張芬芬，黃麗娜*，丁慶國，邱佳明

1.揚(yáng)州大學(xué)第五附屬醫(yī)院常熟市第二人民醫(yī)院放射科，江蘇常熟 215500；2.揚(yáng)州大學(xué)第五附屬醫(yī)院常熟市第二人民醫(yī)院病理科，江蘇常熟 215500； *通訊作者 黃麗娜 18762992705@163.com

腎嗜酸細(xì)胞腫瘤包括嫌色細(xì)胞癌、嗜酸細(xì)胞腺瘤及雜合性嗜酸細(xì)胞腺瘤-嫌色細(xì)胞腫瘤（hybrid oncocytic/chromophobe tumor，HOCT），其中腎HOCT又稱為雜合瘤，具有嗜酸細(xì)胞腺瘤及嫌色細(xì)胞癌的組織學(xué)形態(tài)[1]。既往研究認(rèn)為HOCT是腎癌的一種惰性亞型，目前有研究提出HOCT臨床上呈良性經(jīng)過，長期預(yù)后較好[2]。隨著腎臟腫瘤的發(fā)病率不斷升高，HOCT的發(fā)病率也不斷升高[3]，但目前對此類腫瘤的相關(guān)報(bào)道較少[4-5]，影像學(xué)表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足致使診斷較困難。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)且行 CT、MRI檢查的6例HOCT的CT及MRI特征，以提高對本病的認(rèn)識(shí)，為臨床實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療、最大限度地保留腎單位提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2017年1月—2018年3月常熟市第二人民醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的6例HOCT共8枚病灶，均具有完整的臨床及影像學(xué)資料，其中男2例，女4例；年齡33～70歲，平均（52.8±3.2）歲。6例均為偶然檢出，實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯異常；1例既往有高血壓病史，1例有甲狀腺良性腫瘤切除史，1例肝硬化病史，1例行左腎全切術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)自發(fā)性氣胸。2例左腎分別檢出2枚病灶，左腎4枚病灶，右腎4枚病灶。6例HOCT病灶均行CT平掃+三期增強(qiáng)掃描，其中3例病灶同時(shí)行MRI平掃+三期增強(qiáng)掃描。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查 采用Siemens 128排螺旋CT，掃描自膈頂至髂前上嵴水平，先平掃再三期增強(qiáng)掃描（皮髓質(zhì)交界期 25～30 s，實(shí)質(zhì)期 60 s，排泄期 3～5 min），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～180 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.0，經(jīng)肘靜脈高壓注射對比劑碘海醇1.5～2.0 ml/kg，速度2.5～3.0 ml/s。

1.2.2 MRI檢查 采用GE Discovery 750W 3.0T MR掃描儀，腹部8通道相控陣體線圈加呼吸門控，掃描序列包括軸位及冠狀位三維容積內(nèi)插快速梯度回波T1WI序列（LAVA）及化學(xué)位移成像（TR 4.3 mm，TE 1.1 ms），冠狀位快速自旋回波（FSE）T2WI序列（TR 1800 ms，TE 78.7 ms）及軸位、冠狀位與矢狀位抑脂T2WI序列（TR 6667 ms，TE 87ms），擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI，b值取800 s/mm2），軸位層厚5 mm，層間距1 mm，冠狀位及矢狀位層厚4 mm，層間距為1 mm，視野32～40 cm。增強(qiáng)掃描采用無間隔橫斷位、矢狀位及冠狀位LAVA序列三期增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈高壓注射造影劑釓噴酸葡胺0.2～0.3 ml/kg，速度2.0 ml/s。

1.3 圖像分析 由 2位有 10年經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同分析并達(dá)成一致意見，包括病灶的形態(tài)（部位、大小、數(shù)目）、病灶密度或信號(hào)特征以及強(qiáng)化特點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn) CT及MRI圖像上病灶均表現(xiàn)為局灶性球形腫塊，境界清晰，未累及腎竇脂肪或腎靜脈。病灶直徑0.8～4.5 cm，平均（2.4±1.5）cm，后腹膜均未見明顯腫大淋巴結(jié)及其他器官轉(zhuǎn)移病灶。見表1及圖1、2。

2.2 手術(shù)及病理結(jié)果 3例患者于全麻下行腹腔鏡一側(cè)腎臟部分切除手術(shù)，3例行一側(cè)腎臟全切手術(shù)。術(shù)后病理鏡下示瘤細(xì)胞由不同數(shù)量比例的嗜酸細(xì)胞瘤樣細(xì)胞和嫌色細(xì)胞癌樣細(xì)胞構(gòu)成，前者細(xì)胞呈圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，嗜酸性、粗顆粒狀，核圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，呈巢狀、島狀、器官樣、索狀、小梁狀、片狀排列；后者細(xì)胞體積大，多邊形，胞質(zhì)豐富幾近透明或嗜酸，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯，可見明顯的核周空暈，纖維間隔內(nèi)含有中等大小的厚壁血管（圖2G）。免疫組化示：所有病灶的低分子細(xì)胞角蛋白（AE1/AE3）、上皮細(xì)胞膜抗原均呈陽性，7例病灶CK7陽性，4例病灶上皮細(xì)胞鈣黏蛋白E-cad（4/6）呈陽性，所有病灶局灶性波形纖維蛋白均呈陽性，2例病灶CD10呈局灶性陽性，CK20均呈陰性，Ki-67＜5%（圖2H）。

表1 6例共8枚腎HOCT病灶的主要CT及MRI表現(xiàn)

圖1 女，33歲，右腎上極HOCT。CT平掃示病灶密度較腎實(shí)質(zhì)密度稍高，CT值約為48.9 Hu，邊界清楚，與腎實(shí)質(zhì)分界圓鈍（箭，A）；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯不均勻強(qiáng)化（箭），CT值為122.6 Hu（B）；排泄期輕度減退（CT值105.8 Hu），未見明顯包膜樣強(qiáng)化（箭，C）

圖2 女，65歲，右腎下極HOCT。CT平掃示病灶呈類圓形向外生長，與腎實(shí)質(zhì)交界面圓鈍，境界清楚，平掃密度高于腎實(shí)質(zhì)密度（CT值為38 Hu，箭，A）；增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期及實(shí)質(zhì)期輕度持續(xù)強(qiáng)化（箭，B、C）；同一病灶T1WI呈稍高信號(hào)（箭，D）；壓脂T2WI呈稍低信號(hào)（箭，E）；DWI圖像呈高信號(hào)（箭頭，F(xiàn)）；病理鏡下見腫瘤細(xì)胞大多呈圓形，巢狀排列，可見細(xì)顆粒狀的胞質(zhì)和透明的核周空暈（HE，×200，G）；免疫組化示AE1/AE3、上皮細(xì)胞膜抗原、波形纖維蛋白、CK7陽性，CD10、HBM45、平滑肌肌動(dòng)蛋白均呈陰性（H）

3 討論

3.1 概述 腎 HOCT由不同數(shù)量比例的腎嗜酸細(xì)胞瘤和腎嫌色細(xì)胞癌特點(diǎn)的腫瘤細(xì)胞構(gòu)成，可以散發(fā)，也可以作為Birt-Hogg-Dube綜合征（一種常染色體顯性遺傳性皮膚病，包括皮膚纖維毛囊瘤、腎腫瘤和自發(fā)性氣胸等癥狀，早期出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞瘤病或雙側(cè)、多灶的腎嗜酸細(xì)胞瘤和腎嫌色細(xì)胞癌）中腎嗜酸細(xì)胞病變的一部分[6]。本組6例患者中，2例為多灶的HOCT，1例行左腎全切術(shù)后13個(gè)月出現(xiàn)自發(fā)性氣胸，是否為Birt-Hogg-Dube綜合征需進(jìn)一步診斷。本病男、女均可發(fā)生，Mai等[7]報(bào)道5例腎HOCT，其中男4例，女1例；Delongchamps等[8]報(bào)道7例腎HOCT，其中男2例，女5例；本組6例中，女4例，男2例。

3.2 病理學(xué)特點(diǎn) 腎HOCT組織學(xué)上由不同數(shù)量比例的嗜酸細(xì)胞瘤樣細(xì)胞和嫌色細(xì)胞癌樣細(xì)胞構(gòu)成，但兩種細(xì)胞排列成似嫌色細(xì)胞癌植物樣結(jié)構(gòu)，其中嗜酸細(xì)胞瘤樣區(qū)域缺乏典型的疏松間質(zhì)、中央瘢痕和巢團(tuán)狀生長方式，病灶在嗜酸細(xì)胞瘤樣區(qū)域及嫌色細(xì)胞腎癌樣區(qū)域間排列混雜或邊界清楚，病灶內(nèi)含厚壁血管[6-9]。免疫組化標(biāo)志物中 CK7對兩種腫瘤細(xì)胞成分的鑒別診斷具有重要價(jià)值[9-10]，腎嗜酸細(xì)胞瘤中CK7呈陰性或局灶陽性，腎嫌色細(xì)胞癌中 CK7呈彌漫強(qiáng)陽性，HOCT中 CK7呈局灶或散在強(qiáng)陽性提示為腎嫌色細(xì)胞癌樣區(qū)域，CK7呈局灶陰性或散在陽性提示為腎嗜酸細(xì)胞瘤樣區(qū)域，AE1/AE3及上皮細(xì)胞膜抗原均呈陽性，但本組1例CK7呈陰性，其原因可能是該病灶中嗜酸細(xì)胞瘤樣細(xì)胞比例較高，CK7呈局灶性陰性。

3.3 影像學(xué)特征 腎HOCT的影像學(xué)表現(xiàn)主要包括：①腫瘤一般呈局灶性腫塊，境界清晰，瘤體大部分呈外生性生長，與腎實(shí)質(zhì)的交界面圓鈍，腫瘤內(nèi)常合并出血，鈣化及脂質(zhì)或脂肪成分少見；Bhatnagar等[11]研究顯示腫瘤內(nèi)密度不均，而本組有 6枚病灶密度和（或）信號(hào)較均勻，可能與本組大部分病灶偏少以致于難以肉眼觀察細(xì)微信號(hào)或密度差異有關(guān)。②CT、MRI增強(qiáng)掃描有兩種不同表現(xiàn)方式：其共性特點(diǎn)為延遲強(qiáng)化且在實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化值最大（CT值55～130 Hu），因病灶由不同數(shù)量比例的嗜酸細(xì)胞瘤樣細(xì)胞和嫌色細(xì)胞癌樣細(xì)胞混合構(gòu)成，因此具有與腎嗜酸細(xì)胞腺瘤及嫌色細(xì)胞腎癌不同的強(qiáng)化方式，與Bhatnagar等[11]的研究結(jié)果一致。但既往研究顯示，惡性程度高的腎癌的強(qiáng)化方式亦表現(xiàn)多樣，因此增強(qiáng)特點(diǎn)對于診斷具有提示意義，但不建議為獨(dú)立診斷因素。③腎HOCT大部分無包膜樣強(qiáng)化及中心瘢痕（節(jié)段性強(qiáng)化反轉(zhuǎn)），與腎嫌色細(xì)胞癌及嗜酸細(xì)胞腺瘤的表現(xiàn)不同。

3.4 鑒別診斷 腎 HOCT的影像學(xué)表現(xiàn)需與其他局灶性腫瘤鑒別，①腎癌：大部分腎癌有包膜樣強(qiáng)化，其中腎透明細(xì)胞癌壞死囊變常見，強(qiáng)化特點(diǎn)呈速升速降型；腎嫌色細(xì)胞癌病灶較小時(shí)密度/信號(hào)較均勻，增強(qiáng)掃描呈輕度延遲強(qiáng)化；部分病灶內(nèi)見輪輻瘢痕，強(qiáng)化程度介于腎細(xì)胞癌與乳頭狀細(xì)胞癌之間[12]。②腎嗜酸細(xì)胞腺瘤：影像學(xué)表現(xiàn)為出血、壞死及鈣化較少見，富血供，較易出現(xiàn)輪輻瘢痕[12]。③乏脂肪的血管平滑肌脂肪瘤：腫塊與腎實(shí)質(zhì)交界面一般較銳利（劈裂征），平掃病灶密度相對均勻，液化壞死、囊變少見，明顯均勻強(qiáng)化[13]。

總之，腎HOCT的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，確診需要依靠病理學(xué)檢查。本研究樣本量較少，未進(jìn)行功能MRI定量評估，后續(xù)將收集更大樣本量病例進(jìn)一步深入研究。