王雅平， 洪 軍， 王 健， 貝一冰， 華魯純， 蒿漢坤

(復旦大學附屬華山醫(yī)院普外科，上海 200040)

根據(jù)WHO 2010版規(guī)范，免疫組織化學證實腫瘤組織中神經(jīng)內分泌細胞及腺癌細胞比例均超過30%,定義為混合性腺神經(jīng)內分泌癌(mixed adeno-neuroendocrine carcinoma, MANEC；WHO 2017版更名為mixed neuroendocrine-nonneuroendocrine neoplasms, MiNENs)[1-3]。MiNENs發(fā)病率極低，預后差，治療存在爭議[4-5]。而神經(jīng)內分泌細胞在癌組織中少于30%則為胃癌伴神經(jīng)內分泌分化(neuroe-ndocrine cell differentiation, NED)，其治療及預后均參考胃腺癌[1]。隨著診斷體系的建立及規(guī)范化，目前病理報告具有NED特征的胃癌占比逐漸增高。一些回顧性研究認為，胃癌伴NED可能在胃癌進展中起促進作用，其預后差于單純胃腺癌，故臨床上應采取更積極有效的治療措施[6-8]。綜上，籠統(tǒng)地將胃癌伴NED歸入胃癌處理不甚合理。本研究旨在回顧性分析胃癌伴NED患者的臨床、病理及術后隨訪資料，探討遠處轉移相關危險因素，以期為臨床診治、預后評估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月—2018年8月于復旦大學附屬華山醫(yī)院收治的胃癌伴NED患者的臨床、病理及術后隨訪資料。納入標準： (1) 術后病理診斷為原發(fā)性胃癌，伴神經(jīng)內分泌分化；(2) 所有病例均行手術根治R0切除；(3) 臨床病理及隨訪資料完整。排除標準： (1) 根治術時發(fā)現(xiàn)合并其他原發(fā)腫瘤；(2) 術前已行放、化療或轉化治療；(3) 失訪或隨訪中出現(xiàn)非腫瘤相關死亡。共71例患者納入研究。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床資料 手術前、后記錄完整臨床及病理資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)(body mass index, BMI)、臨床癥狀、合并癥(高血壓、糖尿病等)、家族史、腫瘤大小、腫瘤位置、病理類型、TNM分期、組織脈管癌栓、淋巴結轉移、外周血中性粒細胞計數(shù)和白蛋白水平、手術方式、術中出血及術后并發(fā)癥。

1.2.2 病理診斷 標本常規(guī)H-E染色，光學顯微鏡下細胞形態(tài)學診斷，免疫組化法檢測神經(jīng)內分泌特異抗體標記包括嗜鉻粒數(shù)(CgA)、突觸素(Syn)。其中，CgA或Syn中1個指標陽性即為免疫組化神經(jīng)內分泌標記物陽性。神經(jīng)內分泌細胞在癌細胞中少于30%診斷為胃癌伴NED。同時檢測Ki-67，用于計數(shù)核增殖指數(shù)。

1.3 隨訪

腫瘤分期為Ⅱ期及以上(參考第8版AJCC胃癌分期[9])患者術后常規(guī)行鉑類+5-FU方案為主的輔助化療。隨訪形式以門診為主，電話隨訪補充。首次隨訪為手術后1個月，之后每隔3個月隨訪1次至術后2年；術后2～5年期間每隔6個月隨訪1次，術后5年起每年隨訪1次。終點事件為患者出現(xiàn)腫瘤轉移?；颊呔芙^隨訪或死于非腫瘤相關性疾病定義為失訪。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 臨床特點與腫瘤遠處轉移

本回顧性分析最終納入胃癌伴NED患者71例，其中男性58例，女性13例，年齡26～83歲(中位年齡63歲)，隨訪時間3個月～11年(中位隨訪時間為3年11個月)。隨訪期間出現(xiàn)遠處轉移23例，無轉移48例，其中，最常見轉移部位為肝臟(10/23，43.5%)，其次為盆腹腔(7/23，30.4%)；發(fā)生遠處轉移中位時間為8個月。2例肝轉移患者2期手術切除轉移灶，病理均提示為轉移性腺癌。71例病例臨床特點與遠處轉移相關單因素分析見表1。97.2%胃癌伴NED患者有臨床表現(xiàn)，其中腹痛最常見(49.3%)，其次是腹脹(43.7%)、消化道出血(23.9%)，但均無類癌綜合征表現(xiàn)。伴隨疾病中，高血壓為最常見合并癥，且腫瘤轉移組比例更高(43.5%，P<0.05)。僅腫瘤轉移組有1例腫瘤家族史，因受病例數(shù)限制且偏倚較大，家族史不納入后續(xù)轉移相關因素分析模型。

2.2 手術情況與腫瘤遠處轉移

本研究分析了微創(chuàng)/開放手術、手術切除范圍、手術時間、術中出血與腫瘤轉移的相關性。結果顯示，腹腔鏡手術較開放手術、術中出血多較術中出血少組出現(xiàn)腫瘤轉移比例較高，但差異均無統(tǒng)計學意義(P=0.072、0.078)，見表2。

表1 胃癌伴NED患者臨床特點與腫瘤遠處轉移相關因素分析

表2 胃癌伴NED患者手術情況與腫瘤遠處轉移相關因素分析

不符合正態(tài)分布的變量以Median[IQR]表示，分類變量以n(%)表示

2.3 病理特點與腫瘤遠處轉移

單因素分析顯示，腫瘤浸潤深度與腫瘤轉移相關義(P<0.05)。腫瘤轉移組雖腫瘤較大、區(qū)域淋巴結陽性、脈管受累、神經(jīng)侵犯概率更高，但差異均無統(tǒng)計學意義。神經(jīng)內分泌特異性抗體標記Syn、CgA及腫瘤細胞核增殖指數(shù)Ki-67表達在兩組中差異也無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 胃癌伴NED患者病理與腫瘤遠處轉移相關因素分析

2.4 外周血特點與腫瘤遠處轉移

有關炎癥、營養(yǎng)等外周血指標與腫瘤轉移預后的單因素分析如表4所示。其中僅前白蛋白水平與腫瘤轉移相關，遠處轉移患者術前前白蛋白較低(P<0.05%)。

2.5 腫瘤遠處轉移多因素分析

將以上單因素分析中P<0.1的變量包括高血壓及糖尿病病史、開腹/微創(chuàng)手術、術中出血、腫瘤大小、浸潤深度、脈管受累、前白蛋白水平納入影響胃癌伴NED轉移的多因素分析，結果顯示浸潤深度是影響胃癌伴NED患者轉移的獨立因素(HR: 9.471;95%CI: 1.274～70.395;P=0.028)。其中，淋巴結以是/否發(fā)生轉移作為分類變量處理，單因素分析與腫瘤轉移無相關性(P=0.86)。

進一步將淋巴結轉移數(shù)目作為連續(xù)變量行單因素分析的結果顯示，淋巴結轉移數(shù)與腫瘤轉移顯著相關(HR: 1.1;95%CI: 1.02～1.17;P=0.008)；并且將這一變量加入多因素Cox分析后，顯示淋巴結轉移數(shù)與術中出血量是影響伴NED胃癌轉移的獨立因素，見表5，淋巴結轉移數(shù)目(≥4枚)及術中出血量(≥300mL)較多的患者更易出現(xiàn)遠處轉移。見圖1～2。

表4 胃癌伴NED患者外周血特點與腫瘤遠處轉移相關因素分析

表5 胃癌伴NED多因素Cox回歸分析(n=71，含淋巴結轉移數(shù))

圖1 淋巴結轉移數(shù)與腫瘤出現(xiàn)轉移的關系Fig.1 Relation of lymphatic metastasis number with tumor metastasis

圖2 術中出血量與腫瘤出現(xiàn)轉移的關系Fig.2 Correlation of intraoperative blood loss volume with tumor metastasis

3 討 論

臨床上腺癌伴神經(jīng)內分泌分化的診斷主要依靠免疫組化染色。目前，WHO[1]、中國GEP-NEN病理診斷專家共識[10]及中國胃腸胰神經(jīng)內分泌腫瘤專家共識[11]均指出，CgA及Syn作為特異性神經(jīng)內分泌標志物，是診斷神經(jīng)內分泌細胞除H-E染色形態(tài)學觀察以外的必查項目。CgA是核蛋白，特異性高；Syn為跨膜蛋白，敏感度高。本研究中，CgA和Syn在伴NED胃癌患者中的陽性率分別為76.1%和85.9%。Syn陽性表達率高于CgA，靈敏度更好，這與宋魏等[12]及陳美麗等[7]的研究結果一致，反映了這兩個指標的聯(lián)合檢測對于提高疾病診斷敏感性及特異性的重要性。

臨床表現(xiàn)方面，胃癌伴NED男女發(fā)病率約為4.5∶1。主要臨床癥狀依次為： 腹痛、腹脹、消化道出血、體質量減輕和反酸。所有病例均無明顯面部潮紅等類癌癥狀，符合胃癌及G-NET的臨床表現(xiàn)特點[11]。在71例NED胃癌患者中，僅1例沒有任何臨床癥狀，為體檢所發(fā)現(xiàn)。針對胃癌、胃癌伴NED、G-NET這些胃惡性腫瘤而言，有癥狀再診治往往都已處于疾病進展期，如何通過早期篩查方法，在無癥狀表現(xiàn)的潛在患者中提高早癌的診斷率，從而改善患者整體預后水平，仍任重道遠。

腫瘤家族史是胃癌疾病發(fā)生的高危因素[13]，但與預后的關系尚有爭議。如Liu等[14]、Han等[15]的報道均指出，陽性癌癥家族史的進展期胃癌患者復發(fā)或死亡風險均較無家族史患者低。也有部分研究認為胃癌患者是否有腫瘤家族史，其臨床病理特征和生存率并沒有顯著差異[16]。在本項回顧性分析中，僅轉移組有1例患者有一級腫瘤家族史，各分組人數(shù)極不平衡，另一方面考慮到回顧性研究病史采集的數(shù)據(jù)質量受限，所以此項數(shù)據(jù)雖然具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，但欠缺臨床參考意義。

除外腫瘤家族史，單因素分析顯示胃癌伴NED患者合并高血壓病、原發(fā)腫瘤浸潤深度深、前白蛋白指數(shù)低等指標與腫瘤轉移相關(P<0.05)。高血壓為常見的代謝紊亂性疾病。胃癌患者中，代謝紊亂尤多見于腫瘤進展期，是患者疾病分期較晚、預后較差的相關性因素[17]。而白蛋白水平反映了腫瘤患者的營養(yǎng)情況，尤其是前白蛋白水平可以體現(xiàn)患者近期營養(yǎng)狀況。前白蛋白濃度(<180mg/L)被鑒定為與胃癌進展及較差的整體存活率(overall survival, OS)、無病生存(disease-free survival, DFS)有獨立相關性[18]。結合原發(fā)腫瘤浸潤深度，這些伴NED胃癌轉移的危險因素均也是提示胃腺癌進展、預后較差的危險因素，體現(xiàn)這兩種疾病具有一致性。

多因素分析結果顯示腫瘤浸潤深度是胃癌伴NED患者出現(xiàn)遠處轉移的獨立危險因素，而淋巴結是否轉移無相關性。這與胃腺癌預后最常規(guī)使用的TNM分期評判標準不甚相符。是否將區(qū)域淋巴結以有/無轉移作為分類變量處理不合理呢？本研究將區(qū)域淋巴結轉移個數(shù)作為連續(xù)變量再次與腫瘤轉移作單因素分析，結果顯示區(qū)域淋巴結轉移數(shù)越多，遠處轉移風險更大(P<0.01)。進一步的多因素分析結果表明，區(qū)域淋巴結轉移數(shù)多(≥4枚，P<0.01)及術中出血多(≥300mL，P<0.05)取代了腫瘤浸潤深度，是促進胃癌伴NED患者出現(xiàn)轉移的獨立因素。

根據(jù)以上多因素分析結果，對于術前超聲胃鏡、影像學檢查等手段評判淋巴結沒有轉移的患者，腫瘤浸潤深度是決定轉移的關鍵因素。那么，對于cT1/2N0M0的患者做ESD/手術根治、cT3/4N0M0的患者做手術根治/新輔助治療的決策是合理的。但對于術前判斷有淋巴結轉移的患者，因為轉移淋巴結個數(shù)及術中出血量成為影響轉移的主要因素，是否有擴大這一部分患者新輔助治療的必要？以通過新輔助治療來減少淋巴結轉移的個數(shù)，及通過腫瘤的降期以達到減少術中出血量的控制？而結合研究背景中所介紹的多項生存分析研究，胃癌伴NED患者預后較單純胃腺癌更差，那么，對于術后病理提示區(qū)域淋巴結轉移數(shù)≥4枚的患者，術后輔助治療是否需要更積極？這些問題，都需要更高級別的前瞻性研究數(shù)據(jù)來論證。

綜上，本項研究表明胃癌伴NED患者出現(xiàn)轉移的主要危險因素包括： 腫瘤浸潤深度(≥T3)、淋巴結轉移個數(shù)(≥4枚)以及術中出血量(≥300mL)等。但因為研究樣本量的限制及隨訪時限等的問題，無法再進一步細化完成各個TN分期的胃癌伴NED患者發(fā)生轉移的預測模型。目前胃癌伴NED的相關研究尚較少，因為發(fā)病率的關系，國外近期關于此類疾病更以個案報道為主[19-20]，但文末都有關于開展更多研究的需求，以及建議標準化治療的呼吁。希望通過推進多中心的相關研究等方式，在更高的證據(jù)水平來認識、推進胃癌伴NED患者的診治，以期實現(xiàn)這部分患者的個體化治療。