吳 磊，張 軍，姜吉宏，周 鋒

(浙江大學(xué)明州醫(yī)院 骨科，浙江 寧波 315100)

胸腰椎爆裂性骨折多由高處墜落傷胸腰段受軸向暴力所致，其臨床治療以“生物力學(xué)穩(wěn)定性及神經(jīng)最優(yōu)化”為原則，一般常采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療治療，但術(shù)后并發(fā)癥較多，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。隨著臨床手術(shù)方式及手術(shù)入路的發(fā)展改進，近年來，有學(xué)者提出，后路椎弓根釘固定系統(tǒng)具有操作較為便捷、手術(shù)創(chuàng)傷較小、術(shù)后椎體高度恢復(fù)較好等優(yōu)點，其聯(lián)合經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨已成為治療胸腰椎爆裂性骨折的一種新手段[2]。因此，為進一步探討經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨與后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)聯(lián)合治療的效果。本研究對近年收治的68例胸腰椎單節(jié)段爆裂性骨折患者進行研究現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月—2017年1月在我院接受治療的胸腰椎單節(jié)段爆裂性骨折患者68例，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診[3]，排除合并嚴重骨質(zhì)疏松癥、病理性骨折、椎板減壓及胸腰椎多段骨折者。按治療方式不同將其分為觀察組(采用經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療)和對照組(僅行后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療)，其中，觀察組34例：男21例，女13例；平均年齡39.41±3.69歲；平均受傷至手術(shù)時間2.19±0.56天；骨折位置：T127例，L19例，L212例，L36例；AISA分級：A級2例，B級7例，C級13例，D級9例，E級3例。對照組34例：男19例，女15例；平均年齡38.76±3.46歲；平均受傷至手術(shù)時間2.21±0.64天；骨折位置：T126例，L18例，L213例，L37例；AISA分級：A級3例，B級7例，C級12例，D級8例，E級4例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批，入組對象均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 后路椎弓根釘內(nèi)固定 取患者俯臥位，全身麻醉后，于腰背部后正中做一切口，使得傷椎及相鄰正常椎體暴露，于傷椎相鄰椎體的椎弓根處植入導(dǎo)針定位，經(jīng)C型臂X線機確定合適的導(dǎo)針位置后，植入四枚椎釘，椎釘深度達椎體前三分之二。若椎管內(nèi)存在骨塊及神經(jīng)損傷，先應(yīng)給予椎板減壓術(shù)治療，有骨塊壓迫者，給予解除，若無神經(jīng)損傷則直接行傷椎撐復(fù)位。在C型臂X線機透視下對傷椎撐復(fù)位，使椎體高度復(fù)位，沖洗切口并置入管引流，術(shù)畢縫合切口。術(shù)后臥床1～3周，根據(jù)患者恢復(fù)情況，佩戴支具下地活動，于術(shù)后4個月去支具活動。

1.2.2 經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨 觀察組患者傷椎復(fù)位及后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)方法與對照組相同。傷椎在C型臂X線機下復(fù)位滿意后，行經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨：首先定位傷椎椎弓根，然后將螺釘置入至椎體的前三分之二，螺釘由傷椎椎弓根經(jīng)擴大器尾部置入，再擴大椎弓根高度及寬度后，將納米人工骨(或人工誘導(dǎo)骨)植入椎體前中部，植入完畢后填充洞口止血(填充物：明膠海綿)。在C型臂X線機下觀察植骨效果，滿意后沖洗切口，放置管引流，縫合切口。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)前、術(shù)后一周、末次隨訪時傷椎前緣高度和后凸畸形角度(Cobb’s角)，于側(cè)位 X 片上測量；以傷椎相鄰兩椎高度的均值作為正常高度，術(shù)后椎體高度矯正率為術(shù)后一周傷椎高度與正常高度的比值；椎體高度丟失率為末次隨訪時傷椎前緣高度丟失值與椎體正常高度的比值；采用ASIA分級評定患者末次隨訪時神經(jīng)功能恢復(fù)情況[5]；按照Oswestry評分標準評定患者末次隨訪時腰痛情況[4]。

1.4 腰痛的評判標準[5]采用視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)進行評判。在紙上劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；1～3表示輕度疼痛，睡眠不受影響；4～6表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10，表示重度疼痛，嚴重影響睡眠。

2 結(jié)果

2.1 傷椎前緣高度的比較 觀察組和對照組患者的隨訪時間均為11～14個月，平均隨訪時間為12.4±3.7月。手術(shù)后，兩組傷椎前緣高度較術(shù)前均有明顯改善(F=9.749，10.053；均P<0.001)；與對照組比較，觀察組末次隨訪時傷椎前緣高度明顯較高(P<0.05)；見表1。術(shù)后椎體高度矯正率，觀察組(95.3%)與對照組(95.1%)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.324，P>0.05)；遠期椎體高度丟失率，觀察組(3.38%)與對照組(7.60%)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.017，P<0.05)。

表1 手術(shù)前后兩組患者傷椎前緣高度的比較(mm)

注，與同組術(shù)前比較，aP<0.05。

2.2 手術(shù)前后Cobb’s角的比較 兩組患者手術(shù)后Cobb’s角較術(shù)前均有明顯改善(F=8.713，12.034；均P<0.001)；觀察組末次隨訪時的Cobb’s角顯著小于對照組(P<0.05)；見表3。末次隨訪時，觀察組Cobb’s角最終平均丟失1.22±0.34°，對照組最終平均丟失5.62±1.16°，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.225，P<0.05)。

表2 兩組患者Cobb’s角的比較()

表2 兩組患者Cobb’s角的比較()

術(shù)前術(shù)后一周末次隨訪對照組(n=34)11.73±1.692.82±1.03a7.24±2.37a觀察組(n=34)11.12±2.052.97±1.73a4.38±2.56at0.3720.7144.926P0.6410.4030.008

注：與同組術(shù)前比較，aP<0.05。

2.3 患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)及腰痛情況 末次隨訪時，觀察組患者術(shù)后ASIA 分級情況均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.246，P=0.027)。末次隨訪時，觀察組腰痛整體情況優(yōu)于對照組；觀察組P0級多于對照組，P4級少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 患者術(shù)后腰痛情況比較(n)

2.4 患者術(shù)后畸形復(fù)發(fā)及二次手術(shù)情況 末次隨訪時，觀察組術(shù)后畸形復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 患者術(shù)后畸形復(fù)發(fā)及二次手術(shù)情況(n，%)

2.5 兩組影像學(xué)資料分析 圖1顯示某患者胸12椎體壓縮爆裂性骨折，椎體后凸明顯，生理曲度改變，Cobb角29度；經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療后1年，脊柱椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)取出后，胸12椎體高度基本恢復(fù)，后凸矯正，脊柱生理曲度接近正常。圖2為采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療的典型病例圖片：胸11椎體壓縮爆裂性骨折，脊柱后凸畸形，生理曲度改變；術(shù)后1年復(fù)查，胸11椎體高度再次丟失，脊柱后凸畸形。

術(shù)前 術(shù)后1年圖1 經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療患者手術(shù)前后X線片

術(shù)前 術(shù)后1年圖 2 采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療的典型病例X線片

3 討論

由于胸腰椎爆裂性骨折破壞了椎體結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，根據(jù)生物力學(xué)穩(wěn)定性，臨床治療主要以重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱畸形等為目的[6]。目前胸腰椎爆裂性骨折手術(shù)入路主要由前路、后路及前后路聯(lián)合三種方式，其中，后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)已被廣泛應(yīng)用于胸腰椎爆裂性骨折的臨床治療，這主要是由于后路手術(shù)的解剖相對容易，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險相對較小[7]。通過后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)不僅可使胸腰椎達到三柱固定，而且減少了固定節(jié)段，使得脊柱運動功能得以最大限度低保留。但有學(xué)者認為，后路椎弓根釘雖然可通過牽拉椎間盤纖維環(huán)和前后韌帶復(fù)位，可恢復(fù)傷椎的外形及高度，但不利于椎體內(nèi)松質(zhì)骨的復(fù)位，從而引發(fā)骨缺損[8]。近年來，有研究顯示，給予胸腰椎爆裂性骨折患者后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療后，予以傷椎椎弓根打壓植骨可恢復(fù)傷椎結(jié)構(gòu)的完整性及生物力學(xué)穩(wěn)定性，利于傷椎的早期愈合[9]。

本研究顯示，末次隨訪時，觀察組的傷椎前緣高度高于對照組，Cobb’s角小于對照組，結(jié)果提示，經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨可復(fù)位嵌入骨折椎體的椎間盤組織，利于椎體高度的恢復(fù)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患者遠期ASIA 分級、腰痛整體情況顯著優(yōu)于對照組，結(jié)果提示經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)及術(shù)后腰痛并發(fā)癥發(fā)生率的降低。胸腰椎爆裂性骨折發(fā)生后容易造成神經(jīng)損傷，在恢復(fù)期和康復(fù)期，可能會因傷椎Cobb’s角增加、殘余骨碎塊壓迫而引起脊髓神經(jīng)刺激、腰背部疼痛等癥狀。因此，盡早解除傷椎管內(nèi)占位骨塊對脊髓神經(jīng)的持續(xù)壓迫，可為脊髓神經(jīng)恢復(fù)創(chuàng)造條件。在本研究中，經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)比單純行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間長10～20分鐘，在擴大植骨通道時可能會損傷椎弓根，而引起神經(jīng)根、脊髓的損傷、血腫，但本次研究未見嚴重繼發(fā)性損傷。

本研究表明，末次隨訪時，觀察組術(shù)后畸形復(fù)發(fā)率及二次手術(shù)率低于對照組，結(jié)果提示，在胸腰椎爆裂性骨折治療過程中，應(yīng)用植骨填充利于傷椎椎體結(jié)構(gòu)的重建及椎體生物力學(xué)性能的提高，聯(lián)合后路經(jīng)椎弓根釘內(nèi)固定治療，可提高臨床治療成功率，減少術(shù)后畸形復(fù)發(fā)及二次手術(shù)風(fēng)險。唐小松等[10]學(xué)者通過對80例胸腰椎爆裂性骨折患者進行對比研究，發(fā)現(xiàn)經(jīng)傷椎椎弓根植骨打壓聯(lián)合釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定技術(shù)可降低胸腰椎爆裂性骨折患者術(shù)后畸形復(fù)發(fā)及二次手術(shù)風(fēng)險，這與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，經(jīng)傷椎椎弓根打壓植骨聯(lián)合后路椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折安全可行，可改善傷椎的生物力學(xué)穩(wěn)定性，可降低術(shù)后畸形復(fù)發(fā)及再次手術(shù)風(fēng)險。