黎 蓉，鄧 芳

椎體成形術(shù)(PVP)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)因其微創(chuàng)、疼痛緩解明顯、患者術(shù)后快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛應(yīng)用[1]。但2009年2篇發(fā)表在《新英格蘭雜志》的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究結(jié)果提示,對(duì)于OVCF患者PVP術(shù)式與假手術(shù)相比療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，引起廣泛爭(zhēng)論[2-3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的進(jìn)步，醫(yī)師逐漸意識(shí)到患者術(shù)前心理情緒對(duì)于術(shù)后治療效果的影響。焦慮情緒是術(shù)前最常見(jiàn)的內(nèi)心反應(yīng)，有研究表明術(shù)前焦慮與腰椎疾病術(shù)后持續(xù)性疼痛存在明顯相關(guān)性[4]。術(shù)前焦慮是否同樣影響接受PVP手術(shù)的OVCF患者術(shù)后療效，筆者現(xiàn)將一項(xiàng)前瞻性病例對(duì)照研究報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料

2015年6月—2017年6月前瞻性納入收治入院的OVCF患者125例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 男女不限，年齡≥55歲；(2) 骨密度檢查T(mén)值<-2.5，診斷為骨質(zhì)疏松癥；(3) 單椎體新鮮OVCF(診斷標(biāo)準(zhǔn)：傷椎在磁共振T1加權(quán)序列相呈低信號(hào)，在短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上呈高信號(hào))；(4) 所有患者接受PVP手術(shù)，且自愿加入該項(xiàng)臨床研究。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào)：2015-019))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 非原發(fā)性骨質(zhì)疏松；(2)除骨質(zhì)疏松外的其他椎體病理骨折，如轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)核等引起；(3)累及多個(gè)椎體骨折；(4)患者既往有精神疾病史，或在自行服用精神疾病類(lèi)藥物。

2 方法

收集納入患者的一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、病程時(shí)間、對(duì)手術(shù)的認(rèn)識(shí)程度、醫(yī)療費(fèi)用支付、術(shù)前骨密度。骨密度值采用美國(guó)通用公司的雙能X線吸收儀測(cè)定。術(shù)前、術(shù)后1d及術(shù)后3個(gè)月分別采用VAS評(píng)分評(píng)定患者疼痛程度，ODI評(píng)分評(píng)定患者機(jī)體功能[5]。評(píng)分改善率= (術(shù)前評(píng)分-術(shù)后評(píng)分)/術(shù)前×100%?；颊呓箲]程度在術(shù)前1d采用SAS評(píng)分量表評(píng)定，一共包括20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，根據(jù)分值分為焦慮組(SAS≥50)和非焦慮組(SAS<50)[6]。所有PVP術(shù)式均由2位相同高年資骨科醫(yī)師完成。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)前SAS、VAS、ODI評(píng)分比較

共納入患者125例，焦慮組患者55例，非焦慮組患者70例， 兩組SAS評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。此外，焦慮組患者術(shù)前VAS和ODI評(píng)分較非焦慮組患者評(píng)分明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前各評(píng)分比較

2 兩組患者術(shù)后隨訪VAS和ODI評(píng)分改善率比較

兩組患者術(shù)后1d隨訪VAS和ODI評(píng)分改善率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月隨訪結(jié)果表明兩組患者的VAS和ODI評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者術(shù)前焦慮相關(guān)因素分析

兩組在年齡、病程時(shí)間、對(duì)手術(shù)的認(rèn)知程度及醫(yī)療費(fèi)用支付方式方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。將上述術(shù)前焦慮相關(guān)因素納入Logistic回歸分析提示，與術(shù)前焦慮水平相關(guān)的危險(xiǎn)因素主要是年齡、對(duì)手術(shù)認(rèn)知程度及醫(yī)療費(fèi)用支付方式，其中高齡(OR=1.726，95%CI1.139～2.384，P<0.05)；對(duì)手術(shù)認(rèn)知程度低(OR=2.138，95%CI1.215～3.468，P<0.05)以及自費(fèi)患者(OR=1.958，95%CI2.037～4.058，P<0.05)術(shù)前焦慮明顯，其相關(guān)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后VAS和ODI評(píng)分改善率比較

表3 兩組患者術(shù)前焦慮相關(guān)因素分析

組別對(duì)手術(shù)認(rèn)知程度(熟悉/了解/不清楚)醫(yī)療支付方式(醫(yī)保/自費(fèi))術(shù)前骨密度(T值)焦慮組(n=55)1/24/3025/30-(3.02±0.327)非焦慮組(n=70)10/25/3550/20-(2.93±0.346)P值0.004<0.0010.362

討 論

盡管PVP手術(shù)療效普遍較好，但臨床仍會(huì)發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛緩解不佳的患者。本項(xiàng)研究首次探討了不良情緒對(duì)于PVP手術(shù)效果的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮患者不僅術(shù)前癥狀更重，且術(shù)后短期的癥狀改善效果也較差。

本研究納入病例均為罹患原發(fā)骨質(zhì)疏松的老年患者，其由于身體基礎(chǔ)條件較差，對(duì)手術(shù)存在各種憂慮等因素，容易導(dǎo)致術(shù)前焦慮心理。王忠玲和王麗娜[7]研究表明70歲以上的高齡患者較其他常齡患者術(shù)前SAS評(píng)分更高。本項(xiàng)研究同樣發(fā)現(xiàn)焦慮組患者較非焦慮組年齡顯著偏大，心理因素在治療中的作用逐漸被重視。有研究表明焦慮、抑郁與腰痛有明確相關(guān)性，且這些不良情緒會(huì)直接影響腰椎疾病術(shù)后改善率[8]。本研究中焦慮組患者術(shù)前VAS和ODI評(píng)分較非焦慮組患者明顯增高。其潛在機(jī)制為術(shù)前焦慮可通過(guò)刺激大腦海馬體導(dǎo)致痛閾下降，從而使得再次遇到類(lèi)似刺激時(shí)痛感更為強(qiáng)烈[9]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)焦慮組患者術(shù)后1d的VAS和ODI評(píng)分改善率較非焦慮組患者明顯降低，疼痛緩解較差。但術(shù)后3個(gè)月的隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者VAS和ODI評(píng)分改善率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因?yàn)榇藭r(shí)骨折椎體已基本愈合，脊柱重新恢復(fù)了穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致疼痛或機(jī)體功能恢復(fù)至先前水平。

本研究進(jìn)一步分析表明高齡、對(duì)手術(shù)認(rèn)知程度低以及自費(fèi)患者術(shù)前焦慮更為明顯。老年患者由于對(duì)自身健康狀況不自信，感情細(xì)膩、較敏感，加之生活環(huán)境的改變以及疾病的困擾，在術(shù)前更易產(chǎn)生焦慮應(yīng)激心理[10]。對(duì)手術(shù)認(rèn)知程度低的患者存在兩種情況，一種是因?yàn)榛颊呶幕潭容^低，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員對(duì)疾病的診療方案闡述不能很好理解，如對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥等多個(gè)環(huán)節(jié)均存在憂慮情緒；另一類(lèi)患者本身文化程度并不低，善于從互聯(lián)網(wǎng)上獲取相關(guān)疾病信息，但由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)局限性，無(wú)法甄別有效信息，從而導(dǎo)致焦慮。此外多數(shù)自費(fèi)患者固定收入較低，除了手術(shù)費(fèi)用后續(xù)還有長(zhǎng)期的抗骨質(zhì)疏松治療，因此一方面擔(dān)心治療費(fèi)用高，難以承受；另一方面又對(duì)手術(shù)期望值較大，這種雙重心理作用下更容易導(dǎo)致焦慮。

綜上所述，本項(xiàng)目研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮容易導(dǎo)致PVP患者術(shù)后改善不佳，其中手術(shù)認(rèn)知程度低、自費(fèi)為術(shù)前焦慮的風(fēng)險(xiǎn)因素，提示臨床醫(yī)護(hù)人員在圍手術(shù)期應(yīng)該注重患者心理狀態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通及全面優(yōu)質(zhì)護(hù)理，為進(jìn)一步提高PVP患者的療效做出努力。