李景光，章平治，徐名洪，劉明月，傅智平

股骨粗隆間骨折(IFFs)約占老年髖部骨折的1/2，隨著我國(guó)人口老齡化的加劇，近年來IFFs的發(fā)病率呈顯著增高趨勢(shì)[1-2]。由于骨質(zhì)疏松、骨折本身的復(fù)雜性以及患者高齡、內(nèi)科合并疾病較多等原因，給臨床醫(yī)師治療此類骨折帶來極大挑戰(zhàn)。盡早手術(shù)治療IFFs可減少臥床并發(fā)癥，降低病死率。髓內(nèi)固定術(shù)具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單和固定堅(jiān)強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是目前臨床上普遍采用的方法，但術(shù)中進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)常遇到骨折極難復(fù)位的情況，必然致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、風(fēng)險(xiǎn)增大。本文回顧性分析2015年1月—2017年8月采用側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療的IFFs患者43例，對(duì)術(shù)中極難復(fù)位的12例患者，采用斯氏針撬撥復(fù)位獲得成功。

臨床資料

1 一般資料

本組采用側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療IFFs患者43例，其中復(fù)位困難12例。男性5例，女性7例；年齡58～96歲，平均77.8歲；左側(cè)7例，右側(cè)5例。術(shù)前常規(guī)拍攝患髖正側(cè)位X線片，對(duì)部分患者進(jìn)行骨折部位的CT掃描。骨折按Tronzo-Evans分型：II型4例，III型3例，IV型5例；均為閉合性骨折。致傷原因：跌倒致傷11例，電瓶車致傷1例。12例患者中存在內(nèi)科疾病8例，占66.7%；其中合并原發(fā)性高血壓(EH) 3例,糖尿病(IDD)1例，輕度腦梗死(CI)1例，并存2種或2種以上疾病3例。傷后至手術(shù)時(shí)間2～13d，平均6.4d。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中反復(fù)閉合手法復(fù)位不成功；(2)改用斯氏針撬撥骨折獲滿意復(fù)位；(3)閉合性新鮮骨折；(4)采用側(cè)臥位手術(shù)者；(5)PFNA內(nèi)固定患者；(6)受傷前具有獨(dú)立行走能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～55歲青壯年；(2)常規(guī)復(fù)位法骨折獲滿意復(fù)位者；(3)陳舊、病理或開放性骨折；(4)同時(shí)合并患肢其他部位骨折；(5)非側(cè)臥位手術(shù)者；(6)非PFNA內(nèi)固定患者；(7)受傷前不具獨(dú)立行走能力；(8)精神疾病患者；(9)術(shù)后失訪、死亡者；(10)隨訪時(shí)間不足1年者。

2 手術(shù)方法

入院當(dāng)日鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行患足自主活動(dòng)練習(xí)，不予皮牽引制動(dòng)。會(huì)同相關(guān)科室積極處理合并疾病，一般情況下高血壓應(yīng)控制在140/90mmHg，糖尿病患者空腹血糖在5.6～9.4mmol/L為宜[3]，貧血患者術(shù)前Hb糾正不低于100g/L；患者均待身體條件允許后手術(shù)。

麻醉滿意后，患者側(cè)臥于可透視手術(shù)臺(tái)上，兩側(cè)使用鋼卡將患者垂直于床面固定。觸摸到大轉(zhuǎn)子尖，以此為起點(diǎn)向近側(cè)作約4cm長(zhǎng)切口，切開闊筋膜用甲狀腺拉鉤牽開，用手指鈍性分離臀中肌即可觸及大粗隆。常規(guī)骨折復(fù)位失敗后，術(shù)者站于患者后方，取1枚斯氏針于大轉(zhuǎn)子尖水平向頭側(cè)傾斜30°～45°并前傾15°～20°位，貼近股骨頸骨表面向緊鄰股骨頭下股骨頸部位鉆入。骨折前后移位的復(fù)位：對(duì)于術(shù)前側(cè)位X線或CT掃描顯示骨折遠(yuǎn)近側(cè)存在明顯前后移位者，通過斯氏針控制骨折近端由助手牽引試復(fù)位或于骨折間插入窄Homan拉鉤撬撥獲得糾正。肢體短縮與頸干角異常的復(fù)位：一助手牽引患肢，術(shù)者控制斯氏針固定骨折近端，并根據(jù)術(shù)前X線片與術(shù)中透視骨折近端移位方向進(jìn)行反方向的上下撬撥使得骨折復(fù)位。經(jīng)C型臂X線透視，如果頸干角加大，可把斯氏針尾向上牽拉并使用血管鉗將其固定在上端的無菌臺(tái)布上，結(jié)合使用無菌物品放置患膝下調(diào)整肢體高低，透視至骨折復(fù)位滿意為止。于大粗隆尖偏內(nèi)側(cè)順股骨干軸線鉆入1枚長(zhǎng)的PFNA導(dǎo)引針，再次透視確認(rèn)骨折獲滿意復(fù)位，導(dǎo)引針位于髓腔中，順導(dǎo)針在保護(hù)套筒保護(hù)下近段擴(kuò)髓，插入長(zhǎng)短、粗細(xì)合適的PFNA，透視調(diào)整主釘深度。一助手維持患肢伸直位使髕骨側(cè)面與床面垂直，于預(yù)置入螺旋刀片股外側(cè)皮膚處作約1cm長(zhǎng)切口并分離至骨面，邊鉆入導(dǎo)針邊退除撬撥之斯氏針；正位透視導(dǎo)針位于股骨頸下1/3區(qū)間、側(cè)位居股骨頭頸正中，測(cè)量進(jìn)針深度選取所用螺旋刀片長(zhǎng)度，擴(kuò)開股骨外側(cè)皮質(zhì)后用錘擊入螺旋刀片，透視螺旋刀片尖端距離股骨頭關(guān)節(jié)面下0.5～1.0cm，旋緊螺旋刀片尾釘，再鎖入遠(yuǎn)側(cè)靜力鎖釘與主釘尾帽。沖洗，縫合切口。

3 術(shù)后處理

給予舒適位稍加抬高患肢。術(shù)后根據(jù)情況合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防深靜脈血栓，糾正貧血。術(shù)后當(dāng)日麻醉失效后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行患側(cè)踝、趾關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)，次日進(jìn)行整個(gè)下肢各關(guān)節(jié)的自主活動(dòng)功能練習(xí)，并鼓勵(lì)患者盡早坐起與自主翻身。對(duì)存在合并疾病的患者術(shù)后繼續(xù)控制血糖，口服降壓藥并密切觀察患者病情變化。

4 療效評(píng)價(jià)

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)每月門診復(fù)查1次，3個(gè)月后每2個(gè)月復(fù)查1次，觀察內(nèi)固定有無松動(dòng)、斷裂或切出，骨折是否發(fā)生移位，患肢有無短縮與明顯內(nèi)外旋畸形等情況。X線檢查骨折愈合后鼓勵(lì)患者進(jìn)行患肢負(fù)重行走。觀察記錄每位患者的手術(shù)用時(shí)、失血量、骨愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及Harris評(píng)分等情況。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

患者平均手術(shù)用時(shí)(51.7±9.2)min，術(shù)中平均失血量(183.6±26.7)mL。12例患者獲隨訪至骨折愈合，隨訪12～23個(gè)月，平均13.5個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間11～26周，平均13.8周。術(shù)后傷口均I/甲愈合，無深靜脈血栓發(fā)生。至末次隨訪，無髖內(nèi)外翻畸形與肢體長(zhǎng)度變化，無螺釘切出、內(nèi)置物失效斷裂或股骨頭壞死情況；術(shù)后發(fā)生下肢內(nèi)旋畸形1例。根據(jù)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)8例，良3例，可1例，優(yōu)良率為91.7%。隨訪1 年后的 NSA與NLA較術(shù)后即刻、6個(gè)月比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。典型病例見圖1。

表1 患者術(shù)后即刻，6、12個(gè)月NSA、NLA變化比較

術(shù)后6個(gè)月與術(shù)后即刻比較：t=0.374,P>0.05；t=0.127,P>0.05； 術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后即刻比較：t=0.632,P>0.05；t=0.319,P>0.05

圖1 患者男性，64歲，左側(cè)IFF患者。a.術(shù)中透視示Tronzo-EvansII型骨折，骨折近側(cè)連同部分小轉(zhuǎn)子呈一體性骨折，基底上部或形成嵌插，手法復(fù)位失??；b.骨折近端鉆入斯氏針向上合攏撬撥，骨折復(fù)位內(nèi)固定成功；c.術(shù)后傷口情況；d.術(shù)后13個(gè)月正側(cè)位X線片示左側(cè)IFF愈合良好

討 論

1 側(cè)臥位PFNA內(nèi)固定治療IFFs的優(yōu)勢(shì)

應(yīng)用牽引床治療髖部骨折，其優(yōu)點(diǎn)是軸向牽引力大，利于糾正肢體短縮，同時(shí)方便髖關(guān)節(jié)的水平內(nèi)收與外展；缺點(diǎn)是術(shù)中一旦出現(xiàn)骨折復(fù)位不良時(shí)，由于骨折遠(yuǎn)側(cè)捆綁固定，近端深在又不易控制，牽引床反而成為骨折復(fù)位的嚴(yán)重障礙。仰臥位較之側(cè)臥位顯露效果差，尤其對(duì)于肥胖患者必須通過加大手術(shù)切口才能操作，置入內(nèi)固定非常吃力。同時(shí)，應(yīng)用牽引床費(fèi)時(shí)耗力，基層醫(yī)院無法開展，而且部分老年體弱患者臥于牽引床上難以耐受。Sonmez等[4]認(rèn)為側(cè)臥位可用于絕大多數(shù)的髖部手術(shù)，對(duì)治療不穩(wěn)定的IFFs方便顯露，手術(shù)效果與術(shù)中透視時(shí)間均優(yōu)于固定在牽引床上操作。Xue等[5]對(duì)120例IFFs患者隨機(jī)分為側(cè)臥位組和仰臥位組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者的住院天數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)中透視和離床活動(dòng)時(shí)間均明顯少于后者，術(shù)后側(cè)臥位組僅極少數(shù)發(fā)生淺表性感染，而仰臥位組2例出現(xiàn)深靜脈血栓與深部感染。本組患者均行側(cè)臥位手術(shù)，避免了仰臥位與使用牽引床的缺陷，術(shù)后也未出現(xiàn)深靜脈血栓及傷口并發(fā)癥問題。

髓外固定系統(tǒng)屬偏心固定，存在力臂長(zhǎng)、應(yīng)力高而集中的缺陷，尤其用于治療不穩(wěn)定的IFFs，容易出現(xiàn)鋼板的疲勞斷裂；而PFNA屬中心性固定，具有力臂短、應(yīng)力分散、抗彎抗壓的優(yōu)點(diǎn)，因此髓內(nèi)固定被認(rèn)為是治療此類骨折的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。Sahin等[7]比較了47例PFNA與37例DCS的療效，前者較后者具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中失血少、微創(chuàng)、符合生物學(xué)固定和術(shù)后功能好的優(yōu)點(diǎn)。Cho和Lee[8]研究發(fā)現(xiàn)，采用DHS固定骨折愈合后患肢平均短縮6.4mm，而PFNA僅為4.2mm，認(rèn)為存在顯著的療效差異。本組固定后螺旋刀片均分布于股骨頸下1/3區(qū)間，隨訪待骨折愈合后患肢開始完全負(fù)重，NSA、NLA較術(shù)后即刻、半年比較均無顯著差異，表明PFNA固定效果良好，隨訪無明顯肢體短縮現(xiàn)象。

2 難復(fù)型IFFs的臨床特點(diǎn)及成因

根據(jù)臨床實(shí)踐結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，筆者體會(huì)在進(jìn)行微創(chuàng)化髓內(nèi)固定時(shí)，骨折復(fù)位困難主要體現(xiàn)在初始骨折復(fù)位困難與繼發(fā)骨折復(fù)位困難。初始骨折復(fù)位困難的主要原因是由于骨折后小轉(zhuǎn)子全部或部分連于骨折近側(cè)，尚存在髂腰肌止點(diǎn)附著。此類骨折可表現(xiàn)為橫斷、矢狀位、冠狀位或螺旋形，由于髂腰肌、髖外旋肌等的牽拉，骨折近端呈屈曲、外展與外旋狀態(tài)；骨折遠(yuǎn)側(cè)深藏后內(nèi)，骨折分離大，甚至發(fā)生髂腰肌嵌于斷端的情況[9-12]。導(dǎo)致繼發(fā)復(fù)位困難最為常見的原因是骨折近側(cè)所擴(kuò)隧道錯(cuò)誤，主釘插入后出現(xiàn)骨折近側(cè)位置不良且調(diào)整復(fù)位困難。導(dǎo)致近側(cè)擴(kuò)髓失誤常見的原因有：(1)擴(kuò)髓前骨折復(fù)位不良；(2)入釘點(diǎn)選擇錯(cuò)誤；(3)股骨大轉(zhuǎn)子區(qū)骨質(zhì)粉碎、移位，不易找到正確的入釘點(diǎn)；(4)骨折近側(cè)短而飄浮，股骨頭圓滑，復(fù)位擴(kuò)髓時(shí)難以控制其活動(dòng)；(5)擴(kuò)髓器下壓不夠，擴(kuò)髓角度過大。

3 撬撥復(fù)位治療難復(fù)型IFFs的體會(huì)

Haidukewych[13]強(qiáng)調(diào)必須遵循先滿意復(fù)位骨折再擴(kuò)髓內(nèi)固定的原則治療IFFs，才能取得滿意的臨床療效。本研究中，3例擴(kuò)髓前未獲得骨折滿意復(fù)位，2例大轉(zhuǎn)子入針處骨質(zhì)粉碎嚴(yán)重，找不到準(zhǔn)確的進(jìn)針點(diǎn)，擴(kuò)髓插入主釘而發(fā)生骨折近側(cè)再移位。Pan等[14]報(bào)道了進(jìn)針點(diǎn)與骨折復(fù)位質(zhì)量存在相關(guān)性，對(duì)采用PFNA治療的212例老年IFFs患者根據(jù)大粗隆處進(jìn)針部位不同分為兩組，分別在大轉(zhuǎn)子后內(nèi)側(cè)與前外側(cè)進(jìn)針引導(dǎo)擴(kuò)髓，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)前者位置進(jìn)針較后者術(shù)后骨折復(fù)位好、術(shù)后并發(fā)癥少。Burnei等[10]也指出髓內(nèi)釘進(jìn)釘點(diǎn)選擇失誤會(huì)導(dǎo)致骨折復(fù)位不良與內(nèi)固定失敗。本組中的3例在近端得不到有效控制的前提下擴(kuò)髓，骨折近端由于受到擴(kuò)髓器的沖擊發(fā)生骨折再移位，插入主釘時(shí)，這樣擴(kuò)出的釘?shù)琅c主釘近端膨大部必然不匹配，造成主釘置入后推壓骨折近端發(fā)生骨折再移位。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，出現(xiàn)以上情況后均須拔出主釘，采用斯氏針撬撥先穩(wěn)定骨折近端，重新復(fù)位二次擴(kuò)髓或鑿除骨折近端與主釘發(fā)生碰撞的未擴(kuò)除周圍骨質(zhì)，再次插入主釘骨折才能獲滿意復(fù)位。

關(guān)于髂腰肌牽拉所致的難復(fù)位骨折，Chun等[11]把經(jīng)過常規(guī)閉合復(fù)位后呈現(xiàn)骨折遠(yuǎn)側(cè)后移、近端屈曲的骨折定義為矢狀位不穩(wěn)型IFFs，發(fā)現(xiàn)這類骨折常規(guī)復(fù)位困難，應(yīng)用斯氏針撬撥治療此類骨折21例，隨訪19例效果良好。Said等[12]對(duì)因受到髂腰肌羈絆而閉合復(fù)位失敗的5例IFFs患者，采用切開復(fù)位的辦法最終獲得骨折的滿意復(fù)位。但開放復(fù)位必然增加手術(shù)損傷，本組12例中有4例與這種情況類似，采用斯氏針輔助下撬撥可輕松解除髂腰肌的牽拉，均獲得骨折的滿意復(fù)位，沒有出現(xiàn)需要切開復(fù)位的情況，與前者的觀察一致。本組1例術(shù)中透視正位良好，但在鉆入螺旋刀片導(dǎo)針時(shí)助手沒有控制好下肢而發(fā)生內(nèi)旋，因此在鉆入導(dǎo)針前必須檢查髕骨側(cè)面與手術(shù)床面是否垂直，以免術(shù)后發(fā)生肢體過度的內(nèi)外旋畸形。

總之，側(cè)臥位利于手術(shù)操作，應(yīng)用PFNA治療IFFs符合微創(chuàng)、生物學(xué)固定理念，同時(shí)固定堅(jiān)強(qiáng)，絕大多數(shù)患者可獲得快速、滿意的骨折復(fù)位與固定，但時(shí)常也會(huì)遇到骨折復(fù)位十分困難的情況。在閉合復(fù)位無法實(shí)現(xiàn)骨折的滿意復(fù)位時(shí)，并不需要切開顯露骨折，經(jīng)斯氏針撬撥可獲得“不易復(fù)位”骨折的理想復(fù)位。遵循先復(fù)位骨折，后進(jìn)行固定，規(guī)范操作，可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。