李曉英，徐彬，俞勁，葉菁菁

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院超聲科，浙江杭州 310003； *通訊作者 葉菁菁 6195005@zju.edu.cn

睪丸扭轉(zhuǎn)是常見(jiàn)的兒童陰囊疾病，進(jìn)展迅速，需在較短時(shí)間內(nèi)做出診斷并解除扭轉(zhuǎn)才能保留睪丸。目前對(duì)于完全性睪丸扭轉(zhuǎn)，超聲可通過(guò)觀察睪丸形態(tài)、回聲、血流信號(hào)等改變做出準(zhǔn)確診斷，但此時(shí)往往病變已較嚴(yán)重，睪丸較難保留。不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)，尤其是急性期不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)，睪丸血流信號(hào)、回聲、形態(tài)可無(wú)改變，既往研究認(rèn)為此類睪丸扭轉(zhuǎn)超聲診斷困難，極易漏診[1]，且目前關(guān)于急性期睪丸不全扭轉(zhuǎn)超聲診斷的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究回顧性分析經(jīng)超聲診斷及手術(shù)證實(shí)的 7例急性期不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)患兒的臨床資料，總結(jié)其超聲特征，旨在利用超聲盡早準(zhǔn)確診斷此類兒童睪丸扭轉(zhuǎn)，以免造成嚴(yán)重后果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年11月—2018年2月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院就診，經(jīng)超聲檢查并經(jīng)手術(shù)證實(shí)的7例急性期睪丸不全扭轉(zhuǎn)患兒的超聲圖像特征，并與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照?；純耗挲g5.6～15.6歲，中位年齡 8.8歲，超聲檢查距發(fā)病時(shí)間1～6 h。所有患兒均單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)5例，右側(cè)2例；臨床表現(xiàn)為一側(cè)陰囊腫痛，其中2例疼痛放射至腹股溝，1例合并下腹部疼痛；1例嘔吐。

圖1 男，12歲，左側(cè)睪丸不全扭轉(zhuǎn)急性期。超聲示左側(cè)精索螺旋狀包塊，內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)（箭，A）；扭轉(zhuǎn)的左側(cè)睪丸回聲稍增高，血流較豐富（箭），陰囊內(nèi)少量積液（B）

1.2 儀器與方法 采用Philips iU Elite超聲檢查儀，使用L12-5高頻探頭和GE Logiq E9超聲診斷儀，使用11L高頻探頭?；純喝⊙雠P位，用高頻探頭分別掃查雙側(cè)睪丸，觀察睪丸的位置、形態(tài)、回聲，測(cè)量睪丸大小，采用彩色多普勒或能量多普勒觀察睪丸血流情況，觀察陰囊內(nèi)有無(wú)積液，沿睪丸向上檢查精索組織，多角度探查精索有無(wú)扭轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)包塊后，探頭橫切并上下移動(dòng)以觀察精索扭轉(zhuǎn)程度。記錄扭轉(zhuǎn)度數(shù)，同時(shí)測(cè)量扭轉(zhuǎn)包塊橫斷面最大徑線。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 睪丸回聲兩側(cè)比較，5例無(wú)明顯改變，2例患側(cè)較健側(cè)回聲稍增高；睪丸橫位1例，6例睪丸位置無(wú)明顯異常；7例附睪大小均無(wú)明顯改變?；紓?cè)睪丸血流信號(hào)均可探及，見(jiàn)圖1～3。3例陰囊內(nèi)可見(jiàn)少量積液，4例陰囊內(nèi)無(wú)明顯積液。7例患兒均可見(jiàn)睪丸上方螺旋狀包塊，最大徑線0.8～3.5 cm，中位徑線2.1 cm，包塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)（圖1），探頭上下移動(dòng)時(shí)包塊可見(jiàn)旋轉(zhuǎn)，3例扭轉(zhuǎn)約180°（圖2）、4例扭轉(zhuǎn)約360°；6例螺旋狀包塊位于陰囊上方，1例包塊位于睪丸與附睪之間（圖3）。

圖2 男，8歲，左側(cè)睪丸不全扭轉(zhuǎn)急性期。超聲示睪丸上方扭轉(zhuǎn)180°精索組織縱切圖（箭，A）；雙側(cè)睪丸位置、形態(tài)、回聲及血流信號(hào)無(wú)明顯異常（箭，B）

圖3 男，13歲，左側(cè)單純睪丸扭轉(zhuǎn)。超聲示附睪與睪丸間扭轉(zhuǎn)呈螺旋狀包塊（箭），附睪無(wú)異常（A）；雙側(cè)睪丸形態(tài)、血流無(wú)明顯差異（箭，B）

2.2 手術(shù)結(jié)果 7例患兒均經(jīng)手術(shù)證實(shí)為睪丸扭轉(zhuǎn)，扭轉(zhuǎn)度數(shù)180°～360°，與超聲診斷一致。1例術(shù)中見(jiàn)睪丸、附睪顏色略發(fā)紫，2例睪丸、附睪略腫脹，4例睪丸、附睪形態(tài)無(wú)明顯改變；1例超聲示螺旋狀包塊位于睪丸、附睪間，術(shù)中證實(shí)為單純睪丸扭轉(zhuǎn)，附睪未扭轉(zhuǎn)。7例患兒睪丸扭轉(zhuǎn)解除后血運(yùn)良好，均成功保留睪丸，出院后每隔1～6個(gè)月超聲復(fù)查，雙側(cè)睪丸均無(wú)明顯異常。

3 討論

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)間在6 h內(nèi)者為急性期睪丸扭轉(zhuǎn)，并根據(jù)缺血程度分為2期。首先是精索靜脈受壓，睪丸內(nèi)血液回流障礙，而動(dòng)脈灌注仍在進(jìn)行，此為不全扭轉(zhuǎn)期；當(dāng)精索高度腫脹，壓迫睪丸動(dòng)脈及睪丸內(nèi)血管血栓形成時(shí)，睪丸失去灌注，最終導(dǎo)致睪丸缺血、壞死，即進(jìn)入睪丸完全性扭轉(zhuǎn)階段[2]。

睪丸扭轉(zhuǎn)超過(guò)4 h即可引起睪丸實(shí)質(zhì)不同程度缺血、壞死，造成生精功能受損。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，超過(guò)5 h即可造成睪丸的永久性損傷[3]。睪丸扭轉(zhuǎn)超過(guò)6 h，其程度隨著扭轉(zhuǎn)時(shí)間延長(zhǎng)而加重，睪丸存活幾率大大降低。此外，若扭轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、程度重，將破壞血-睪屏障，精子與血液接觸后可產(chǎn)生精子抗體，將一定程度影響生育。因此，早期準(zhǔn)確診斷睪丸扭轉(zhuǎn)，及早行手術(shù)干預(yù)至關(guān)重要。

超聲對(duì)于完全性睪丸扭轉(zhuǎn)大多能通過(guò)血流消失、睪丸實(shí)質(zhì)回聲改變、位置改變等做出準(zhǔn)確診斷。本研究顯示，睪丸不全扭轉(zhuǎn)急性期睪丸回聲、血流信號(hào)與健側(cè)比較多無(wú)明顯改變，睪丸位置也可無(wú)明顯異常。盡管部分病例可見(jiàn)陰囊內(nèi)積液，但缺乏特異性，在其他兒童陰囊急診中并不少見(jiàn)。因此，按照以往觀察睪丸回聲、血流信號(hào)等常規(guī)診斷方法往往容易漏診。

既往有研究認(rèn)為通過(guò)測(cè)量睪丸內(nèi)動(dòng)脈頻譜可以提示睪丸不全扭轉(zhuǎn)；但睪丸內(nèi)供血?jiǎng)用}來(lái)源不一，故目前對(duì)該方法仍有較多爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為睪丸不全扭轉(zhuǎn)早期彩色多普勒易呈假陰性，擴(kuò)散加權(quán)成像有助于診斷[4]；但MRI費(fèi)用較高，且檢查時(shí)要求兒童較長(zhǎng)時(shí)間的安靜配合，對(duì)于不配合兒童從鎮(zhèn)靜入睡至檢查結(jié)束耗時(shí)較長(zhǎng)。此外，對(duì)于懷疑不完全性睪丸扭轉(zhuǎn)需多次復(fù)查超聲[5]；但睪丸扭轉(zhuǎn)需早診斷、早治療，多次復(fù)查超聲將延誤病情。盡管有研究認(rèn)為觀察到精索組織的漩渦狀回聲可能是診斷睪丸不全扭轉(zhuǎn)的唯一可靠征象，但目前相關(guān)研究仍鮮有報(bào)道[6]。

本研究表明，常規(guī)超聲均可顯示發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)的精索組織呈螺旋狀包塊，其內(nèi)可見(jiàn)螺旋狀血流信號(hào)。螺旋狀包塊大小不一，可能與扭轉(zhuǎn)程度以及是否出現(xiàn)精索組織水腫有關(guān)。超聲顯示睪丸上方特異性的螺旋狀包塊即可準(zhǔn)確診斷睪丸扭轉(zhuǎn)，動(dòng)態(tài)觀察還可準(zhǔn)確判斷睪丸扭轉(zhuǎn)程度，該方法快速、經(jīng)濟(jì)，仔細(xì)尋找扭轉(zhuǎn)發(fā)生點(diǎn)是關(guān)鍵。本組患兒中1例為較少見(jiàn)的單純睪丸扭轉(zhuǎn)。單純睪丸扭轉(zhuǎn)是鞘膜內(nèi)睪丸扭轉(zhuǎn)的一種特殊類型，主要因睪丸與附睪間附著松弛引起睪丸扭轉(zhuǎn)而附睪不扭轉(zhuǎn)。對(duì)于較少見(jiàn)的單純睪丸扭轉(zhuǎn)，超聲也能準(zhǔn)確尋找扭轉(zhuǎn)點(diǎn)并做出準(zhǔn)確診斷。兒童睪丸不全扭轉(zhuǎn)急性期需與睪丸附件扭轉(zhuǎn)鑒別。睪丸附件扭轉(zhuǎn)臨床表現(xiàn)為陰囊紅腫、疼痛，患兒不愿行走[7]。睪丸附件扭轉(zhuǎn)時(shí)，超聲可顯示扭轉(zhuǎn)的附件，主要表現(xiàn)為睪丸附睪之間的類圓形高或低回聲團(tuán)，睪丸和附睪可有腫脹、回聲增強(qiáng)等炎癥性改變，同時(shí)可累及患側(cè)精索，陰囊內(nèi)可有少量積液[8]。但睪丸附件扭轉(zhuǎn)精索組織走行無(wú)扭曲、無(wú)扭轉(zhuǎn)，睪丸附睪及精索血流信號(hào)通常較健側(cè)豐富、血流不隨時(shí)間延長(zhǎng)而減少。此外，本病需與睪丸附睪炎鑒別。睪丸附睪炎的主要超聲表現(xiàn)為睪丸及附睪腫脹，回聲增強(qiáng)，血流豐富，較嚴(yán)重的睪丸附睪炎可有膿腫液化，精索組織也可受累表現(xiàn)為增粗、回聲增強(qiáng)[8]；但睪丸附睪炎精索走行無(wú)扭曲，且通常有發(fā)熱或病毒感染等癥狀。

兒童陰囊急診需仔細(xì)探查睪丸、附睪，尤其是精索。睪丸不全扭轉(zhuǎn)急性期睪丸形態(tài)、回聲及血流信號(hào)可無(wú)改變，而超聲顯示睪丸上方特征性的螺旋狀包塊能早期對(duì)本病做出準(zhǔn)確診斷，協(xié)助外科醫(yī)師及時(shí)有效地挽救扭轉(zhuǎn)的睪丸。