蔣燕,劉安諾,章秋,鄭紅英,孫小紅,潘政雯
(1.安徽醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,安徽 合肥 230032;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 內(nèi)分泌科,安徽 合肥 230022)
隨著生活方式的轉(zhuǎn)變,糖尿病的人數(shù)逐年增加,研究報(bào)道達(dá)到良好血糖控制的糖尿病患者只占14.3%[1-2]。合理有效地控制血糖水平是預(yù)防糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生及延緩其發(fā)展的基石。為達(dá)到合理的血糖控制,患者需要終生堅(jiān)持復(fù)雜的生活方式調(diào)整、藥物治療、定期隨訪,以及學(xué)會(huì)自我管理技能(血糖監(jiān)測(cè)、足部檢查等)[3-4],這對(duì)患者個(gè)人而言是非常困難的。雖然醫(yī)務(wù)人員在提供糖尿病護(hù)理和教育患者方面發(fā)揮了作用[5],但由于時(shí)間、人力等資源有限,臨床現(xiàn)有的健康教育并不能滿足患者的長(zhǎng)期需求,急需尋求更有效的方法來(lái)提高現(xiàn)有健康教育措施的有效性。FISHER 和STRIZICH 等[6-7]發(fā)現(xiàn),以家庭為中心的慢性病管理方式可以彌補(bǔ)現(xiàn)有干預(yù)措施的不足,且費(fèi)用低廉、節(jié)省人力。然而現(xiàn)有關(guān)于家屬參與式教育對(duì)2型糖尿病患者的管理效果的研究結(jié)果并無(wú)統(tǒng)一定論,且具體效應(yīng)情況也未研究探討[8-9]。所以,本研究通過(guò)Meta 分析評(píng)價(jià)家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者代謝指標(biāo)的確切效果,旨在為家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者干預(yù)效果的有效性提供依據(jù)。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①探討所有關(guān)于家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者代謝指標(biāo)影響的隨機(jī)對(duì)照研究; ②符合1999年WHO 發(fā)布的2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的生活能夠自理的18 歲以上患者;③干預(yù)組使用家屬參與式教育且干預(yù)措施描述明確,對(duì)照組使用常規(guī)或個(gè)人教育;④結(jié)果指標(biāo)至少包含下列指標(biāo)中的一項(xiàng):糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)、空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、體重指數(shù)(body mass index,BMI)、甘油三酯(Triglyceride,TG)、總膽固醇(total cholesterol,TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterin,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①類試驗(yàn)研究或描述性研究;②診斷是其他類型的糖尿病、患有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或其他嚴(yán)重軀體性疾病的患者。
在中國(guó)知網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普信息資源系統(tǒng)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等中文數(shù)據(jù)庫(kù),Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Wiley Online Library,以及EMbase 外文數(shù)據(jù)庫(kù)中公開發(fā)表隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。中文檢索詞為:家庭、家屬、配偶、伴侶、夫妻、糖尿病、護(hù)理;英文檢索詞為family、home、spouse,couple、diabetes。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)間從建庫(kù)至2018年10月。
遵循Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中的內(nèi)容[10],2 位評(píng)估者獨(dú)立使用統(tǒng)一的表格從符合要求的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中提取數(shù)據(jù)。
按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10],2 位研究人員對(duì)納入所有的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估,包括:隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法的使用、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果,以及其他偏倚來(lái)源。結(jié)果評(píng)價(jià)等級(jí)分為A(完全滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn))、B(部分滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn))、C(完全不滿足上述制定標(biāo)準(zhǔn))3 個(gè)等級(jí)。2 人先獨(dú)立對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)后再交叉核對(duì),如果意見不一致先通過(guò)討論解決,對(duì)于評(píng)價(jià)結(jié)果差異較大的研究可讓第3 位研究者進(jìn)行評(píng)價(jià)。
數(shù)據(jù)分析采用RevMan 5.3.0 和Stata 14.0 統(tǒng)計(jì)軟件。先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P>0.1,I2<50%表明研究之間無(wú)異質(zhì)性,使用固定效應(yīng)模型分析;反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)以及95%置信區(qū)間(CI)表示。亞組分析用于探討可能的異質(zhì)性來(lái)源;敏感性分析用于判斷Meta 分析結(jié)果的可靠程度,Begger's 漏斗圖和Egger's 線性回歸法則用于檢測(cè)發(fā)表偏倚。
根據(jù)制定的檢索式,本次檢索最初得到3 664 篇文章,剔除重復(fù)發(fā)表文章、閱讀文題和摘要后初篩獲得63 篇,最后通過(guò)閱讀全文,研究人員排除與研究設(shè)計(jì)類型、研究對(duì)象、干預(yù)措施和結(jié)果評(píng)估指標(biāo)不相符的文章,最后包括8 篇英文文章,3 篇中文文章,共文獻(xiàn)11 篇[8-9,11-19]進(jìn)行Meta 分析。見表1。
按照Cochrane 系統(tǒng)評(píng)估手冊(cè)5.1.0 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估納入的11 篇文獻(xiàn),其中1 篇文章的方法學(xué)質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)[14],剩下10 篇文獻(xiàn)質(zhì)量為B 級(jí)[8-9,1-12,14-19]。見表2。
表1 納入文獻(xiàn)的基本特征
表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)
2.3.1 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者HbA1c 的影響10 篇[8-9,11-17,19]文章中有家屬參與式教育對(duì)2型糖尿病患者HbA1c 的影響的報(bào)道,采用固定效應(yīng)模型[P=0.16,I2=27%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,家屬參與式教育組降低2 型糖尿病患者HbA1c 水平優(yōu)于對(duì)照組[WMD=-0.53(95% CI:-0.60,-0.45),P=0.000]。根據(jù)研究的隨訪時(shí)間進(jìn)行亞組分析,在隨訪時(shí)間≤3 個(gè)月[WMD=-0.50(95% CI:-0.61,-0.39),P=0.000],3 個(gè)月~≤6 個(gè)月[WMD=-0.57(95% CI:-0.69,-0.45),P=0.000],以及>6 個(gè)月[WMD=-0.49(95% CI: -0.76,-0.21),P=0.000]的各個(gè)時(shí)間段HbA1C 得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖1。
2.3.2 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者FBG 的影響6 篇[8-9,12,17-19]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者FBG 的影響,采用固定效應(yīng)模型[P=0.45,I2=0%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果表明,在改善2 型糖尿病患者FBG水平,家屬參與式教育組較對(duì)照組的效果好,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-17.44(95% CI:-23.01,-11.87),P=0.000]。見圖2。
2.3.3 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者BMI 的影響6 篇[8-9,12-13,16-17]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2型糖尿病患者BMI 的影響,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.04,I2=56%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,在減輕BMI方面,家屬參與式教育組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.00(95% CI:-0.81,0.81),P=1.000]。見圖3。
2.3.4 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者TC 的影響6 篇[8-9,11-12,16-17]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者TC 的影響,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000,I2=93%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,在降低TC 水平方面,家屬參與式教育組和對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-7.97(95% CI:-24.40,8.47),P=0.340]。見圖4。
圖1 家屬參與式教育組與對(duì)照組HbA1c 的比較
圖2 家屬參與式教育組與對(duì)照組FBG 的比較
2.3.5 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者TG 的影響6 篇[8-9,11-12,16-17]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者TG 的影響,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000,I2=89%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,在降低TG 水平方面,家屬參與式教育組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=2.20(95% CI:-33.27,37.36),P=0.900]。見圖5。
2.3.6 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者HDL-C 的影響4 篇[8-9,11,16]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者HDL-C 的影響,采用固定效應(yīng)模型[P=0.690,I2=0%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,在改善HDL-C 水平方面,家屬參與式健康教育組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-0.32(95% CI:-1.15,0.50),P=0.440]。見圖6。
2.3.7 家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者LDL-C 的影響5 篇[8-9,11,16-17]文章報(bào)道家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者LDL-C 的影響,采用隨機(jī)效應(yīng)模型[P=0.000,I2=84%]進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示,在降低LDL-C 水平方面,家屬參與式教育組與對(duì)照組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=-8.86(95% CI:-19.55,1.82),P=0.100]。見圖7。
圖3 家屬參與式教育組與對(duì)照組BMI 的比較
圖4 家屬參與式教育組與對(duì)照組TC 的比較
圖5 家屬參與式教育組與對(duì)照組TG 的比較
圖6 家屬參與式健康教育組與對(duì)照組HDL-C 的比較
圖7 家屬參與式教育組與對(duì)照組LDL-C 的比較
為判斷單個(gè)文章對(duì)研究指標(biāo)總體結(jié)果的影響,本研究將所納入的文獻(xiàn)逐一刪除進(jìn)行敏感性分析,其中只發(fā)現(xiàn)當(dāng)刪除1 項(xiàng)[8]研究后,家屬參與式教育對(duì)T2DM 患者LDL-C 的影響的Meta 分析結(jié)果有較大改 變[WMD=-12.27(95% CI:-21.87,-2.68),P=0.030],說(shuō)明家屬參與式教育對(duì)降低2 型糖尿病患者LDL-C 水平該項(xiàng)結(jié)論需要研究者進(jìn)一步審慎。對(duì)其他敏感性分析結(jié)果并無(wú)實(shí)質(zhì)改變,說(shuō)明本研究結(jié)果較為穩(wěn)健可靠。
納入文獻(xiàn)發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)見表3。由于HbA1C 在納入的研究中報(bào)道較為全面,因此以HbA1c 為標(biāo)準(zhǔn),利用Begger's 漏斗圖和Egger's 線性回歸法測(cè)試本次納入的發(fā)表研究的偏倚發(fā)生情況,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)有發(fā)表偏倚情況發(fā)生。見圖8、9。
表3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)
圖8 Begger's 漏斗圖
圖9 Egger's 發(fā)表偏倚圖
以往關(guān)于健康教育的Meta 分析報(bào)告,血糖控制效果會(huì)隨著時(shí)間的推移而減弱,基本在干預(yù)后6 個(gè)月后效果就會(huì)消失[20]。但本研究與以往的報(bào)道有所差異,本研究結(jié)果表明,家屬參與式教育長(zhǎng)期有利于2 型糖尿病患者血糖的控制。分析原因可能為患者與家屬共同生活,一方面家庭成員能長(zhǎng)期對(duì)患者的日常管理起到監(jiān)督和提醒作用,另一方面也可以幫助患者矯正不良的生活方式,對(duì)患者長(zhǎng)期血糖控制的情況更為有益。本研究建議臨床在給糖尿病患者做健康宣教時(shí),鼓勵(lì)讓家屬參與其中,共同學(xué)習(xí)糖尿病相關(guān)知識(shí)和技能,從而幫助患者在協(xié)病生活的過(guò)程中更持久有效的管理血糖。
本文結(jié)果未能驗(yàn)證家屬參與式教育對(duì)2 型糖尿病患者BMI 及血脂帶來(lái)有利影響。可能原因有兩方面,一方面與納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限且質(zhì)量不高有關(guān),未來(lái)有望于實(shí)施設(shè)計(jì)合理的樣本量大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以驗(yàn)證本研究所得的結(jié)果。另一方面還有可能是因?yàn)榻逃咴趯?duì)2 型糖尿病患者做健康宣教時(shí),主要針對(duì)的是血糖管理的情況,沒(méi)有為除血糖以外的指標(biāo)制定綜合的管理方案,因此,尚不能對(duì)這些指標(biāo)起到效應(yīng)。然而,調(diào)脂和降糖兩者對(duì)預(yù)防2 型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展是密不可分的。因此,未來(lái)研究在對(duì)糖尿病患者做健康宣教時(shí),需要制定更加綜合的教育方案,從而全面改善糖尿病患者的代謝指標(biāo)。
本研究由于受語(yǔ)言限制,只納入以中英文形式發(fā)表的文獻(xiàn),對(duì)其他語(yǔ)種的文獻(xiàn)和缺失數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)未納入,導(dǎo)致本研究結(jié)果可能有一定的檢測(cè)偏倚情況發(fā)生。此外,研究中所納入的文獻(xiàn)大多評(píng)價(jià)為中等質(zhì)量,因此,需要以審慎的態(tài)度對(duì)待本研究所得出的結(jié)果。研究結(jié)果提示對(duì)2 型糖尿病患者長(zhǎng)期血糖管理有家屬參與效果會(huì)更為持久,然而大多數(shù)文章中未對(duì)家庭成員進(jìn)行具體描述,從而本研究未對(duì)家庭成員進(jìn)行亞組分析,未來(lái)研究可以針對(duì)此進(jìn)行分析,探討不同家庭成員作用具體效應(yīng),為臨床健康教育提供循證依據(jù)。