陳倩 劉兆海 彭斌

[摘要] 目的 研究重慶市醫(yī)改舉措實(shí)施前后，門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用的變化情況，以評(píng)價(jià)此次醫(yī)改的效果。方法 采用回顧性分析方法，選取重慶市某三甲公立醫(yī)院，根據(jù)重慶市醫(yī)改時(shí)間，收集醫(yī)改前后同期半年門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，分別比較門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用在醫(yī)改前后的差異。結(jié)果 重慶市實(shí)施公立醫(yī)院綜合改革后，該院門(mén)診次均總費(fèi)用減少，住院次均總費(fèi)用增幅不大;門(mén)診總費(fèi)用中，藥費(fèi)明顯下降，治療費(fèi)、診察費(fèi)較醫(yī)改前增加;住院總費(fèi)用中，藥費(fèi)，放射檢查費(fèi)等有所下降，而床位費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，護(hù)理費(fèi)等有所增加。結(jié)論 實(shí)施此次醫(yī)改舉措后，減輕了患者的藥品費(fèi)用及大型設(shè)備檢查費(fèi)用負(fù)擔(dān)，并在一定程度上提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 重慶市;醫(yī)改;藥品費(fèi)用;醫(yī)療服務(wù)價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2019）04（a）-0183-03

2016年12月27日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)〔2016〕78號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)劃》），規(guī)劃中指出“十二五”以來(lái)，醫(yī)改各項(xiàng)工作取得了重大進(jìn)展和明顯成效，深化醫(yī)改方向正確、路徑清晰、措施得力、成效顯著，群眾看病難、看病貴問(wèn)題得到明顯緩解，深化醫(yī)改在國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展中的重要作用日益顯現(xiàn)。重慶市響應(yīng)全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，為貫徹落實(shí)和實(shí)施《規(guī)劃》，以綜合醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)為抓手，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，強(qiáng)化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)，完善了相關(guān)政策，其中一項(xiàng)重要的政策是全面推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革。并于2017年發(fā)布《重慶市全面推開(kāi)公立醫(yī)院綜合改革實(shí)施方案》（渝府辦發(fā)〔2017〕122號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《方案》）?！斗桨浮分幸?guī)定自2017年9月9日起，

①全市公立醫(yī)院全面取消藥品加成（中醫(yī)飲片除外），實(shí)行藥品零差率銷(xiāo)售。

②調(diào)整診察費(fèi)等439項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。合并掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)為診察費(fèi);降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查類(lèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格;提高一般醫(yī)療服務(wù)類(lèi)、一般治療操作類(lèi)、護(hù)理類(lèi)、臨床手術(shù)治療類(lèi)和中醫(yī)治療類(lèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

其中，一般醫(yī)療服務(wù)類(lèi)包括床位費(fèi)與診察費(fèi)等。

目前，此次重慶市醫(yī)改已進(jìn)行半年之久，還仍未有對(duì)此次醫(yī)改效果的研究。該研究以重慶市某三家公立醫(yī)院為例，以探討此次醫(yī)改前后醫(yī)療費(fèi)用的變化情況、各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成比變化情況。旨在為行政部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供理論依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選取重慶市某三甲公立醫(yī)院，收集此次醫(yī)改前、后的門(mén)診及住院醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)。為排除季節(jié)性病種不同對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響，收集同季節(jié)的6個(gè)月數(shù)據(jù)。其中，門(mén)診數(shù)據(jù)以就診時(shí)間為2016年9月9日—2017年2月的為醫(yī)改前組，就診量為1 165 954例;就診時(shí)間為2017年9月9日—2018年2月的為醫(yī)改后組，就診量為1 165 014例。住院數(shù)據(jù)以入院時(shí)間在2016年9月9日之后，出院時(shí)間在2017年2月之前的為醫(yī)改前組，就診量為50 794例;以入院時(shí)間在2017年9月9日之后，出院時(shí)間在2018年2月之前的為醫(yī)改后組，就診量為50 821例。

1.2? 方法

根據(jù)該次醫(yī)改，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整439項(xiàng)中，合并掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)為診察費(fèi)。因此將醫(yī)改前掛號(hào)費(fèi)與診查費(fèi)進(jìn)行合并計(jì)算，其他項(xiàng)目名稱(chēng)未做變化。利用SAS9.4統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)醫(yī)改前后門(mén)診及住院患者的各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)分別進(jìn)行對(duì)比。

2? 結(jié)果

2.1? 藥占比

醫(yī)改前藥費(fèi)占比為39.52%，醫(yī)改后藥費(fèi)占比為36.00%，下降幅度為3.52%。見(jiàn)表1。

2.2? 醫(yī)改前后總費(fèi)用比較

醫(yī)改后門(mén)診均次總費(fèi)用有所下降，降幅為1.91%。而住院均次總費(fèi)用醫(yī)改后較醫(yī)改前有所增加，幅度為5.29%。從總費(fèi)用的分布來(lái)看，門(mén)診低中費(fèi)用患者的總費(fèi)用醫(yī)改后較醫(yī)改前增加，而高費(fèi)用患者醫(yī)改后總費(fèi)用逐漸拉平，與醫(yī)改前大體一致;住院總費(fèi)用的低費(fèi)用患者醫(yī)改后和醫(yī)改前相差不大，而中高費(fèi)用患者醫(yī)改后總費(fèi)用比醫(yī)改前增多。見(jiàn)表2。

2.3? 門(mén)診各項(xiàng)費(fèi)用醫(yī)改前后比較

門(mén)診各項(xiàng)費(fèi)用中，次均藥費(fèi)醫(yī)改前較醫(yī)改后有明顯下降，下降幅度為12.31%。從藥費(fèi)的整體分布來(lái)看，低中高藥費(fèi)患者醫(yī)改后藥費(fèi)均低于醫(yī)改前。次均診察費(fèi)醫(yī)改后較醫(yī)改前有大幅提升，但醫(yī)改后診察費(fèi)仍然整體不高。醫(yī)改后次均治療費(fèi)比醫(yī)改前有所增加，增幅為4.58%。從治療費(fèi)的整體分布看，患者治療費(fèi)基本集中在低中費(fèi)用區(qū)域。檢查均次費(fèi)用改革后較改革前僅有2.28%的增加。見(jiàn)表3。

2.4? 住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用的對(duì)比

住院費(fèi)用中，次均藥費(fèi)醫(yī)改后較醫(yī)改前下降7.62%;從藥費(fèi)分布來(lái)看，低中高藥費(fèi)患者醫(yī)改后藥費(fèi)均有明顯下降，尤其是中高藥費(fèi)患者。放射檢查費(fèi)醫(yī)改后較醫(yī)改前也有明顯下降，降幅為7.79%;從分布來(lái)看，主要是中高放射檢查費(fèi)患者的費(fèi)用有所下降。床位費(fèi)醫(yī)改后較醫(yī)改前有大幅提升，次均費(fèi)用增幅為86.95%。治療均次費(fèi)用醫(yī)改后較醫(yī)改前有所降低，降幅為5.56%。而次均手術(shù)費(fèi)和次均護(hù)理費(fèi)用改革后較改革前均呈現(xiàn)出上升態(tài)勢(shì)，增幅分別為9.03%和16.25%。見(jiàn)表4。

3? 討論

3.1? 門(mén)診均次費(fèi)用

醫(yī)改后門(mén)診均次總費(fèi)用有所下降，且門(mén)診藥品均次費(fèi)用下降幅度明顯，遠(yuǎn)超過(guò)門(mén)診均次總費(fèi)用的下降幅度。而在門(mén)診總費(fèi)用各項(xiàng)占比中，藥品所占比例超過(guò)50%。這表明實(shí)施藥品零差率銷(xiāo)售后，門(mén)診患者用藥負(fù)擔(dān)大大減輕，并很大程度上對(duì)總體費(fèi)用的下降起到積極作用。

3.2? 住院均次費(fèi)用

醫(yī)改后住院均次總費(fèi)用較醫(yī)改前增加。但醫(yī)改后住院藥費(fèi)均次費(fèi)用與大型醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)用較醫(yī)改前明顯下降，而這兩個(gè)項(xiàng)目的費(fèi)用較其他項(xiàng)目而言，花費(fèi)較多。這意味著雖然住院患者次均總費(fèi)用有所增加，但住院患者用藥負(fù)擔(dān)及大型設(shè)備檢查負(fù)擔(dān)有較大改善，尤其對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，這兩個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用的降低意義更大。

3.3? 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)

實(shí)施醫(yī)改政策以后，門(mén)診診察費(fèi)用，住院平均每日床位費(fèi)有所增加。這兩個(gè)項(xiàng)目屬于一般醫(yī)事服務(wù)類(lèi)。而反應(yīng)醫(yī)務(wù)技術(shù)性工作的項(xiàng)目，如治療類(lèi)費(fèi)用（門(mén)診），手術(shù)費(fèi)，護(hù)理費(fèi)用等在門(mén)診及住院費(fèi)用中均表現(xiàn)出增加的情況，只有住院治療均次費(fèi)用表現(xiàn)為下降。一般醫(yī)事服務(wù)類(lèi)項(xiàng)目及治療類(lèi)、護(hù)理類(lèi)項(xiàng)目體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，這些項(xiàng)目的均次費(fèi)用上升肯定了醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，對(duì)調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)工作者的積極性起到了重要作用。

綜上所述，此次醫(yī)改后，該院的藥品費(fèi)用及占比有較大幅度的降低，大型設(shè)備檢查費(fèi)用也有明顯下降，而能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用有所增加。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉及到方方面面，并不能僅僅通過(guò)藥品費(fèi)用，患者次均費(fèi)用等表面指標(biāo)，片面地看待醫(yī)改的綜合效果。還需要醫(yī)保，其他醫(yī)療制度等相互聯(lián)動(dòng)，相互支持，才能真正解決患者“看病難，看病貴”的問(wèn)題。因?yàn)閿?shù)據(jù)的收集時(shí)間較短，本研究?jī)H代表醫(yī)改半年后的短期效果。又由于機(jī)構(gòu)間的差異性，本研究并不能囊括重慶市所有公立醫(yī)院的患者費(fèi)用和改革效果情況，還需要今后進(jìn)一步的研究，以獲得更豐富的循證依據(jù)。

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（收稿日期：2019-01-05）