張晶，金鑫，張興華*，張燕，吳珂，楊立

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射診斷科，北京 100853；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，貴州貴陽 550004； *通訊作者張興華 doctorzhxh@163.com

急性主動脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）是一組累及主動脈壁、以突發(fā)胸背部疼痛為主要表現(xiàn)的疾病，主要包括主動脈夾層（aortic dissection，AD）、穿透性主動脈潰瘍及壁內(nèi)血腫（intramural hematoma，IMH），每年AAS發(fā)病率約為3.5～6.0/10萬人[1]。IMH是AAS的一種少見類型，約占總數(shù)的5%～15%[2]。既往研究顯示，高D-二聚體（D-dimer，DD）水平是IMH患者住院死亡率的獨(dú)立風(fēng)險因素[3]，但也有研究認(rèn)為IMH患者DD水平多正常[4-5]。因此，目前對于IMH患者DD是否升高尚有爭論，既往研究多關(guān)注生化指標(biāo)與主動脈相關(guān)不良事件的關(guān)系，但DD水平與IMH形態(tài)學(xué)的直接聯(lián)系鮮有報道。

CT及MRI是診斷IMH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。隨著CT軟件及硬件技術(shù)的發(fā)展，定量化分析主動脈病變形態(tài)特征成為可能[6]。本研究擬回顧性分析 IMH患者的DD水平，并采用CT血管成像（CTA），應(yīng)用三維圖像分析軟件定量測量 IMH的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，并分析這些指標(biāo)與DD水平的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2015年8月—2018年 5月經(jīng)CTA檢查確診為IMH的43例急診患者，排除標(biāo)準(zhǔn)：IMH復(fù)診患者；合并主動脈夾層患者；懷疑IMH行CTA檢查，但未行 DD檢查者；外傷患者；妊娠患者；腎功能不全患者；溶栓治療患者。其中男31例，女12例；年齡35～86歲，平均（62±13）歲。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者行CTA檢查前均簽署知情同意書?；仡櫥颊叩某Ｒ?guī)生化檢查結(jié)果，記錄CTA檢查24 h內(nèi)血DD最大值及患者的相關(guān)臨床信息。50歲以上患者根據(jù)年齡校正DD值[7]：

1.2 儀器與方法 采用Philips 256層CT（iCT），所有患者在常規(guī)平掃后行CTA檢查。管電壓100 kVp或120 kVp，采用回顧性門控掃描或非門控掃描，均應(yīng)用管電流調(diào)制，掃描層厚1.0 mm，重建增量0.5 mm，矩陣512×512，并使用迭代重建?；仡櫺蚤T控掃描螺距0.3，球管旋轉(zhuǎn)時間0.33 s；非門控掃描螺距0.914，球管旋轉(zhuǎn)時間0.4 s。應(yīng)用雙筒式高壓注射器，經(jīng)肘靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克 350（370 mgI/ml）50 ml，流速3.0～4.5 ml/s（視血管情況不同有所增減），注射后追加35～40 ml生理鹽水。采用團(tuán)注追蹤模式，感興趣區(qū)（ROI）閾值為150 Hu，觸發(fā)后5 s進(jìn)行掃描。

1.3 圖像重建及分析 掃描數(shù)據(jù)傳至 Philips Extended Brilliance Workspace（V4.5.5.51035）后處理工作站。測量平掃IMH最大CT值（圖1A），采用目測法選取IMH病變CT值較高的3個截面，測量后選擇其中最大值。ROI采用盡量大的面積，同時回避血管壁、斑塊、偽影區(qū)域。IMH診斷標(biāo)準(zhǔn)：①軸位平掃主動脈環(huán)狀或弧形高密度，CT值>40 Hu，1 mm層厚圖像連續(xù)出現(xiàn)3層以上；②增強(qiáng)掃描病變未見強(qiáng)化，并排除大動脈炎。

CTA薄層圖像導(dǎo)入AVA軟件，對于門控掃描患者瀏覽各期圖像，根據(jù)主動脈根部冠狀動脈開口部圖像情況選擇最佳掃描期相。在去骨處理后，調(diào)整中心線使其位于真腔中央（圖1B）；選擇拉直后，逐層調(diào)整管腔 ROI使其準(zhǔn)確包含真腔并去除血管分支（圖1C）；調(diào)整完畢后記錄合并內(nèi)膜外對比劑突出（ulcerlike projection，ULP）情況。

IMH的形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量及計算：將參考截面放置于IMH兩端，軟件可自動得出IMH長度，記錄IMH近端及遠(yuǎn)端參考面積（圖1D）；將主動脈分為升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈腎動脈分支上及分支下各段，選擇 IMH厚度最大節(jié)段，瀏覽該節(jié)段面積-長度曲線，于真腔面積最窄處測量ROI截面，記錄IMH最嚴(yán)重處真腔橫截面積（圖1E）；調(diào)整相同層面管腔 ROI，使其包含整個管腔（血腫面積+真腔橫截面積），記錄 IMH最嚴(yán)重處血管總橫截面積（圖1F），見公式（2）～（6）。

圖1 IMH的形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量。CT平掃示降主動脈新月形高密度影（箭），主動脈根部未見受累（A）；手動調(diào)整前后的中心線位置（B）；手動調(diào)整前后的面積-長度曲線（C）；IMH形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量（D）；測量最嚴(yán)重處真腔面積（E）；測量同層整個管腔面積（F）

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，計量資料以表示。符合正態(tài)分布的計量資料的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，不符合正態(tài)分布的計量資料的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。對于相關(guān)性最高的形態(tài)學(xué)指標(biāo)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷效能，利用約登指數(shù)選取最大截斷點(diǎn)，并計算相應(yīng)特異度、敏感度。比較單純IMH與合并ULP組間DD水平，若符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗，否則采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與測量結(jié)果 本研究共納入 43例患者，其中7例行支架植入治療，2例行手術(shù)治療，2例同時行支架及手術(shù)治療，2例住院期間死亡。43例患者發(fā)病24 h內(nèi)行CTA檢查，其中11例（25.6%）可見內(nèi)膜外對比劑突出。所有患者于CTA檢查24 h內(nèi)行血清學(xué)檢查，37例（86.0%）DD水平高于正常值（0.5 μg/ml），34例（79.1%）DD水平高于年齡校正閾值。單純IMH與合并ULP組間DD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。43例IMH患者的一般資料見表1，CT測量結(jié)果見表2。

表1 43例IMH患者的一般資料

2.2 相關(guān)性分析 校正前 DD 水平與真腔橫截面積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.340，P<0.05），與管腔狹窄率（r=0.444，P<0.01）、病變長度（r=0.582，P<0.01）、血腫截面積比（r=0.534，P<0.01）、IMH容積指數(shù)（r=0.615，P<0.01）呈正相關(guān)；根據(jù)年齡對DD校正后，校正后DD水平與真腔橫截面積呈負(fù)相關(guān)（r=-0.376，P<0.05），與管腔狹窄率（r=0.445，P<0.01）、病變長度（r=0.581，P<0.01）、血腫截面積比（r=0.544，P<0.01）、IMH容積指數(shù)（r=0.608，P<0.01）呈正相關(guān)。

表2 43例IMH患者的CT形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量結(jié)果

2.3 診斷效能 所有患者中，以DD診斷IMH容積指數(shù)>100的 ROC曲線下面積為 0.777（95%CI0.640～0.914），最佳截斷點(diǎn)為1.37 μg/ml，相應(yīng)敏感度、特異度分別為100.0%、55.2%。

3 討論

IMH的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥與AD類似，均具有主動脈破裂風(fēng)險，住院死亡率接近[8]。IMH具有獨(dú)特的病理生理機(jī)制，一般認(rèn)為主動脈滋養(yǎng)動脈破裂是IMH的始發(fā)事件，繼而導(dǎo)致動脈中層血腫。IMH的治療與Stanford分型、主動脈直徑、IMH特征及并發(fā)癥等因素有關(guān)；主要干預(yù)手段包括外科手術(shù)（Stanford A型）、血管內(nèi)修復(fù)術(shù)（復(fù)雜Stanford B型）及藥物治療（非復(fù)雜Stanford B型）[9]。目前對于主動脈直徑<50 mm、IMH厚度<11 mm的高齡A型IMH患者，多主張藥物治療及采用影像學(xué)檢查進(jìn)行密切監(jiān)測[10]。

既往研究認(rèn)為IMH患者早期即可發(fā)現(xiàn)ULP或內(nèi)膜撕裂，因而將 IMH視為破口存在血栓、真腔與血腫不相通的特殊類型夾層[11-13]。本研究中，11例（25.6%）可見內(nèi)膜外對比劑突出，一定程度上支持上述結(jié)論。既往研究表明，CT顯示內(nèi)膜外對比劑突出與IMH進(jìn)展為AD存在一定的相關(guān)性[14-16]。Moral等[17]研究發(fā)現(xiàn)，對于Stanford B型IMH，急性期內(nèi)膜外對比劑突出提示主動脈破裂風(fēng)險更高，而慢性期對比劑突出則轉(zhuǎn)變?yōu)槁灾鲃用}擴(kuò)張，預(yù)后相對較好。本組病例中，單純IMH與合并對比劑突出患者的DD水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示對比劑突出與DD水平可能反映IMH發(fā)生及發(fā)展過程中的不同機(jī)制。

IMH形態(tài)學(xué)與生化指標(biāo)相關(guān)性研究鮮有報道，其原因是一方面 IMH的發(fā)病率較低，另一方面生化指標(biāo)隨時間和病情動態(tài)變化，并且 IMH形態(tài)多樣，合并情況復(fù)雜，并無公認(rèn)的形態(tài)學(xué)指標(biāo)。由于主動脈自主動脈根部至腹主動脈漸進(jìn)變窄，本研究測量時將主動脈分為升主動脈、主動脈弓、降主動脈、腹主動脈腎動脈分支上及分支下各段，逐層觀察選擇 IMH沿主動脈長軸厚度最大節(jié)段，隨后利用管腔面積曲線選擇真腔面積最窄的切面進(jìn)行測量。

DD是一種血漿可溶性纖維蛋白降解產(chǎn)物，其升高反映了凝血及纖溶系統(tǒng)的激活，間接反映了血栓形成活性[18]。目前，DD廣泛應(yīng)用于下肢深靜脈血栓、肺栓塞患者，是臨床上重要的先驗概率指標(biāo)[9,19]。此外，既往研究報道了DD在房顫、AD、冠狀動脈疾病及HIV患者中的應(yīng)用價值[20-23]。Nazerian等[24]的一項多中心大樣本研究顯示，DD診斷 AAS的敏感度為96.7%，特異度為64%，結(jié)合AD風(fēng)險評分及DD可以作為AAS標(biāo)準(zhǔn)診斷原則。年齡是DD水平的重要影響因素。Righini等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對于50歲以上的患者，采用年齡×10作為閾值可以提高DD對肺栓塞的診斷效能。本研究借鑒以上方法對DD值進(jìn)行年齡校正，各指標(biāo)在校正前后的相關(guān)系數(shù)接近。

本研究發(fā)現(xiàn)，37例（86.0%）DD水平高于正常值，采用年齡校正后仍有34例（79.1%）DD水平高于閾值。與既往研究[4-5]不同，本研究更加支持 IMH患者DD水平升高的結(jié)論[3,24]。在滋養(yǎng)動脈破裂的同時，IMH同樣可能激活凝血及纖溶系統(tǒng)，這可能是IMH患者 DD水平升高的潛在原因。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，無論是否對DD進(jìn)行年齡校正，DD水平與IMH長度、血腫截面積、容積指數(shù)均呈中度相關(guān)，提示DD水平可在一定程度上反映病變累及范圍和血腫出血量。以DD>1.40 μg/ml診斷容積指數(shù)>100的敏感度、特異度分別為100.0%、56.8%，提示盡管IMH是AAS的少見類型，DD仍可作為IMH患者CTA檢查前的實驗室篩查指標(biāo)。

本研究的局限性為：①DD是胸痛患者進(jìn)行血管CTA檢查的重要參考指標(biāo)之一，因此本研究可能存在潛在的選擇偏倚；②本研究中形態(tài)學(xué)指標(biāo)測量基于三維后處理軟件中管腔自動識別技術(shù)，易受到噪聲及偽影干擾，盡管所有病例均經(jīng)過手工校正，但校正過程可能出現(xiàn)一定的偏倚及誤差；③盡管本研究中發(fā)病時間、CTA檢查與生化檢測均在同一天內(nèi)，DD水平仍然是隨時間動態(tài)變化的指標(biāo)，生化指標(biāo)與形態(tài)學(xué)指標(biāo)的動態(tài)變化規(guī)律尚需進(jìn)一步研究。

總之，IMH患者DD水平升高，DD水平與IMH形態(tài)學(xué)指標(biāo)呈正相關(guān)，可以在一定程度上提示IMH的嚴(yán)重程度；對于急診患者，尤其是不能應(yīng)用CTA的患者，測量DD水平有助于初步評估患者的病情，可以作為IMH患者的先驗概率檢查手段。