對(duì)照組各100例，研究組接受心臟康復(fù)教育，對(duì)照組接受常規(guī)健康教育，兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 心臟康復(fù)教育

1.2.1 第1 階段 主要在院內(nèi)對(duì)患者實(shí)施康復(fù)教育，目的在于協(xié)助患者了解心臟康復(fù)的知識(shí)，樹立恢復(fù)健康的信心。整個(gè)階段分為7個(gè)有序的步驟：①入院后對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，針對(duì)個(gè)體制定康復(fù)教育計(jì)劃，鼓勵(lì)其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；②責(zé)任護(hù)士向患者講述冠心病的基礎(chǔ)知識(shí)，康復(fù)理療師指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)單、安全的活動(dòng)，以及正確的飲食指導(dǎo)；③病區(qū)醫(yī)師向患者介紹正確的藥物服藥方法；④責(zé)任護(hù)士與病區(qū)醫(yī)師一起向患者講述冠心病危險(xiǎn)因素(高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等)的自我管理；⑤康復(fù)理療師向患者講述冠心病患者運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)；⑥科護(hù)士長(zhǎng)向患者講述心理社會(huì)因素對(duì)冠心病的影響；⑦患者住院期間，反復(fù)強(qiáng)化上述健康教育內(nèi)容，叮囑其填寫康復(fù)日志，詳細(xì)記錄血壓、血糖、血脂、服藥情況、飲食狀況、運(yùn)動(dòng)情況、各項(xiàng)檢查項(xiàng)目的結(jié)果等等。

1.2.2 第2階段 時(shí)間為出院后的第1～2周。患者于門診復(fù)診期間，康復(fù)護(hù)理路徑團(tuán)隊(duì)成員繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行全面的健康教育，未能及時(shí)復(fù)診的患者，可通過電話隨訪、微信等方式進(jìn)行，內(nèi)容仍然以活動(dòng)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、服藥指導(dǎo)、自我管理為主，特別囑咐填寫康復(fù)日志，并參照運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)評(píng)估，制定出個(gè)性化、安全性好的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案。

1.2.3 第3階段 時(shí)間為出院后的第3～6周。通過門診復(fù)診、電話隨訪、微信等方式，康復(fù)護(hù)理路徑團(tuán)隊(duì)成員對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行持續(xù)追蹤，健康教育內(nèi)容同上，并根據(jù)情況及時(shí)調(diào)整心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，以及鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)計(jì)劃，增強(qiáng)其恢復(fù)的信心。

1.2.4 第4階段 時(shí)間為出院后的第7周之后。仍然通過門診復(fù)診、電話隨訪、微信等方式，康復(fù)護(hù)理路徑團(tuán)隊(duì)成員繼續(xù)上述健康教育，對(duì)患者的康復(fù)情況進(jìn)行追蹤和調(diào)整心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，目的在于通過持續(xù)改善生活方式和正確用藥，協(xié)助患者堅(jiān)持心臟康復(fù)，達(dá)到最終提高二級(jí)預(yù)防的能力。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 中國(guó)心血管患者生活質(zhì)量量表[5]該量表包括6個(gè)條目，分別是一般生活、體力活動(dòng)、工作狀況、病情狀況、社會(huì)心理狀況和醫(yī)療狀況，評(píng)分范圍為0～154分，分?jǐn)?shù)越高，則生活質(zhì)量越高。

1.3.2 一般自我效能量表[6]該量表用于評(píng)估患者的自我效能感。整個(gè)量表共10個(gè)條目，按照l(shuí)ikert 4點(diǎn)計(jì)分法，給予1～4分，評(píng)分范圍為10～40分，分?jǐn)?shù)越高，則自我效能越好。

1.3.3 冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素 本研究設(shè)定的冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素有：高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等。干預(yù)前和干預(yù)后分別記錄患者的相關(guān)指標(biāo)：血壓、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和吸煙數(shù)，計(jì)算血壓達(dá)標(biāo)率、吸煙率。血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓 90～140 mmHg，舒張壓 60～90 mmHg。吸煙參照WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)：每日吸煙≥1支，即為吸煙。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量、自我效能比較 干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量量表總評(píng)分比較(t=1.861)、自我效能評(píng)分比較(t=0.893)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者量表總評(píng)分、自我效能評(píng)分均升高，且研究組改變更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)前后患者生活質(zhì)量量表總評(píng)分和自我效能評(píng)分的比較分)

注：*與研究組比較，t=15.702，P=0.001；#與研究組比較，t=13.863，P=0.001。

2.2 干預(yù)前后患者冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的變化 干預(yù)前，兩組患者吸煙率、血壓達(dá)標(biāo)率、LDL-C、HbAlc和BMI的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組患者吸煙率、LDL-C、HbAlc和BMI均下降，血壓達(dá)標(biāo)率上升，且研究組改變更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 干預(yù)前后患者冠心病相關(guān)危險(xiǎn)因素的比較分)

注：*與本組干預(yù)前比較，P<0.05；#與對(duì)照組干預(yù)后比較，P<0.05。

3 討論

心臟康復(fù)具有延緩冠心病進(jìn)程、預(yù)防冠狀動(dòng)脈再狹窄、改善心功能、提高生活質(zhì)量的作用[7]。當(dāng)前，臨床上的心臟康復(fù)健康教育大多以口頭說教為主，效果不甚理想。護(hù)理人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知程度、有無心臟康復(fù)培訓(xùn)經(jīng)歷以及能否發(fā)動(dòng)患者參與心臟康復(fù)是心臟康復(fù)能否產(chǎn)生效果的重要因素[8]。臨床護(hù)理路徑是一種高效、科學(xué)的醫(yī)護(hù)管理模式，以期望在標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理流程中實(shí)現(xiàn)精細(xì)化、程序化的醫(yī)護(hù)計(jì)劃。本研究的臨床護(hù)理路徑是參照2007年ACC/AHA的心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南制定，具備一定的權(quán)威性，故可作為規(guī)范化的心臟康復(fù)路徑。

心臟康復(fù)健康教育以最終的“行為”改變?yōu)槟康模爸R(shí)”是改變“行為”的基礎(chǔ)，“信念”則是改變“行為”的動(dòng)力。本研究將“生活質(zhì)量”的改變視為“行為”改變，將“自我效能”視為“信念”，而“臨床護(hù)理路徑”則是將“知識(shí)”轉(zhuǎn)化為“信念”、實(shí)現(xiàn)“行為”改變的手段。在患者住院期間，首先對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，制定個(gè)體化的康復(fù)教育計(jì)劃；之后院內(nèi)1階段的康復(fù)教育，均嚴(yán)格遵照既定的康復(fù)路徑表完成，隨意性大大減少；每1次實(shí)施教育前都對(duì)之前的學(xué)習(xí)內(nèi)容給予評(píng)價(jià)，有效保證了教育質(zhì)量，使患者在住院期間學(xué)到了有價(jià)值的心臟康復(fù)知識(shí)。為確保自我管理的長(zhǎng)期有效，需給患者進(jìn)行隨訪支持[9]。本研究的院外3階段康復(fù)教育中，研究組患者得到了持續(xù)有效的康復(fù)管理，保證了已經(jīng)獲得的康復(fù)知識(shí)得以牢記，通過門診復(fù)診，動(dòng)態(tài)觀察危險(xiǎn)因素指標(biāo)的控制，并根據(jù)變化調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，提高了患者的康復(fù)信心，改變了患者的“行為”，并且患者生活質(zhì)量和自我效能均呈現(xiàn)更加顯著的改善。

心臟康復(fù)的最終目標(biāo)是通過改善生活方式實(shí)現(xiàn)對(duì)冠心病高危因素的控制，減緩疾病的進(jìn)程，以達(dá)到降低發(fā)病率和死亡率、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化的目的[10]。本研究中，研究組患者經(jīng)過6個(gè)月的心臟康復(fù)后，冠心病的高危因素得到了更加有效的控制，這表明“行為”的改變是“高危因素”被控制的有效前提。

綜上所述，對(duì)冠心病患者實(shí)施康復(fù)臨床護(hù)理路徑，可以提高心臟康復(fù)的效果，具體表現(xiàn)為生活質(zhì)量和自我效能的提高，以及相關(guān)高危因素的控制。