馮曉菲，姜麗燕

(杭州市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，浙江 杭州 310009)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一組以氣流受限為特征的疾病，臨床表現(xiàn)為進行性加重的呼吸困難、咳嗽、咳痰，喘息等癥狀，具有病程長、患病人數(shù)多、致殘致死率高的特點[1-2]。COPD患者往往因急性加重而住院治療，由于住院時間長、機體抵抗力差等因素，容易受到病原菌感染，引發(fā)醫(yī)院感染及感染后病情加重，治療難度及死亡率上升，費用增加[3]。鑒于此，本研究探討COPD急性加重期(acute exacerbation of COPD，AECOPD)患者感染的危險因素，提出針對性的護理措施，以期為預(yù)防感染的發(fā)生、改善患者預(yù)后提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集杭州市第三人民醫(yī)院2016年9月—2018年2月收治的408例AECOPD患者臨床資料，其中男231例，女177例；年齡43～81歲，平均年齡60.32±8.16歲；COPD病程1～43年，平均19.35±10.76年；嚴重度分級：Ⅱ級91例，Ⅲ級149例，Ⅳ級168例。納入標準：(1)經(jīng)既往病史、臨床表現(xiàn)、肺通氣功能檢查、支氣管舒張試驗、胸部影像學等確診的AECOPD患者；(2)近一個月內(nèi)無上呼吸道感染史；(3)此次急性加重72h內(nèi)入院，且無外院及自行服藥治療史；(4)患者及家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)有咳嗽、咳痰等癥狀的其他慢性呼吸道疾病，如支氣管哮喘、肺結(jié)核、肺膿腫等；(2)合并慢性心力衰竭、心律失常、肝腎功能異常或其他系統(tǒng)性疾??；(3)既往有肺部手術(shù)、精神病、酒精或藥物濫用史；(4)近期發(fā)生過上呼吸道感染，或入組前已接受相關(guān)治療；(5)病例資料不完整。

1.2 診斷及分組方法 依據(jù)《醫(yī)院感染學》中有關(guān)感染診斷標準[4]，408例AECOPD患者中，未發(fā)生感染265例(未感染組)，發(fā)生感染者143例(感染組)，感染發(fā)生率35.0%，其中呼吸道感染95例，消化道感染20例，泌尿系統(tǒng)感染14例，口腔感染8例，皮膚感染4例，敗血癥2例。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計兩組患者的性別、年齡、COPD病程及嚴重程度、抗生素使用情況、機械通氣、合并基礎(chǔ)疾病(包括糖尿病、高血壓、冠心病等)、留置管道(包括導尿管、胃管、靜脈留置管等)、長期飲酒、住院時間等情況，分析引起感染的主要因素。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗和秩和檢驗進行單因素分析，采用Logistic回歸進行多因素相關(guān)性分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，AECOPD患者發(fā)生感染與COPD分級、留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機械通氣、住院時間>2周、合并基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)不良及長期飲酒密切相關(guān)(P<0.05)，見表1。

表1 AECOPD患者發(fā)生感染的單因素分析(例)

表1(續(xù))

2.2 AECOPD患者發(fā)生感染的Logistic回歸分析 以感染為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量，代入Logistic回歸模型進行多因素回歸分析。結(jié)果顯示：留置管道(OR=4.387，P<0.05)、使用多種抗菌藥物(OR=2.216，P<0.05)、使用糖皮質(zhì)激素(OR=3.217，P<0.05)、機械通氣(OR=3.423，P<0.05)、住院時間>2周(OR=5.516，P<0.05)、合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病(OR=3.141，P<0.05)和營養(yǎng)不良(OR=3.310，P<0.05)是導致AECOPD患者發(fā)生感染的獨立影響因素。具體見表2。

表2 AECOPD患者發(fā)生感染多分類Logistic回歸分析

3 討論

3.1 AECOPD患者發(fā)生感染的影響因素分析 AECOPD是COPD病程中的急性事件，常需住院治療，但容易發(fā)生感染，導致患者病情惡化、肺功能下降加速、治療費用增加，甚至死亡[5]。因此，了解感染發(fā)生的危險因素、積極采取預(yù)防措施顯得尤為重要。本研究分析了408例AECOPD患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)感染者143例，發(fā)生率35.0%，以呼吸道感染為主。其發(fā)生受留置管道、使用多種抗菌藥物、使用糖皮質(zhì)激素、機械通氣、住院時間>2周、合并基礎(chǔ)疾病和營養(yǎng)不良等多種因素的影響，分析其影響機制：(1)留置管道可造成黏膜組織損傷，增加與外界相同的機會，會病原菌侵入創(chuàng)造了條件；(2)使用多種抗菌藥物在抑制病原菌生長的同時，使機體正常菌群失調(diào)，形成內(nèi)源性感染[6]；而糖皮質(zhì)激素的大量使用使患者的免疫功能下降，導致機體對細菌的清除功能下降；(3)機械通氣是呼吸支持的主要手段，但長時間應(yīng)用呼吸機輔助呼吸，可直接損傷呼吸道黏膜的屏障功能，導致微生物的定植增加，引發(fā)呼吸道感染[7]；(4)住院時間較長的患者多為病情反復(fù)、難以控制，該類患者自身免疫力較低，且長期住院增加了與病原菌的接觸，導致感染幾率上升；(5)患者合并糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病，尤其是糖尿病時，機體代謝紊亂，免疫及防御功能下降，易發(fā)生感染；(6)營養(yǎng)不良使機體處于高代謝應(yīng)激狀態(tài)，導致中性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞對抗原的反應(yīng)能力下降，感染率增加[8]；而且，營養(yǎng)不良可改變骨骼肌代謝和結(jié)構(gòu)，減少呼吸肌群及肌纖維強度，導致呼吸肌功能紊亂，增加肺部感染的幾率。盡管COPD嚴重程度分級和長期飲酒并非AECOPD患者發(fā)生感染的獨立危險因素，但卻是與感染密切相關(guān)且易被忽視的幾個因素。

3.2 護理對策 針對上述相關(guān)因素，制定相應(yīng)護理對策預(yù)防和控制肺部感染：(1)患者入院、確診后，根據(jù)患者的病情、經(jīng)濟能力執(zhí)行最佳治療方法，使其盡早治愈，減少住院時間；同時積極治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病，改善機體免疫功能，提高耐受性；(2)入院時進行感相關(guān)檢查，對已經(jīng)發(fā)生感染的患者進行隔離監(jiān)護，并根據(jù)細菌學檢查及藥敏檢查結(jié)果合理使用抗生素、糖皮質(zhì)激素類藥物進行治療，避免避免大劑量長期使用、頻繁更換導致耐藥菌的產(chǎn)生；同時加強病房管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，有效切斷傳播途徑；(3)護理工作中嚴格無菌操作，杜絕交叉感染，留置管道時嚴格無菌操作，既要保證管道通暢，又要避免損傷黏膜組織，防止因人為因素引發(fā)感染，并盡量縮短留置時間；(4)加強對呼吸機管路系統(tǒng)的清潔和消毒，包括面罩、漏氣接頭、濕化器、管道等，嚴格掌握呼吸機拔管時間，并做好口腔護理[9]；(5)對于營養(yǎng)不良的患者，指導其進食高蛋白、高熱量、高纖維素的食物，多食新鮮水果蔬菜，以改善身體營養(yǎng)狀態(tài)，增強身體的抵抗力；同時幫助患者保持樂觀向上的情緒，促進疾病康復(fù)[10]。除此以外，本研究結(jié)果顯示COPD嚴重程度分級和長期飲酒與AECOPD患者發(fā)生感染也具有一定關(guān)系，因此對于嚴重程度高或長期飲酒的患者應(yīng)作為感染重點風險人群對待，入院時確定疾病分級并詢問生活習慣等對于有效預(yù)防感染具有重要意義。(6)對患者進行健康宣教，不局限于住院患者，而應(yīng)對所有確診為COPD的患者，向患者詳細解釋COPD疾病及感染發(fā)生的原因、癥狀、預(yù)防措施和治療方法等，引起患者重視，并建議其對造成感染的潛在風險重點監(jiān)控。

綜上，AECOPD患者容易發(fā)生感染，且危險因素較多；臨床上要加強預(yù)防，同時針對各種危險因素采取相應(yīng)處理，降低其發(fā)病。