陶永平 李曉艷

摘 要 目的：通過(guò)臨床一例肝吸蟲(chóng)感染者初篩漏檢的案列，比較多種糞便鏡檢方法對(duì)肝吸蟲(chóng)卵的鏡下檢出效果。方法：采用糞便直接涂片法和水洗沉淀法及加藤厚涂片。結(jié)果：糞便水洗沉淀法及加藤厚涂片法明顯比直接涂片法更易檢出肝吸蟲(chóng)卵。結(jié)論：醫(yī)院檢驗(yàn)科在對(duì)高度懷疑的肝吸蟲(chóng)感染者進(jìn)行糞便初篩時(shí)，如遇直接涂片法鏡檢陰性時(shí)，有必要進(jìn)一步采用水洗沉淀法或加藤厚涂片復(fù)核，以免漏檢。

關(guān)鍵詞 直接涂片法 肝吸蟲(chóng) 漏檢

中圖分類號(hào)：R383.2文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

1病例摘要

男，53歲，農(nóng)民。有飲酒嗜好，平時(shí)在家務(wù)農(nóng)。2017年9月因上腹部不適及右肋弓區(qū)隱痛1月，就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，給予小柴胡顆粒及三九胃泰治療數(shù)周，上腹部不適緩解，但肝區(qū)隱痛加重并伴隨腹瀉癥狀，遂來(lái)院內(nèi)科進(jìn)一步住院檢查。查體：體溫36.8℃，鞏膜輕度黃染，肝脾肋下未觸及，唯右上腹輕微壓痛，無(wú)反跳痛，血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞9.1%;肝功能T-BiL 23%emol/L，HBsAg陽(yáng)性，其余正常。腹部B超、CT檢查，提示疑為寄生蟲(chóng)樣異物;膽管擴(kuò)張。醫(yī)生詢問(wèn)患者既往史后得知其有食用醋腌生魚(yú)的習(xí)慣，故送檢驗(yàn)科進(jìn)一步糞便檢查，但報(bào)告未發(fā)現(xiàn)肝吸蟲(chóng)卵及其他寄生蟲(chóng)卵，檢驗(yàn)科便將糞便標(biāo)本交于醫(yī)學(xué)院寄生蟲(chóng)實(shí)驗(yàn)室協(xié)助進(jìn)一步排查。實(shí)驗(yàn)室人員考慮到患者有既往史，體檢特征也提示可能存在肝吸蟲(chóng)感染，但該院檢驗(yàn)科未從糞便中直接發(fā)現(xiàn)相關(guān)蟲(chóng)卵，懷疑可能是標(biāo)本采集或檢查方法的原因。經(jīng)溝通得知檢驗(yàn)科操作時(shí)采用的是直接涂片法，故囑咐患者再次留取糞便標(biāo)本復(fù)檢。次日，實(shí)驗(yàn)室對(duì)患者糞便標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢，首先采用直接涂片法（三張），置顯微鏡低倍鏡下觀察。由于患者當(dāng)日仍有腹瀉現(xiàn)象，三張直接涂片標(biāo)本在制作時(shí)厚度較薄，也未直接找到寄生蟲(chóng)卵。最后采用水洗沉淀法和加藤厚涂片法復(fù)檢，這兩種方法均檢出肝吸蟲(chóng)卵。臨床醫(yī)生綜合其它檢查項(xiàng)目的結(jié)果進(jìn)行判斷，最終予以確診肝吸蟲(chóng)病。其后給予該患者抗肝吸蟲(chóng)藥物治療，數(shù)日后臨床癥狀基本消失，其余體檢正常，予以出院。

2討論

當(dāng)前，臨床上進(jìn)行肝吸蟲(chóng)病診斷，主要采用病原學(xué)診斷、免疫學(xué)診斷法、影像學(xué)檢查等手段。其中影像學(xué)檢查雖能夠科學(xué)、直觀地對(duì)病變位置進(jìn)行診斷，但其在肝吸蟲(chóng)病診斷中準(zhǔn)確率不高，易被誤判為肝膽結(jié)石、肝癌等其他疾病，因此必須要結(jié)合蟲(chóng)卵或蟲(chóng)體檢測(cè)等方法。在本病例中，B超和CT檢查均強(qiáng)烈提示肝膽部疑有類似寄生樣異物，加之患者有相關(guān)感染途徑和臨床癥狀，所以首先應(yīng)重點(diǎn)考慮肝內(nèi)寄生蟲(chóng)感染。肝內(nèi)寄生蟲(chóng)感染常見(jiàn)于血吸蟲(chóng)肝病和肝吸蟲(chóng)病， 少見(jiàn)于豬囊蟲(chóng)病等。其中肝吸蟲(chóng)感染病例在臨床上時(shí)有遇到，主要是患者有生食淡水魚(yú)蝦的飲食習(xí)慣，因魚(yú)片中的肝吸蟲(chóng)囊蚴未高溫殺死而造成感染。常用的病原學(xué)診斷方法有直接涂片法、水洗沉淀法、加藤厚涂片法、氫氧化鈉消化法以及免疫學(xué)方法等?？紤]到檢驗(yàn)工作的時(shí)率問(wèn)題，臨床檢驗(yàn)科一般對(duì)糞便標(biāo)本寄生蟲(chóng)卵檢查，優(yōu)先采用直接涂片法。但根據(jù)實(shí)驗(yàn)室人員的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，肝吸蟲(chóng)卵體積很小，約為30%em？5%em，是人體寄生蟲(chóng)卵中最小的一種，低倍顯微鏡下也只呈現(xiàn)芝麻粒狀，如果不仔細(xì)辯認(rèn)肩峰和卵蓋等結(jié)構(gòu)，很容易將蟲(chóng)卵誤認(rèn)為小氣泡而忽略。同時(shí)，使用直接涂片法時(shí)，至少需要取樣3張以上進(jìn)行涂片。如果糞便中混有較多的未消化食物，很容易粘附或覆蓋住蟲(chóng)卵，也易造成漏檢。而水洗沉淀法主要用于蠕蟲(chóng)卵和吸蟲(chóng)卵檢查，操作方法是，取糞便20～30g，放入燒杯內(nèi)加10倍清水制成糞漿;用銅篩過(guò)濾入500mL錐形量杯中，再以水清洗殘?jiān)敝亮勘瓕M，靜置30分鐘后傾去上液，再如前法加水沉淀，重復(fù)數(shù)次直至上液澄清為止，最后棄去上液取沉渣鏡檢。此法利用蟲(chóng)卵比重大于水，可以將蟲(chóng)卵自然沉于水底，使蟲(chóng)卵集中，更容易檢出。本次病例標(biāo)本中，檢驗(yàn)科初篩時(shí)采用的就是直接涂片法，送檢到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)一步排查時(shí)，實(shí)驗(yàn)人員首先也是使用直接涂片法，并且還是取樣3張糞便標(biāo)本，均未能發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵。分析可能是由于患者感染程度較輕，或在之前服用中成藥期間，由于某些中藥對(duì)蟲(chóng)體有驅(qū)殺作用，使得患者體內(nèi)蟲(chóng)體數(shù)量較少，以致糞便中肝吸蟲(chóng)卵數(shù)量過(guò)少，分布較稀疏。即便是使用水洗沉淀法取沉渣涂片，6個(gè)視野后也才能將肝吸蟲(chóng)卵檢出，更證明患者體內(nèi)蟲(chóng)卵數(shù)量較少。實(shí)驗(yàn)室為了保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，一并使用了加藤厚涂片法進(jìn)行復(fù)核，同樣也檢出數(shù)個(gè)肝吸蟲(chóng)卵。加藤厚涂片法的操作是取經(jīng)過(guò)4？cm的100目/吋金屬篩或尼龍網(wǎng)篩過(guò)的糞便50mg，置于載玻片上，蓋以浸透甘油-孔雀綠溶液的玻璃紙，輕壓使糞便鋪成約25？0mm的涂面，置36℃溫箱中約30min，待糞膜稍干，透明即可鏡檢。相比直接涂片法，以上兩種方法操作較為費(fèi)時(shí)，一般醫(yī)院檢驗(yàn)科糞便初篩時(shí)較少采用，但這兩法在蠕蟲(chóng)和吸蟲(chóng)的檢出率上比直接涂片法要高。鑒于此例，提示檢驗(yàn)工作人員，對(duì)于高度懷疑的肝吸蟲(chóng)感染病例，當(dāng)使用三張直接涂片法對(duì)糞便標(biāo)本初篩無(wú)結(jié)果時(shí)，務(wù)必要再次使用水洗沉淀法和加藤厚涂片法進(jìn)一步復(fù)查，才宜定論。

參考文獻(xiàn)

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