戴志遠(yuǎn)， 舒慧敏， 孫 靜， 丁 慧

(同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦科，上海 200040)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對(duì)生活質(zhì)量提高是必然的。然而，伴隨壽命不斷延長(zhǎng)導(dǎo)致盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse, POP)的發(fā)病率逐年增高。研究指出，在50～79歲年齡段婦女中，約40%呈現(xiàn)出不同程度的盆底器官脫垂癥狀[1]。目前，腹腔鏡骶骨固定術(shù)被認(rèn)為是治療以中盆腔為主同時(shí)合并陰道前后壁膨出患者的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[2]，與傳統(tǒng)的開腹術(shù)式相比，其具有減少術(shù)中出血、減輕疼痛，住院時(shí)間短，恢復(fù)快等特點(diǎn)。但因手術(shù)區(qū)域受限和鏡下大量縫合導(dǎo)致手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，使得國(guó)內(nèi)外難以廣泛推廣。同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院在2014年6月—2018年8月通過自主研發(fā)的子宮錐(專利號(hào)ZL201620454256.4)輔助對(duì)52例重度盆腔器官脫垂患者進(jìn)行腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)(laparoscopic sacrocolpopexy, LSC)，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年6月—2018年8月56例POP患者在同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院用自主研發(fā)子宮錐輔助下行腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)，順利完成該術(shù)式52例。研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(KS1513)，所有患者簽署知情同意書。一般資料見表1。根據(jù)國(guó)際尿控協(xié)會(huì)制定的POP-Q分度法進(jìn)行POP分度臨床診斷，同時(shí)通過棉簽試驗(yàn)、張力性試驗(yàn)及核磁共振(MRI)協(xié)助診斷。

入組標(biāo)準(zhǔn)： POP定量(POP-Q)分度法分度Ⅲ期、Ⅳ期，以子宮脫垂為主同時(shí)伴有陰道前后壁膨出患者，見表2。可同時(shí)合并壓力性尿失禁。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 患有惡性腫瘤疾病，全身系統(tǒng)疾病無法耐受手術(shù)者。

表1 52例患者基本情況

表2 52例患者的盆腔器官脫垂定量分度情況

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)檢查。年齡大于70歲患者常規(guī)行肺功能測(cè)定及心臟彩超檢查，以評(píng)估心肺功能，白帶常規(guī)檢查無異常，術(shù)前不需陰道擦洗以免菌群失調(diào)。所有患者均進(jìn)行MRI檢查以輔助盆腔器官脫垂分度并排除腫瘤。56例患者均采用全身麻醉，予以膀胱截石位及頭低臀高位，臍孔10mm置0度腹腔鏡，下腹部再行3個(gè)5mm口徑的操作孔進(jìn)行操作，4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸粘連嚴(yán)重或骶前區(qū)血管異常，因骶前區(qū)暴露困難而改做其他手術(shù)方式。52例骶骨固定術(shù)均在腹腔鏡下操作。

打開膀胱反折腹膜，分離膀胱前間隙和直腸陰道隔。行全子宮切除術(shù)并縫合陰道殘端。用自主研發(fā)子宮錐頂起陰道頂端及陰道前后壁，充分暴露手術(shù)視野。根據(jù)陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達(dá)陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，見圖1A；根據(jù)陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會(huì)陰體上方約2cm處(肛提肌水平)，見圖1B；測(cè)量游離的陰道前后壁長(zhǎng)度，自制Y網(wǎng)及子宮錐，見圖1C；將與游離的陰道壁等長(zhǎng)的Y網(wǎng)前、后臂分別放置在陰道前后壁上，并用不吸收縫線及可吸收縫線分別固定于陰道前后壁，見圖1D、E。在骶岬水平上2cm處縱向打開后腹膜直至子宮直腸陷凹,鈍性分離直腸后間隙,暴露骶岬、右側(cè)輸尿管、右側(cè)髂內(nèi)靜脈及第一骶椎椎體范圍,識(shí)別骶正中血管的類型,設(shè)定骶前區(qū)相對(duì)安全區(qū)域[3]，用不可吸收縫線將Y網(wǎng)長(zhǎng)壁縫合在骶前縱韌帶上，縫合2至3針，見圖1F。用2-0號(hào)可吸收線縫合關(guān)閉骶前間隙及盆腹膜,使網(wǎng)片置于腹膜外。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48～72h。

圖1 手術(shù)圖片F(xiàn)ig.1 Procedure of SacrocolpopexyA： 打開膀胱反折腹膜，根據(jù)陰道前壁脫垂程度分離膀胱前間隙直達(dá)陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)；B： 根據(jù)陰道后壁脫垂程度分離直腸陰道隔直至距會(huì)陰體上方約2cm處(肛提肌水平)；C： 自主研發(fā)子宮錐及自制Y網(wǎng)；D-E： 將Y網(wǎng)前、后臂分別縫合固定于陰道前后壁；F： 將Y網(wǎng)長(zhǎng)壁縫合在骶前縱韌帶上，并關(guān)閉骶前間隙及盆腹膜,使網(wǎng)片置于腹膜外

1.3 療效評(píng)估

對(duì)于患者住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余尿及術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行觀察。同時(shí)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后POP-Q各指示點(diǎn)(Aa, Ba, C, Ap, Bp, TVL)改善情況進(jìn)行解剖學(xué)評(píng)估。術(shù)后2個(gè)月、半年、1年進(jìn)行門診隨訪，此后每年定期隨訪。采用量表問卷調(diào)查方式對(duì)患者術(shù)后功能學(xué)療效進(jìn)行評(píng)估[4]。通過盆底功能障礙性疾病癥狀問卷短表(PFDI-20)[5]，盆腔器官脫垂/尿失禁性生活質(zhì)量問卷簡(jiǎn)表(PISQ-12)評(píng)估性生活質(zhì)量[5-6]；尿失禁生命質(zhì)量影響問卷(I-QOL)[4]評(píng)價(jià)生活質(zhì)量。其中，PFDI評(píng)分越高表明脫垂越嚴(yán)重，對(duì)患者生活影響越高，PISQ-12評(píng)分越高表明性生活質(zhì)量越高。術(shù)后2個(gè)月內(nèi)無脫垂視為治愈，脫垂≥Ⅱ期視為手術(shù)失敗，術(shù)后半年脫垂≥Ⅱ期視為復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

56例患者中52例患者均順利進(jìn)行腹腔鏡下子宮全切術(shù)及陰道骶骨固定術(shù)，6例患者因合并重度SUI同時(shí)行經(jīng)閉孔無張力尿道中段吊帶術(shù)(transobturator tension-free vaginal tape, TVT-O)。總手術(shù)時(shí)間為90～220min,平均(148.3±32) min，其中LSC時(shí)間為45～100min，平均(72.4±18.6) min，術(shù)中總出血量20～300mL，平均(61.3±46.2) mL。術(shù)后體溫37.1～38.6℃，術(shù)后留置尿管48h，拔尿管后均能自主排尿，殘余尿?yàn)?～66mL，平均(21.3±14.6) mL。術(shù)后平均住院時(shí)間為(5.7±1.3) d，并隨訪15～40個(gè)月，中位隨訪時(shí)間22.5個(gè)月，見表3。

表3 52例患者術(shù)中、術(shù)后情況

2.2 POP-Q指示點(diǎn)評(píng)估

52例獲得良好的解剖恢復(fù)，術(shù)后Aa、Ba、Ap、Bp、C各指示點(diǎn)位置得到明顯改善(P<0.05),TVL術(shù)前與術(shù)后無明顯差異(P>0.05)，2例術(shù)后1年復(fù)發(fā)(Ba點(diǎn)0位)，解剖治愈率為96.2%(50/52)。見表4。

2.3 PFDI-20、PISQ-12及I-QOL評(píng)分

術(shù)后PFDI-20和PISQ-12評(píng)分均明顯改善。PFDI-20評(píng)分由術(shù)前(56.7±43.1)改善至術(shù)后(8.1±11.3)；PISQ-12評(píng)分由術(shù)前(45.9±12.9)改善至術(shù)后(67.3±11.2，P<0.001)。I-QOL評(píng)分同樣較術(shù)前升高。脫垂、排尿情況、性生活質(zhì)量均較術(shù)前明顯改善。術(shù)后性生活異常(性交痛)未緩解3例，術(shù)后患者主觀治愈率為94.2%。52例患者術(shù)前評(píng)估共有重度尿失禁6例，均同時(shí)行TVT-O術(shù)。1例混合型尿失禁,未行手術(shù)干預(yù)給予功能鍛煉等保守治療。新發(fā)輕度尿失禁3例，均未行治療。

2.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)

2例患者陰道網(wǎng)片暴露： 術(shù)后4個(gè)月1例，術(shù)后9月1例。1例患者給予雌激素軟膏外用后治愈；1例患者反復(fù)網(wǎng)片外露行清創(chuàng)縫合后痊愈。52例患者術(shù)后陰道后壁和陰道穹隆均無脫垂復(fù)發(fā)，2例患者術(shù)后1年陰道前壁Ba點(diǎn)脫垂至0位。

表4 52例患者術(shù)前、術(shù)后1年P(guān)OP-Q各指示點(diǎn)位置比較

POP-Q： 盆腔器官脫垂定量；TVL： 陰道總長(zhǎng)度

表5 術(shù)前、術(shù)后1年P(guān)FDI-20，PISQ-12及I-QOL問卷評(píng)分結(jié)果

3 討 論

3.1 手術(shù)方式選擇

以中盆腔脫垂同時(shí)合并嚴(yán)重的陰道前后壁膨出患者無論經(jīng)陰道手術(shù)還是經(jīng)腹腔手術(shù)都取得了很大的進(jìn)步。比如全盆底重建術(shù)(Prolift術(shù))、經(jīng)陰道骶棘韌帶固定術(shù)及經(jīng)陰道后路懸吊帶術(shù)的開展，使患者脫垂癥狀得以改善。中盆腔的脫垂是第一水平面缺陷，同時(shí)合并有陰道前后壁脫垂是第二水平面缺陷。全盆底重建術(shù)是經(jīng)陰道治療POP手術(shù)的重大突破，其同時(shí)解決了第一水平面和第二水平面缺陷，主觀治愈率達(dá)97.6%～98%，成功率為92%～94.7%，復(fù)發(fā)率為2.4%～4.0%[7],經(jīng)陰道術(shù)式更適合老年性生活需求少的患者。然而對(duì)性生活需求較多的年輕患者經(jīng)腹則是更好的選擇，如髂尾肌筋膜懸吊術(shù)、骶韌帶高位懸吊術(shù)及經(jīng)腹骶骨固定術(shù)(abdominal sacrocolpopexy, ASC)。同樣解決第一水平面及第二水平面缺陷。無論何種手術(shù)均有其適應(yīng)證及其局限性，無法滿足所有患者的需求。近年來，隨著腹腔鏡及達(dá)芬奇技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，臨床醫(yī)生致力于更微創(chuàng)地對(duì)患者進(jìn)行各種疾病的治療。Ganatra等[8]認(rèn)為L(zhǎng)SC優(yōu)勢(shì)明顯，治愈率為75%～100%，術(shù)后平均復(fù)發(fā)率為6.2%。婦科盆底及泌尿醫(yī)師通過不懈地在手術(shù)方式、技巧上努力研究，從而達(dá)成縮短手術(shù)時(shí)間、降低并發(fā)癥、提高手術(shù)療效、防治復(fù)發(fā)或延遲復(fù)發(fā)并拓展適應(yīng)證等目標(biāo)。

3.2 腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)

該手術(shù)是目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為治療以盆腔缺陷的POP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。腹腔鏡子宮/骶骨固定術(shù)為四級(jí)復(fù)雜腔鏡手術(shù)，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，最熟練的術(shù)者也需要120～180 min，平均158 min[2]。Biler等[9]報(bào)道平均腹腔鏡骶骨固定術(shù)時(shí)間為(178.5±50.5) min，術(shù)后并發(fā)癥少，14例中僅有1例患者出血，較開腹骶骨固定術(shù)并發(fā)癥少。近年來很多學(xué)者為了縮短手術(shù)時(shí)間，首先從陰道放置網(wǎng)片后再行陰道骶骨固定術(shù)[10]，療效滿意，沒有增加術(shù)后感染率，但仍有潛在感染機(jī)會(huì)。相較于傳統(tǒng)的“S”型拉鉤，本研究通過自主研發(fā)子宮錐輔助使腔鏡下陰道殘端能更好地暴露給術(shù)者，且縫合區(qū)域清晰，而使地大量縫合變得容易，縮短手術(shù)時(shí)間，可幫助臨床更好地開展LSC術(shù)。

3.3 LSC手術(shù)療效評(píng)價(jià)

本研究主客觀治愈率均非常滿意，因?qū)⑺衁網(wǎng)的最低點(diǎn)根據(jù)陰道前壁脫垂程度放置在陰道橫溝水平(尿道膀胱交界處)，根據(jù)陰道后壁脫垂程度將網(wǎng)片放置在距會(huì)陰體上方約2cm處(肛提肌平面)，完全糾正第一水平面及第二水平面的缺陷。由于自主研發(fā)子宮錐的幫助，使縫合平整，手術(shù)時(shí)間縮短。2例術(shù)后網(wǎng)片頂端外露，均為10例前期施行手術(shù)的患者，與陰道殘端縫合技術(shù)相關(guān)，本課題組參照Filmai等[11]縫合法，分別縫合陰道頂粘膜層及肌層，縫合2層，此后無網(wǎng)片外露。2例患者Ba點(diǎn)半年后脫垂至0位與最初手術(shù)陰道前后臂網(wǎng)片放置淺有關(guān)。術(shù)后平均住院時(shí)間(5.7±1.3) d，術(shù)后陰道長(zhǎng)度(8.9±0.6) cm，較術(shù)前稍延長(zhǎng)，這與在腔鏡下切除子宮及腔鏡下縫合陰道殘端有關(guān)。腔鏡下筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)能完全保留陰道長(zhǎng)度，且無陰道頂端息肉形成。手術(shù)前后各生命質(zhì)量問卷評(píng)分，脫垂、排尿及排便情況、性生活質(zhì)量均較前明顯改善，隨訪時(shí)間最長(zhǎng)(>3年)患者均無明顯異常。說明LSC手術(shù)在自主研發(fā)子宮錐的幫助下并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率降低。熟練掌握骶前區(qū)解剖是骶骨固定術(shù)的基礎(chǔ)，對(duì)于減少術(shù)中出血性損傷至關(guān)重要。當(dāng)骶前區(qū)血管損傷時(shí)，血液迅速灌滿后盆腔，造成術(shù)中處理困難，可引起致命性大出血[12]。另外，骶前區(qū)動(dòng)脈及靜脈的變異度大，因此，有必要充分了解骶前區(qū)域血管解剖的特點(diǎn)，以降低手術(shù)中骶前區(qū)出血性損傷。腹腔腸粘連亦會(huì)造成骶前區(qū)無法暴露，4例患者術(shù)中因發(fā)生上述原因而改用自創(chuàng)腹腔鏡下腹股溝韌帶懸吊術(shù)[13-14]，手術(shù)順利，避免了骶前區(qū)出血、術(shù)后發(fā)生腸粘連及腸梗阻的發(fā)生。關(guān)于網(wǎng)片排異及感染問題一直是盆底重建使用植入物后最受爭(zhēng)議的問題，也是一直需要解決的問題，尤其是感染問題，但是通過完全腹腔鏡下操作可以避免由于陰道操作的醫(yī)源性感染發(fā)生。

3.4 術(shù)前合并尿失禁及術(shù)后新發(fā)尿失禁

盆底器官脫垂患者往往合并尿失禁癥狀，當(dāng)子宮及陰道前壁脫垂通過手術(shù)復(fù)位后，尿失禁癥狀往往會(huì)加重。對(duì)術(shù)前壓力性尿失禁的診斷，通過尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估或臨床評(píng)估使其漏診率下降，同時(shí)行TVT-O術(shù)，能夠預(yù)防LSC術(shù)后新發(fā)尿失禁。本研究術(shù)前評(píng)估尿失禁6例均行TVT-O術(shù)，1例混合性尿失禁術(shù)后無加重，新發(fā)尿失禁3例。有學(xué)者認(rèn)為所有脫垂手術(shù)患者均應(yīng)術(shù)中同時(shí)行預(yù)防性尿失禁治療[15]以改善術(shù)后新發(fā)尿失禁癥狀，其正確性有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，LSC術(shù)后患者主、客觀治愈率高，與既往文獻(xiàn)報(bào)道的骶骨固定術(shù)相比[3]，自主研發(fā)子宮錐的使用能有效縮短手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、解剖學(xué)復(fù)位更好。因此，自主研發(fā)子宮錐輔助下腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)是非常有效及安全的治療重度盆腔器官脫垂的手術(shù)方法，通過子宮錐輔助完成全腹腔鏡下操作更有利于預(yù)防復(fù)發(fā)、感染及縮短手術(shù)時(shí)間。隨著手術(shù)量及術(shù)后隨訪時(shí)間的增加有望進(jìn)一步驗(yàn)證腹腔鏡下骶骨固定術(shù)長(zhǎng)期療效。