張若曦， 施丹丹

(上海交通大學(xué)附屬同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200336)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)為孕婦妊娠期間首次發(fā)現(xiàn)糖耐量異常，會(huì)給母嬰帶來(lái)一系列的不良結(jié)局[1]。資料表明，GDM的遠(yuǎn)期并發(fā)2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)較高，且在產(chǎn)后任何階段發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常孕婦[2]。而診斷GDM的兩個(gè)關(guān)鍵臨床指標(biāo)為空腹和餐后不同時(shí)間點(diǎn)血糖水平，由于以上胰島素抵抗的作用機(jī)制差異，可根據(jù)不同階段血糖水平來(lái)評(píng)估孕婦胰島素狀態(tài)，以便進(jìn)行合理調(diào)控[3-4]。本研究篩選上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院院2016年1月—2017年12月的668例GDM孕婦為研究對(duì)象，通過(guò)分析75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)[5]不同時(shí)間檢測(cè)點(diǎn)血糖異常的GDM孕婦的臨床癥狀與妊娠結(jié)局，為早期科學(xué)的分層治療與預(yù)防GDM孕婦提供臨床資料，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2016年6月—2017年12月在我院產(chǎn)科建立產(chǎn)前檢查檔案的668例GDM孕婦為研究對(duì)象，符合《GDM的診斷與治療》[6]： 孕婦于24～28周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、OGTT 1h(服糖水后1h)、OGTT 2h(服糖水后2h)符合以下任意一項(xiàng)即可診斷為GDM： FBG≥5.1mmol/L，OGTT 1h≥10.0mmol/L，(OGTT 2h)≥8.5mmol/L。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 年齡22～38歲；(2) 均為本地常住人口，且在本院進(jìn)行產(chǎn)檢、分娩；(3) 新生兒均為單胎；(4) 分娩孕周滿足37周～42周；(5) 本人及其家屬簽署知情同意書(shū)并通過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)以及失訪者；(2) 合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(3) 患精神及心理疾病者。檢測(cè)前3d確保測(cè)試者進(jìn)食碳水化合物≥150g，75g OGTT試驗(yàn)測(cè)試當(dāng)天空腹至少12h。根據(jù)血糖水平進(jìn)行分組： FBG異常為GDM Ⅰ組(n=328)；FBG正常，OGTT 1h或OGTT 2h 其中一項(xiàng)血糖異常為GDM Ⅱ組(n=224)；空腹、OGTT 1h、OGTT 2h 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)血糖均異常為GDM Ⅲ組(n=116)。3組孕婦年齡、分娩孕周、妊娠次數(shù)、體質(zhì)量增加、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 3組孕婦的一般資料情況比較

組別n年齡/歲BMI/(kg·m-2)分娩孕周/周妊娠次數(shù)/次體質(zhì)量增加(kg)GDM Ⅰ組32828.83±5.8222.25±2.4339.59±2.251.58±0.8317.12±6.32GDM Ⅱ組22429.17±4.6722.44±3.1239.37±2.451.64±0.7116.39±6.06GDM Ⅲ組11629.43±5.1222.62±3.4139.62±2.381.53±0.9116.73±6.18F0.630.800.710.770.93P0.5340.4510.4910.4610.395

1.2 檢測(cè)指標(biāo)

3組孕婦均禁食12h以上，3～5min喝完75g糖水，采集孕婦進(jìn)行OGTT前、OGTT 1h、OGTT 2h的肘靜脈血2mL，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司(中國(guó))UniCel DxC 600 Synchron型全自動(dòng)生化分析儀，采用血清葡萄糖氧化酶法測(cè)定血漿葡萄糖值，同時(shí)采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司(中國(guó))UniCel DxI 800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定空腹胰島素(fasting insulin, FINS)，并計(jì)算HOMA穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance index, HOMA-IRI)=FBG×FINS/22.5。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組孕婦血糖水平和胰島素水平分布情況比較

GDM Ⅲ組孕婦的FBG、OGTT 1h與OGTT 2h血糖水平，以及FINS水平與HOMA-IRI均明顯高于GDM Ⅰ組與GDM Ⅱ組(均P<0.05)；而GDM Ⅱ組的以上指標(biāo)水平均明顯高于GDM Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 3組孕婦妊娠結(jié)局比較

GDM Ⅲ組孕婦的妊娠結(jié)局子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血以及分娩方式(剖宮產(chǎn))的發(fā)生率明顯高于GDM Ⅰ組與GDM Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。GDM Ⅱ組子癇前期、胎膜早破、羊水污染、產(chǎn)后出血發(fā)生率均高于GDM Ⅰ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 3組孕婦血糖水平和胰島素水平比較

組別nFBG/(mmol·L-1)OGTT 1h/(mmol·L-1)OGTT 2h/(mmol·L-1)FINS/(U·L-1)HOMA-IRIGDM Ⅰ組3284.68±0.629.34±1.438.11±1.1413.13±3.152.88±0.84GDM Ⅱ組2245.24±0.78*11.12±1.35*8.93±1.62*18.64±4.95*4.23±1.11*GDM Ⅲ組1166.51±1.23*#12.87±1.45*#12.12±4.53*#21.27±4.82*#6.12±2.05*#F219.94297.27136.71215.69315.20P0.0000.0000.0000.0000.000

與GDM Ⅰ組比較，*P<0.05；與GDM Ⅱ組比較，#P<0.05

表3 3組孕婦妊娠結(jié)局比較

與GDM Ⅰ組比較，*P<0.05；與GDM Ⅱ組比較，#P<0.05

2.3 3組新生兒不良結(jié)局比較

GDM Ⅲ組孕婦的新生兒不良結(jié)局： 巨大兒、新生兒低血糖、黃疸、窒息以及肺炎的發(fā)生率明顯高于GDM Ⅰ組與GDM Ⅱ組(均P<0.05)；而GDM Ⅱ組與GDM Ⅰ組的以上新生兒不良結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組新生兒不良結(jié)局比較

與GDM Ⅰ組比較，*P<0.05；與GDM Ⅱ組比較，#P<0.05

3 討 論

隨著生活水平的提高以及生活方式的改變，GDM的發(fā)病率逐年上升，成為全世界亟待解決的共同健康問(wèn)題[7]。根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)最新指南，孕婦中GDM的發(fā)病率現(xiàn)高達(dá)15%，屬于高危妊娠[8]。GDM因其糖脂代謝特征，到妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素類物質(zhì)水平逐漸上升，引起機(jī)體對(duì)胰島素的敏感度降低，為保障糖脂代謝正常運(yùn)行則孕婦機(jī)體會(huì)增加分泌胰島素，進(jìn)而持續(xù)引起母嬰不良結(jié)局[9-10]。

近年來(lái)，大量資料表明孕婦血糖水平高低很大程度上影響GDM孕婦的母嬰結(jié)局，這提示血糖控制與GDM病情程度息息相關(guān)，故對(duì)GDM孕婦必須進(jìn)行科學(xué)的管理與治療[11-12]。王麗萍等[13]研究顯示，OGTT不同時(shí)間點(diǎn)的血糖水平診斷GDM時(shí)存在差異，相較于空腹血糖異常組和OGTT 2h血糖異常組，OGTT 1h血糖升高組的GDM檢出率明顯較低，且該組新生兒窘迫的發(fā)病率高于其他兩組。吳珮毓等[14]研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦其孕前BMI較健康孕婦高，妊娠結(jié)局較健康孕婦差。孕前BMI越高，OGTT血糖異常時(shí)間點(diǎn)數(shù)目越多，GDM孕婦妊娠結(jié)局越差。臨床上應(yīng)對(duì)該類患者提高警惕，需注意和預(yù)防妊娠不良結(jié)局的發(fā)生，以改善母嬰結(jié)局。本研究顯示，OGTT試驗(yàn)異常時(shí)間點(diǎn)多的GDM孕婦的BMI值明顯高于其他血糖異常時(shí)點(diǎn)少的孕婦，與以上研究結(jié)果類似。這可能由于孕前已超重或肥胖孕婦對(duì)胰島素敏感度降低，以及胰島素抵抗增強(qiáng)，引起糖耐量受損顯著，很難控制血糖，導(dǎo)致病情加重，因此OGTT試驗(yàn)異常項(xiàng)較多，提示孕婦孕前BMI偏高，使用胰島素治療的風(fēng)險(xiǎn)較高，故肥胖孕婦備孕期間應(yīng)注意科學(xué)的控制體質(zhì)量，有利于改善GDM病情[15]。

OGTT是診斷糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn)，除了預(yù)測(cè)孕婦是否需要胰島素治療外，OGTT異常時(shí)間點(diǎn)的數(shù)目也會(huì)影響母嬰結(jié)局，其中FBG≥5.1mmol/L發(fā)生巨大兒的幾率較高，GDM孕婦的OGTT 1h時(shí)間點(diǎn)血糖異常，其不良妊娠結(jié)局與發(fā)生2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)更高[15-16]。劉石萍等[17]研究發(fā)現(xiàn)，孕前BMI<25及OGTT時(shí)間-血糖曲線的曲線下面積<13mmol/(L·h)是單純空腹血糖升高的GDM患者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素，此類孕婦是相對(duì)低危人群，可以減少臨床上不必要的過(guò)度干預(yù)。懷瑩瑩等[18]研究表明，F(xiàn)BG異常、空腹及餐后1h或2h血糖異常發(fā)生巨大兒的幾率明顯高于OGTT 1h時(shí)間點(diǎn)或OGTT 2h時(shí)間點(diǎn)異常。同時(shí)張曉等[19]研究發(fā)現(xiàn)，75g OGTT的3項(xiàng)時(shí)間點(diǎn)血糖異常的GDM孕婦的孕前BMI、FINS、HOMA-IRI水平均明顯提高，同時(shí)發(fā)生巨大兒幾率明顯較高，故臨床需要對(duì)此類高危GDM孕婦應(yīng)高度重視并積極干預(yù)。本研究顯示，GDM孕婦的OGTT試驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)異常越多，血糖與胰島素水平越高，母嬰的不良結(jié)局發(fā)生率越高，尤其空腹及餐后1h 與2h血糖異常孕婦的巨大兒發(fā)生率明顯較高，提示GDM的病情程度與血糖控制息息相關(guān)。而新生兒低血糖、黃疸、窒息以及肺炎的發(fā)生率也較高，其中可能歸因于不同時(shí)點(diǎn)血糖異常具有潛在的不同代謝特異性，高血糖水平不僅降低胎盤對(duì)胎兒的供氧，還可拮抗糖皮質(zhì)激素，延遲肺表面活性物質(zhì)的分泌和釋放而延緩肺成熟，提示激發(fā)炎癥作用，導(dǎo)致新生兒易發(fā)生窒息、肺炎；而OGTT試驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)異常越多的母體長(zhǎng)期將高血糖輸送給胎兒，誘發(fā)胎兒發(fā)生高胰島素血癥，增加低血糖發(fā)生幾率，與此同時(shí)胎兒代謝速度更快，耗氧較多而發(fā)生慢性缺氧，導(dǎo)致胎兒酸中毒，甚至窒息，同時(shí)也影響肝臟對(duì)膽紅素的攝取和結(jié)合，以及慢性缺氧進(jìn)一步誘發(fā)胎兒紅細(xì)胞生成素過(guò)多形成，導(dǎo)致膽紅素的升高；加之低血糖狀態(tài)，缺乏與膽紅素結(jié)合的葡萄糖醛酸，導(dǎo)致膽紅素進(jìn)一步升高而發(fā)生黃疸[20-21]。分析原因可能是孕前孕婦胰島素敏感性降低，加上妊娠期胰島素抵抗增強(qiáng)導(dǎo)致OGTT發(fā)生異常。特別需要指出的是產(chǎn)科醫(yī)師要密切關(guān)注OGTT異常的GDM孕婦，可由營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師制定科學(xué)的孕期健康食譜與控制營(yíng)養(yǎng)攝入量，指導(dǎo)孕婦進(jìn)行合理的體育運(yùn)動(dòng)；若孕婦血糖控制不佳，可注射胰島素，并增加孕檢頻率進(jìn)行早期的科學(xué)干預(yù)，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，GDM孕婦的OGTT試驗(yàn)時(shí)間點(diǎn)異常越多，血糖與胰島素水平越高，母嬰的不良結(jié)局發(fā)生率越高，尤其FBG異常孕婦的巨大兒發(fā)生率明顯較高。