盛青菁， 王蓓穎， 車 映， 王海云

(同濟大學附屬第一婦嬰保健院計劃生育科，上海 201204)

中期妊娠引產(chǎn)(中孕引產(chǎn))是指在妊娠14～26周以內(nèi)，因母體疾病、防止先天性畸形兒及遺傳病兒的出生、非意愿妊娠等，不宜繼續(xù)妊娠，需采用人工方法終止妊娠。隨著產(chǎn)前診斷技術(shù)不斷提高和社會因素影響，中期妊娠的引產(chǎn)率呈上升趨勢。依沙吖啶通過羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)手術(shù)因其藥物價格低、安全性高、成功率高，一直被沿用至今，是國內(nèi)目前臨床應用最廣泛的一種中孕引產(chǎn)方法[1]。

依沙吖啶引產(chǎn)盡管手術(shù)方式簡便，但是較易發(fā)生并發(fā)癥，出血是中孕引產(chǎn)常見的并發(fā)癥。目前已公認產(chǎn)后出血的四大原因是宮縮乏力、胎盤粘連植入、產(chǎn)道損傷和凝血功能異常等[2]。本文將年齡、孕周、雙頂徑、引產(chǎn)原因、既往孕次、前次分娩方式、胎盤位置、胎盤娩出情況、胎兒情況等作為高危因素，分析其對中期妊娠引產(chǎn)出血的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年2月—2018年2月同濟大學附屬第一婦嬰保健院計劃生育科327例中孕依沙吖啶引產(chǎn)患者的臨床資料，其中因社會因素引產(chǎn)158例，醫(yī)源性引產(chǎn)169例(母體因素17例，胎兒因素152例)，孕周在16～26周。資料采集內(nèi)容包括： 年齡、孕周、雙頂徑、前次分娩方式(順產(chǎn)、未育、剖宮產(chǎn))、既往孕次(<3次、≥3次)、胎盤位置(下緣距宮頸內(nèi)口≤3cm、>3cm)、胎盤娩出情況(自娩、胎盤粘連)、胎兒因素(正常胎兒、胎兒畸形、雙胎及死胎)、引產(chǎn)原因(醫(yī)源性、社會因素)等。所有對象均無依沙吖啶引產(chǎn)禁忌證，均經(jīng)本人和家屬簽署中期引產(chǎn)手術(shù)知情同意書，符合倫理學要求。

1.2 方法

依沙吖啶引產(chǎn)手術(shù)方法按照《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范： 計劃生育分冊》[3]的標準操作，羊膜腔內(nèi)注入依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè))100mg，并同時口服軟化宮頸藥物米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè))100mg，每天1次，連續(xù)2d。

1.3 觀察指標

1.3.1 產(chǎn)后2h內(nèi)出血量 經(jīng)陰道分娩者采用稱重法評估產(chǎn)后出血量，產(chǎn)后用產(chǎn)褥墊收集血液，產(chǎn)褥墊所增加的重量按密度1.05g相當于1mL血液的標準，推算出總血液量。即出血量=(引產(chǎn)后產(chǎn)褥墊重量-引產(chǎn)前產(chǎn)褥墊重量)×1.05。剖宮取胎術(shù)的患者通過測量吸引瓶中血液計算出血量[4]。根據(jù)產(chǎn)后2h出血量<100mL、≥100mL分為2組。

1.3.2 引產(chǎn)失敗標準 依沙吖啶注射72h后沒有胎兒娩出判斷依沙吖啶引產(chǎn)失敗[5]，改用其他引產(chǎn)方式。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。單因素分析采用Pearsonχ2檢驗，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量再行二分類多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

研究對象327例，平均年齡(29.39±6.094)歲，平均引產(chǎn)孕周為(20.91±2.634)周，平均雙頂徑(47.41±9.546) mm，72h內(nèi)成功分娩323例(98.77%)。

2.2 單因素分析各項因素對出血量的影響

單因素χ2檢驗根據(jù)P<0.5進行篩選后，胎盤位置被剔除(P>0.5)，其余因素按P值由小到大順序排列依次為： 既往孕次、胎盤娩出情況、前次分娩方式、胎兒因素、年齡、引產(chǎn)原因、雙頂徑、孕周(P均<0.5)，因而均被納入Logistic回歸模型，見表1。

表1 依沙吖啶引產(chǎn)各因素對出血量影響的單因素分析

(續(xù)表1)

年齡、孕周、雙頂徑按中位數(shù)取整作為分界

2.3 多因素回歸分析各項因素對出血量的影響

按照單因素分析篩選結(jié)果，既往孕次、胎盤娩出情況、前次分娩方式、胎兒因素、年齡、引產(chǎn)原因、雙頂徑、孕周被納入Logistic回歸模型中，采用二分類進一步進行分析，采用逐步后退法，向后LR。在步驟1中輸入卡方檢驗篩選后的全部變量： 既往孕次、胎盤娩出情況、前次分娩方式、胎兒因素、年齡、引產(chǎn)原因、雙頂徑、孕周，再按照P<0.1的剔除標準逐個調(diào)整混雜因素(從步驟1到步驟6)，最終得出表2。

根據(jù)表2結(jié)果，既往孕次、胎盤粘連、胎兒因素(雙胎及死胎)這3項對產(chǎn)后出血影響較大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其中，胎盤粘連居首位(OR=4.069)，其次為胎兒(雙胎及死胎)因素(OR=4.037)、既往孕次(OR=2.901)。

其他因素雖通過Pearson χ2檢驗，但在Logistic回歸分析中因P>0.05而被作為混雜因素剔除。

表2 依沙吖啶引產(chǎn)出血的多因素逐步向后法Logistic回歸分析

(續(xù)表2)

2.4 依沙吖啶引產(chǎn)失敗情況

本研究中有4例引產(chǎn)失敗患者，詳述如下。

病例1，患者27歲，G3P1，孕19+6周，瘢痕子宮，子宮不全縱膈可能，2011年因臀位行剖宮產(chǎn)術(shù)。此次依沙吖啶引產(chǎn)失敗后改用米索前列醇0.4mg陰道用藥后引產(chǎn)成功，出血80mL。

病例2，患者32歲，G3P0，孕17+2周，邊緣性前置胎盤，早孕人流史2次。此次依沙吖啶引產(chǎn)失敗后改用米索前列醇0.6mg陰道用藥，宮縮不規(guī)則，間隔 6h 重復用藥后仍失敗，予行鉗刮術(shù)，出血50mL。

病例3，患者27歲，G2P1，孕19+3周，瘢痕子宮，2015年因雙胎行剖宮產(chǎn)術(shù)。此次依沙吖啶注射36h后出現(xiàn)正規(guī)宮縮，6h后破水，此后宮縮不規(guī)則，加用米索前列醇后仍未有正規(guī)宮縮，后主訴下腹痛，查體下腹部壓痛明顯，超聲提示子宮前壁下段切口分離，考慮不全子宮破裂可能，急診行剖宮取胎術(shù)。術(shù)中見子宮下段切口處血腫約5cm，子宮漿膜面完整，證實為不全子宮破裂，術(shù)中出血50mL。根據(jù)術(shù)中情況，考慮子宮不全破裂與患者宮頸不成熟、子宮切口處相對薄弱有關(guān)。

病例4，患者25歲，G3P1，孕16+5周，瘢痕子宮，邊緣性前置胎盤。因引產(chǎn)過程中陰道出血多行急診鉗刮術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分胎盤粘連植入于左前壁，難以清除，且出血洶涌，即刻宮腔紗條填塞后行介入治療，共計出血1893mL。該病例術(shù)前B超及MRI均未提示胎盤種植部位異常，故系漏診。

3 討 論

3.1 依沙吖啶用于中孕引產(chǎn)的機制

依沙吖啶是一種強力殺菌劑，羊膜腔內(nèi)注射后作用于子宮蛻膜以及胎盤組織，使之發(fā)生不同程度的組織變性、壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，同時依沙吖啶可直接引起胎兒中毒死亡，促使胎兒和胎盤排出，達到引產(chǎn)的目的。其優(yōu)點是操作簡便，價格便宜，引產(chǎn)時間短，引產(chǎn)成功率可高達95%以上，是目前臨床上應用最廣泛的中期妊娠引產(chǎn)方法[6]。

3.2 影響依沙吖啶引產(chǎn)后出血量的高危因素分析

出血是中期妊娠引產(chǎn)常見的并發(fā)癥之一，導致中期妊娠引產(chǎn)出血的原因很多。結(jié)果顯示，胎盤粘連、雙胎及死胎、既往孕次≥3這3項對產(chǎn)后出血影響較大。

在產(chǎn)后出血的眾多高危因素中，胎盤粘連占據(jù)首位。分析結(jié)果顯示，胎盤粘連出血概率的構(gòu)成比明顯高于正常，出血風險為正常的4倍。臨床上胎盤粘連常見于多次人工流產(chǎn)者、胎盤種植位置異常等[7]，導致出血的原因是粘連部分胎盤不能及時從子宮壁的蛻膜層剝離，而已剝離的部分使子宮的血竇開放，未剝離部分的胎盤影響子宮的正?？s復而造成出血，嚴重時甚至還會導致生命危險。有文獻報道胎盤低置也是導致產(chǎn)后出血的因素[8]，但本研究顯示，胎盤低置并未對出血量產(chǎn)生較大影響。妊娠中期，胎盤占據(jù)宮腔面積較大，孕16周時，胎盤約占宮腔面積的1/2，胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口機會較多，易出現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)[1]。實際在中孕引產(chǎn)過程中，單純因胎盤低置導致出血并不占多數(shù)，通常合并胎盤粘連時才易發(fā)生出血。

根據(jù)分析結(jié)果，雙胎及死胎的出血概率明顯高于一般的胎兒異常，其風險僅次于胎盤粘連。妊娠期血液高凝，是典型的易引起彌散性血管內(nèi)凝血的基礎(chǔ)狀態(tài)[9]，死胎患者D-二聚體水平高于正常孕婦，纖溶酶活性增強，胎盤組織退行性變后釋放凝血活酶進入母血循環(huán)，激活血管內(nèi)的凝血因子，容易引起DIC[10]。臨床上從胎兒宮內(nèi)死亡到就診發(fā)現(xiàn)死胎常有一段時間間隔，死胎時間越長，DIC發(fā)生機會增多，可引起分娩時的嚴重出血。而雙胎妊娠由于胎體大、羊水多，子宮肌纖維過度伸展導致子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長，且雙胎胎盤附著面大，常易發(fā)生產(chǎn)后出血。

根據(jù)結(jié)果顯示，既往孕次≥3次患者的出血概率明顯高于<3次者，出血風險增加近2倍。因社會因素、環(huán)境因素、遺傳因素等影響，重復人工流產(chǎn)、胚胎停育等日漸增多，多次宮腔操作會不同程度損傷子宮內(nèi)膜或子宮肌層，易誘發(fā)子宮內(nèi)膜炎，引起胎盤粘連、植入和前置的相對危險度增加。隨著孕產(chǎn)次增加，子宮肌纖維彈力降低，結(jié)締組織增多。瘢痕子宮肌纖維收縮彈力減退，子宮肌層供血差，胎盤面積擴大，亦可導致兇猛的產(chǎn)后出血[11-12]。

年齡、雙頂徑、前次分娩方式、孕周、引產(chǎn)原因等被作為混雜因素剔除，表明這些因素可能對產(chǎn)后出血量的影響不大。分析如下： (1) 引產(chǎn)患者均為育齡期女性，年齡跨度不大，可能隨著年齡增長，子宮肌纖維彈性變差影響子宮收縮而導致出血量增加，但差異并無統(tǒng)計學意義。(2) 隨著孕周增加，雙頂徑增大，胎兒骨骼形成、骨質(zhì)變硬，子宮壁柔軟充血，終止妊娠的難度和危險性增加。然而孕周越大越接近正常分娩，有研究顯示孕周越大引產(chǎn)所需依沙吖啶的量減少，引產(chǎn)所需時間縮短，發(fā)生大出血者并不多見[5]。(3) 本研究中因社會因素引產(chǎn)158例，醫(yī)源性引產(chǎn)169例，雖然后者出血概率的構(gòu)成比有所增加，但差異并無統(tǒng)計學意義。(4) 有剖宮產(chǎn)史的患者出血概率增加。Marshall等[13]研究顯示，1次剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為1.0%，≥3次剖宮產(chǎn)史患者前置胎盤發(fā)生率為2.8%，發(fā)生胎盤粘連、植入的風險是無剖宮產(chǎn)史患者的15倍。如在孕中期終止妊娠，就會面臨大量出血甚至是失血性休克的風險，從側(cè)面證實胎盤粘連對出血量的影響。雖然以上各因素對出血量的影響無統(tǒng)計學意義，但出血概率的構(gòu)成比均呈現(xiàn)上升趨勢。如果擴大樣本含量，可能結(jié)果會有意義。

3.3 瘢痕子宮合并前置胎盤粘連植入的處理方法思考

本研究中有1例瘢痕子宮合并前置胎盤粘連植入，出血量較多。近年來隨著二胎政策開放，剖宮產(chǎn)率不斷上升[14]，瘢痕子宮合并前置胎盤發(fā)病率明顯上升，不但使中期妊娠引產(chǎn)出血的發(fā)生率增高，而且出血兇猛，如不及時處理甚至可威脅到婦女的生命[15]。

對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女，超聲檢查必須注意胎盤種植位置與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，必要時行磁共振確診。瘢痕妊娠引產(chǎn)需在有搶救條件的單位進行，當有一定出血傾向或引產(chǎn)失敗時，能及時在超聲監(jiān)測下改行鉗刮術(shù)或小型剖宮產(chǎn)終止妊娠[16]。對于產(chǎn)時出血較多、加強宮縮后仍有出血傾向者，應及時行宮腔紗條填塞或子宮動脈栓塞術(shù)，效果良好[17-18]?？傊?，無論采取何種方法引產(chǎn),均須警惕胎盤植入及產(chǎn)后出血的發(fā)生，術(shù)前需由有經(jīng)驗的影像科醫(yī)生及臨床醫(yī)生共同診斷。預防性行子宮動脈栓塞術(shù)可能會降低出血風險。

中期妊娠引產(chǎn)后出血受多因素影響，胎盤粘連是最主要高危因素，居于首位，其次為雙胎及死胎，最后為既往孕次。中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前充分了解病史、評估高危因素，做好術(shù)前預防出血的準備，選擇合適的引產(chǎn)方法，對減少中期妊娠引產(chǎn)出血具有重要意義。