何 晶，易 萌，蔣叢斌，楊萬波，陳 剛，劉 勇

肱骨髁上骨折是老年人常見的骨折之一，是由高能量創(chuàng)傷后間接暴力因素引起，多為粉碎性骨折[1-2]。有報道[3]認(rèn)為閉合復(fù)位困難大，采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，如若處理不當(dāng)容易引起Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙等情況，手術(shù)不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，治療時必須加以注意[4-6]。隨著骨科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折逐漸成為有效的治療手段[7-8]。筆者醫(yī)院采用該方法也取得了良好的臨床效果。

臨床資料

1 一般資料

2011年10月—2017年10月筆者醫(yī)院收治115例老年粉碎性肱骨髁上骨折患者，采用隨機數(shù)字表法分為雙鋼板固定組(58例)和克氏針固定組(57例)。雙鋼板組：男性38例，女性20例；年齡60～75 歲，平均69.29歲；致傷原因：跌傷26例，道路交通傷20例，砸傷12例；傷后住院時間1～49h，平均29.07h；骨折部位：右側(cè)36例，左側(cè)22例；3例合并尺神經(jīng)損傷，3例合并尺橈骨骨折?？耸厢樈M男性36例，女性21例；年齡60～75 歲，平均68.79歲；致傷原因：跌傷24例，道路交通傷22例，砸傷11例；傷后住院時間1～50h，平均30.22h；骨折部位：右側(cè)35例，左側(cè)22例；4例合并尺神經(jīng)損傷，2例合并尺橈骨骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診，獲得家屬或本人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷不明確，術(shù)中轉(zhuǎn)院，不能堅持隨訪觀察，不愿意接受本研究手術(shù)方法，臨床資料不完整。兩組一般資料具有可比性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

2 方法

首先固定患肢(手臂半屈曲位)，冰敷局部消腫處理，等待擇期手術(shù)。

雙鋼板組：患者取仰臥位，臂叢麻醉，曲肘90°，在氣囊止血帶壓迫下，將患肢放于X線機支架上。采用肘后入路，逐層切開皮膚、筋膜，游離兩側(cè)深筋膜，并向內(nèi)側(cè)牽拉尺神經(jīng)；使用克氏針(20mm)進(jìn)行鉆孔，準(zhǔn)確定位固定位置；在鷹嘴近端采用擺鋸做“V”型截骨；翻起肱三頭肌和鷹嘴近端，充分暴露骨折端，檢查骨折情況，優(yōu)先修復(fù)滑車和肱骨小頭，全螺紋松質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定。采用鈦合金重建板進(jìn)行骨折復(fù)位，并在塑形后將其固定在肱骨外側(cè)柱骨脊上。術(shù)后對傷口進(jìn)行沖洗，包扎，縫合，固定，完成手術(shù)，術(shù)后48h拔除引流管。

克氏針組：采用傳統(tǒng)克氏針內(nèi)固定方法進(jìn)行復(fù)位，克氏針內(nèi)固定，對切口進(jìn)行沖洗，關(guān)閉切口，包扎固定，術(shù)后48h拔除引流管。

3 觀察指標(biāo)

術(shù)后3、6、12個月隨訪。記錄比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間；觀察記錄兩組患者的VAS評分、肘關(guān)節(jié)活動范圍和骨折愈合優(yōu)良率。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：肘伸范圍 <15°，屈范圍 >130°，上肢無不適情況為優(yōu)；肘伸范圍15°～30°，屈范圍120°～130°，上肢偶感不適為良；肘伸范圍 30°～40°，屈范圍90°～120°，上肢常疼痛為可； 其他為差。優(yōu)良率 =(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%；比較兩組患者術(shù)后1、3d疼痛感(采用VAS評分，0～10分，0為無痛感，1～3分為輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分為劇烈疼痛)。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間比較

雙鋼板組患者手術(shù)出血量為(101.22±12.31)mL，手術(shù)時間為(88.91±18.09)min，均高于克氏針組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；雙鋼板組骨折愈合時間(7.01±1.31)周，短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍和功能評分比較

術(shù)前，兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3、6、12個月隨訪，雙鋼板組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙鋼板組肘關(guān)節(jié)功能評價高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后12h比較患者疼痛程度，雙鋼板組輕度疼痛患者多于克氏針組，中度和劇烈疼痛患者少于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者術(shù)后骨折恢復(fù)情況比較

隨訪12個月，雙鋼板組患者骨折愈合優(yōu)良率為91.38% (53/58)高于克氏針組82.46%(47/57),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量和骨折愈合時間比較

表2 兩組患者肘關(guān)節(jié)功能評分比較(分，

表3 兩組患者肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)活動范圍比較(分，

表4 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較[n(%)]

表5 兩組患者術(shù)后骨折恢復(fù)情況比較[n(%)]

圖1 患者男性，51歲，交通事故致右肱骨髁間粉碎性骨折。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c.雙鋼板內(nèi)固定術(shù)后正、側(cè)位X線片

圖2 患者男性，54歲，摔倒致右肱骨髁間粉碎性骨折。a、b.術(shù)前正、側(cè)位X線片；c.克氏針內(nèi)固定術(shù)后正位X線片

討 論

肱骨髁上骨折是指肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，根據(jù)我國流行病學(xué)調(diào)查顯示，青年人和老年人是肱骨髁間骨折最常見的好發(fā)人群，交通事故等高能量撞擊損傷容易導(dǎo)致青年人肱骨髁上骨折，老年人肱骨髁間骨折原因較多，與老年人患者骨質(zhì)疏松、膠質(zhì)量較少、骨骼脆性增加、跌倒等有關(guān)，另外，老年人隨著視力減退、協(xié)調(diào)力下降、運動和神經(jīng)系統(tǒng)功能減退和身體狀況下降，進(jìn)一步增加了骨折等損傷發(fā)生的可能性。肱骨髁上骨折也是老年人最常見的骨折之一，多成粉碎性，是一種復(fù)雜性較高的關(guān)節(jié)內(nèi)損傷，屬于嚴(yán)重肘關(guān)節(jié)損傷的一種，在AO分型上，多以C1、C2 型多見；因其病情復(fù)雜，閉合復(fù)位困難，臨床上常常采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式。但是若處理不當(dāng)，在對患者切開復(fù)位，但沒有進(jìn)行良好的內(nèi)固定時，容易引起骨不連、Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙或肘內(nèi)翻畸形愈合等情況，其不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，治療時必須加以注意。目前，無論是閉合復(fù)位，還是切開復(fù)位治療老年肱骨髁上粉碎骨折，臨床效果均不佳。隨著骨科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折逐漸成為有效的治療手段，臨床上通常結(jié)合老年患者特點進(jìn)行個體化治療[9]。目前，老年肱骨髁間骨折治療主要是對髁間粉碎性骨塊進(jìn)行有效復(fù)位和固定，隨后對髁上骨折部分進(jìn)行手術(shù)處理，手術(shù)以關(guān)節(jié)面平整度和滑車寬度作為重點和關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示雙鋼板組患者手術(shù)出血量為(101.22±12.31)mL，手術(shù)時間為(88.91±18.09)min，高于克氏針組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；雙鋼板組骨折愈合時間(7.01±1.31)周短于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折不增加患者手術(shù)風(fēng)險，但有助于患者骨折愈合，降低老年患者發(fā)生骨不連、Volkmann缺血性肌攣縮、肘關(guān)節(jié)功能障礙或肘內(nèi)翻畸形愈合等不良反應(yīng)的可能。術(shù)后3、6、12個月隨訪，雙鋼板組患者肘關(guān)節(jié)活動范圍優(yōu)于克氏針組，肘關(guān)節(jié)功能評價高于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)，有效恢復(fù)了肘關(guān)節(jié)良好的對合關(guān)系，可能實現(xiàn)了骨折解剖復(fù)位，提高了患者術(shù)后恢復(fù)程度；雙鋼板組輕度疼痛患者多于克氏針組，中度和劇烈疼痛患者少于克氏針組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；雙鋼板組骨折愈合優(yōu)良率為91.38% (53/58)高于克氏針組82.46%(47/57),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折臨床效果顯著。雙鋼板內(nèi)固定技術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)固定時采用韌性較強的鈦合金板，可根據(jù)患者具體傷情和骨折端解剖需要隨意塑形；(2)經(jīng)塑形處理后的鈦合金板可實現(xiàn)骨折斷端、鈦合金板的緊密貼合，甚至基本實現(xiàn)骨折斷端的解剖學(xué)復(fù)位，有利于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能和活動范圍；(3)雙鋼板在兩個垂直的平面上固定骨折，再加上螺釘，三者形成穩(wěn)定性較強的三角形結(jié)構(gòu)，在對肱骨遠(yuǎn)端進(jìn)行良好復(fù)位的基礎(chǔ)上，加強肱骨的生物學(xué)穩(wěn)定性；(4)患者手術(shù)結(jié)束后不再需要外固定處理，大大降低了發(fā)生肘關(guān)節(jié)粘連的可能性，對早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能意義較大。

綜上所述，雙鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨髁上粉碎骨折臨床效果顯著，骨折愈合時間較短，患者恢復(fù)較快，關(guān)節(jié)功能和活動范圍恢復(fù)良好，值得推廣。