宋奇志，李 濤

股骨頸骨折常見于中老年創(chuàng)傷患者，近年來發(fā)病率逐步上升。目前Garden分型[1]廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折的分型以指導(dǎo)治療。該分型按照骨折移位程度將股骨頸骨折分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ型為不完全骨折，骨折穩(wěn)定、無(wú)移位。對(duì)于身體條件差、不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療的Ⅰ型骨折患者，可以采取持續(xù)性牽引或石膏固定4～6周的非手術(shù)治療方案。以往文獻(xiàn)顯示，約80%股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松有關(guān)[2]。骨質(zhì)疏松癥 (OP) 是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病[3]。股骨頸骨折由于特殊的解剖結(jié)構(gòu)使該部位骨折不愈合率相對(duì)較高，且非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床，由此導(dǎo)致骨質(zhì)疏松更加嚴(yán)重。所以，如何加快骨折愈合、提高骨折愈合率對(duì)于患者而言尤為重要。目前，重組促甲狀旁腺素(特立帕肽)已經(jīng)廣泛運(yùn)用于抗骨質(zhì)疏松治療，而關(guān)于其是否具有促進(jìn)骨折愈合的作用還存在爭(zhēng)議。本研究將特立帕肽運(yùn)用于GardenⅠ型股骨頸骨折非手術(shù)治療的患者，以探究其促進(jìn)骨折愈合的作用。

臨床資料

1 一般資料

2014年7月—2018年7月收治合并骨質(zhì)疏松的Garden I型股骨頸骨折行非手術(shù)治療的患者共58例，其中男性14例，女性44例；年齡56～86歲，平均64.1歲；BMI 18.2～25.4kg/m2，平均22.7kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙能X線檢查腰椎或髖部骨密度T值<-2.5；(2)患者均行髖部X線或磁共振檢查證實(shí)為GardenⅠ型股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(2)明顯腎功能不全；(3)甲狀旁腺功能減弱或亢進(jìn)；(4)半年內(nèi)使用過激素類、麻醉類或抗骨質(zhì)疏松藥物者；(5)有子宮、卵巢或睪丸手術(shù)史；(6)伴有椎體腫瘤或骨軟化癥等疾病。該研究由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。兩組患者均補(bǔ)充碳酸鈣及阿法骨化醇，其中一組患者加用特立帕肽治療，分為特立帕肽組(29例)和對(duì)照組(29例)。特立帕肽組29例,男性6例，女性23例；年齡56～84歲，平均63.6歲；BMI 18.2～25.2kg/m2，平均22.4kg/m2。對(duì)照組29例，男性8例，女性21例；年齡57～84歲，平均64.4歲；BMI 18.5～25.4kg/m2，平均22.7kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

患者傷后立即臥床行患肢股骨髁上骨牽引，牽引重量為患者體重的1/8～1/7，同時(shí)予以患側(cè)防旋轉(zhuǎn)鞋制動(dòng)。2周以后去除牽引開始在床上行功能訓(xùn)練，4周后開始在助行器幫助下下床活動(dòng)，患肢不完全負(fù)重。對(duì)照組予以碳酸鈣(鈣爾奇D3)600mg，口服，1次/d；阿法骨化醇軟膠囊(阿法迪三)0.25μg，口服，2次/d；特立帕肽組在對(duì)照組用藥基礎(chǔ)上添加復(fù)泰奧(特立帕肽注射液)20μg，皮下注射(大腿或腹部)，1次/d。評(píng)估患者治療后2周，1、3、6個(gè)月VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、髖部及腰椎骨密度等指標(biāo)，通過功能評(píng)價(jià)及影像學(xué)證據(jù)判斷骨折愈合時(shí)間。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)估患者治療前、治療后2周，1、3、6個(gè)月的VAS評(píng)分；疼痛由輕到重記為0～10分，無(wú)痛0分，輕度疼痛1～3分，中度疼痛4～6分，重度疼痛7～10分。采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分量表評(píng)估患者治療后1、3、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況；評(píng)定等級(jí)，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，中：70～79分，差：≤69分[4]。采用以下標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判骨折是否愈合：(1)局部無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛；(2)局部無(wú)異?；顒?dòng)；(3)X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；(4)下肢能連續(xù)徒步行走3min，并不少于30步；(5)連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第1天即為臨床愈合日期。患者治療后3、6個(gè)月采用雙能X線骨密度測(cè)試儀檢測(cè)髖部及腰椎的骨密度變化情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組VAS評(píng)分比較

治療開始后2周，特立帕肽組VAS評(píng)分較治療前明顯降低，而對(duì)照組從治療后1個(gè)月VAS評(píng)分開始降低，治療后2周，1、3、6個(gè)月，特立帕肽組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

治療后3、6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均較治療前明顯增高，且特立帕肽組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

3 兩組骨折愈合時(shí)間比較

特立帕肽組29例患者在治療后6個(gè)月內(nèi)骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為(8.6±0.8)周，對(duì)照組中有27例患者在治療后6個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合，平均愈合時(shí)間為(10.7±1.3)周，特立帕肽組骨折愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。對(duì)照組中2例患者治療后6個(gè)月仍未達(dá)到骨性愈合，后期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)。

4 兩組髖部及脊柱骨密度水平比較

治療3個(gè)月后，兩組髖部及腰椎骨密度較治療前差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療6個(gè)月后，特立帕肽組髖部及腰椎骨密度較治療前明顯增高，與對(duì)照組比較也明顯增高(P<0.05)；對(duì)照組骨密度與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4。

表1 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較

與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組同期比較：#P<0.05

表2 兩組患者治療髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較

與本組治療后3個(gè)月比較：*P<0.05；與對(duì)照組同期比較：#P<0.05

表3 治療后3、6個(gè)月兩組患者髖部骨密度變化情況

與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組同期比較：#P<0.05

表4 治療后3、6個(gè)月兩組患者腰椎骨密度變化情況

與本組治療前比較：*P<0.05；與對(duì)照組同期比較：#P<0.05

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加速，骨質(zhì)疏松發(fā)病率逐年上升，由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的相關(guān)髖部及脊椎骨折嚴(yán)重危害中老年的健康[5]。股骨頸骨折是與骨質(zhì)疏松緊密相關(guān)的中老年常見骨折，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率居高不下，一度被稱為“尚未解決的骨折”[6]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)治療更有利于患者恢復(fù)，按照患者年齡劃分，65歲以下建議采用內(nèi)固定治療，65歲以上采用髖關(guān)節(jié)置換治療。但對(duì)于合并多種內(nèi)科疾病的高?；颊呒坝惺中g(shù)禁忌的患者建議采取非手術(shù)治療，主要包括早期骨牽引、后期功能鍛煉等。由于非手術(shù)治療長(zhǎng)期臥床會(huì)進(jìn)一步加重相關(guān)并發(fā)癥及加重骨質(zhì)疏松，所以如何加速骨折愈合，使患者能更早更安全地下地鍛煉，是非手術(shù)治療成功的關(guān)鍵。

特立帕肽是第一種有效治療骨質(zhì)疏松的促骨形成藥物[7]。目前，特立帕肽已經(jīng)廣泛運(yùn)用于臨床骨質(zhì)疏松癥的治療。不同于以往的抗骨質(zhì)疏松藥物抑制破骨細(xì)胞的作用機(jī)制，特立帕肽能夠精細(xì)調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞分泌眾多細(xì)胞因子，同時(shí)還能直接作用于破骨細(xì)胞，發(fā)揮促成骨和破骨的雙重效應(yīng)[8-9]。以往研究結(jié)果顯示，特立帕肽能有效刺激成骨細(xì)胞形成新骨，促進(jìn)皮質(zhì)骨形成，且可改善骨的微結(jié)構(gòu)，增加骨力學(xué)強(qiáng)度，提高骨密度[10-11]，從而降低骨折風(fēng)險(xiǎn)[12]。但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生骨折的患者，特立帕肽是否具有促進(jìn)骨折愈合的作用還有一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，特立帕肽從用藥后3個(gè)月開始，患者髖部及腰椎骨密度均開始有上升的趨勢(shì)，到治療后第6個(gè)月，患者髖部及腰椎骨密度較治療前明顯提升，此結(jié)果說明對(duì)于骨折患者，特立帕肽仍然具有顯著增加骨密度的作用。而只予以碳酸鈣及阿法骨化醇治療的對(duì)照組患者在治療后3個(gè)月及6個(gè)月髖部和腰椎骨密度較治療前沒有明顯提高，甚至有輕微下降的趨勢(shì)。由于非手術(shù)治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，患者骨鈣流失較正?；顒?dòng)人群明顯加速，單純予以鈣劑及維生素D難以有效提升甚至維持骨量；而特立帕肽通過有效快速增加骨質(zhì)，提升骨密度，加速骨折愈合，進(jìn)而更快緩解骨折不穩(wěn)所帶來的疼痛，在疼痛有效控制、骨質(zhì)加強(qiáng)的基礎(chǔ)上患者能夠更快地恢復(fù)負(fù)重功能鍛煉。從本研究結(jié)果來看特立帕肽組患者疼痛VAS評(píng)分下降更迅速，同時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分也明顯提高。本研究結(jié)果顯示，特立帕肽能快速、有效緩解髖部骨折的疼痛，并幫助患者更早進(jìn)行功能鍛煉，從而更加快速有效地改善髖關(guān)節(jié)功能。當(dāng)患者髖關(guān)節(jié)功能改善后，由于活動(dòng)量增加，加上特立帕肽同時(shí)具有促進(jìn)血管生成作用[13]，促進(jìn)了骨量的進(jìn)一步增加，由此形成良性循環(huán)。

綜上所述，對(duì)于合并骨質(zhì)疏松Garden I型股骨頸骨折非手術(shù)治療的患者，特立帕肽能有效快速緩解疼痛、加速骨折愈合、提高骨密度，值得臨床推廣。