王 艷 ，劉文亞，楊豫新

（1.新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院放射科，新疆 烏魯木齊830001；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像中心，新疆 烏魯木齊 830054）

布魯氏菌病是一種分布范圍廣泛的臨床上可累及多個(gè)系統(tǒng)的病變，布魯氏菌可隨血液系統(tǒng)到達(dá)富含網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的任何臟器及組織，包括骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)。臨床癥狀總體表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱（61.2%～93.0%）、多汗（70.9%～91.0%）、疲乏無(wú)力（76.0%～97.5%）、關(guān)節(jié)與肌肉痛（57.0%～65.0%）、肝大（8.6%～34.5%）、脾大（10.7%～25.5%）、淋巴結(jié)病（7.0%～11.4%）及關(guān)節(jié)炎（5.7%～40.0%）［1-3］。布魯氏菌病在男性常引起睪丸附睪炎，其臨床表現(xiàn)多樣、不典型，易誤診，給患者生活帶來(lái)極大困擾［4］。本文回顧性分析2014年1月至2017年12月經(jīng)新疆維吾爾自治區(qū)第六人民醫(yī)院確診的26例布魯氏菌病引起的睪丸附睪炎的臨床及MRI資料，分析其臨床表現(xiàn)及MRI特點(diǎn)，以期提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，均為男性，年齡24～77歲，平均47.1歲。臨床癥狀均表現(xiàn)為急性期發(fā)熱、乏力、盜汗、睪丸腫脹、疼痛等。流行病學(xué)史：25例有家畜密切接觸史，接羔史；1例為布魯菌病疫苗生產(chǎn)車間員工?；⒓t平板試驗(yàn)（RBPT）均陽(yáng)性，布魯氏菌病抗體滴度試驗(yàn)（SAT）為 1∶（50～400）；血培養(yǎng) 22例，7 d培養(yǎng)出馬耳他布魯氏菌7例，未培養(yǎng)出細(xì)菌15例；尿液培養(yǎng)1例，7 d未培養(yǎng)出細(xì)菌。

1.2 儀器與方法 采用東軟1.5 T超導(dǎo)MRI儀，腹部線圈。掃描序列與參數(shù)：冠狀位T1WI（TR 543 ms，TE 10 ms）、T2WI（TR 5 400 ms，TE 110 ms）及 STIR（TR 7175.5ms，TE 120ms）；矢狀位 T1WI（TR 550ms，TE 10ms）、T2WI（TR 5300ms，TE 110ms）及 STIR（TR 7 534.5 ms，TE 110 ms）；STIR 軸位（TR 7 175.5 ms，TE 120 ms）及T1WI增強(qiáng)軸位、冠狀位，層厚4 mm，NEX 1。5例行增強(qiáng)掃描，靜脈注射Gd-DTPA（劑量0.2 mmol/kg 體質(zhì)量），流率 2～3 mL/s。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 26例均符合2012年衛(wèi)生部頒布的《布魯氏菌病診療指南（試行）》中布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］及《中華傳染病雜志》編輯委員會(huì)2017年發(fā)布的《布魯菌病診療專家共識(shí)》確診試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)［6］。

1.4 圖像分析 影像學(xué)資料均由2位高年資MRI診斷醫(yī)師分別進(jìn)行分析評(píng)估，意見不一致時(shí)再由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)一步確認(rèn)。MRI圖像觀察指標(biāo)包括睪丸、附睪病變（單/雙側(cè)），實(shí)質(zhì)信號(hào)改變（T1WI/T2WI/STIR），有無(wú)膿腫，鞘膜腔有無(wú)積液，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化方式。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病部位 單側(cè)23例（左側(cè)10例，右側(cè)13例），雙側(cè)3例。

2.2 MRI主要表現(xiàn) 睪丸附睪體積增大，實(shí)質(zhì)信號(hào)不均勻，病變區(qū)T1WI呈低信號(hào)，形成膿腫后可見膿腫壁呈等低信號(hào)，T2WI及STIR以混雜高信號(hào)為主，邊緣壁光滑，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)區(qū)呈明顯強(qiáng)化，壞死區(qū)呈環(huán)形厚壁強(qiáng)化-膿腫形成；鞘膜腔多發(fā)積液并多發(fā)菲薄分隔，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化（表1，圖1）。合并腰椎布魯氏菌病2例。

表1 布魯氏菌性睪丸附睪炎的分布與MRI表現(xiàn) 例

3 討論

布魯氏菌性病是由布魯氏桿菌引起的人畜共患病，在從事動(dòng)物飼養(yǎng)、宰殺的工作人員中發(fā)病率極高。最危險(xiǎn)的因素是直接與已受布魯氏菌感染的病畜接觸或進(jìn)食含有布魯氏菌的奶、肉、水的食品，導(dǎo)致感染。

布魯氏菌可伴隨血液循環(huán)累及人體各個(gè)臟器組織。感染布魯氏菌的患者中2%～20%合并泌尿生殖系統(tǒng)感染，其中1.6%～12.7%合并睪丸附睪炎［7］，且多為單側(cè)發(fā)?。?，8］。Yetkin 等［8］4 年追蹤的 186 例布魯氏菌病患者中，睪丸附睪炎17例（9.1%），其中88%為單側(cè)發(fā)?。籏arakose等［9］報(bào)道布魯氏菌引起的肉芽腫性睪丸炎，通常表現(xiàn)為急慢性單側(cè)陰囊腫脹。本組單側(cè)發(fā)病占88.5%（23/26），與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

臨床上，布魯氏菌性睪丸附睪炎多以急性期起病為主且極易復(fù)發(fā)［10］，可單獨(dú)發(fā)生亦可伴其他系統(tǒng)的布魯氏菌病感染，多以伴隨骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)布魯氏菌性感染。Tahaineh等［11］認(rèn)為在睪丸內(nèi)形成膿腫非常少見，本組 42.3%（11/26）膿腫形成，與文獻(xiàn)報(bào)道不同。布魯氏菌性睪丸附睪炎規(guī)范治療后，臨床癥狀可明顯改善，但睪丸附睪炎形成膿腫后，病變吸收較差，考慮可能與病變內(nèi)多發(fā)分隔有關(guān)，從而起效緩慢，此時(shí)多需輔以膿腫引流治療，甚而行睪丸附睪切除術(shù)，給患者帶來(lái)極大身心負(fù)擔(dān)。

布魯氏菌性睪丸附睪炎MRI主要表現(xiàn)為病變側(cè)睪丸、附睪明顯腫大，實(shí)質(zhì)信號(hào)在T1WI減弱，T2WI及壓脂序列明顯增高，病變壞死形成膿腫后，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形厚壁強(qiáng)化，部分可引起精索靜脈曲張；DWI序列 b 值取 1 000、1 500、2 000 s/mm2，病變呈明顯擴(kuò)張受限的高信號(hào)［12］；多引起鞘膜腔積液，內(nèi)可見纖維樣菲薄間隔。本研究因設(shè)備原因所有患者均未行DWI掃描，今后隨著設(shè)備不斷升級(jí)，會(huì)完善更多掃描序列，為布魯氏菌性睪丸附睪炎的早期準(zhǔn)確診斷提供更多依據(jù)。

布魯氏菌性睪丸附睪炎與陰囊惡性腫瘤、結(jié)核性、非特異性睪丸附睪炎鑒別非常困難，尤其是布魯氏菌性睪丸附睪炎形成肉芽腫性炎時(shí)更難鑒別：①睪丸附睪腫瘤，臨床癥狀不明顯，MRI檢查多以實(shí)性腫塊性病變?yōu)橹髑覙O易發(fā)生腹股溝及腹膜后的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而布魯氏菌性睪丸附睪炎多以急性起病為主，如發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)游走性疼痛、睪丸附睪腫脹疼痛，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②結(jié)核性睪丸附睪炎病理上表現(xiàn)為干酪樣壞死、肉芽組織形成、纖維化等改變，影像檢查可見鈣化及竇道形成，與布魯氏菌性睪丸附睪炎鑒別困難；③非特異睪丸附睪炎，臨床上多伴紅、腫、熱、痛，易引起雙側(cè)病變，且病變內(nèi)部實(shí)質(zhì)較均勻，積液內(nèi)無(wú)分隔［13］，抗感染治療后起效快。在實(shí)際工作中，應(yīng)將影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查密切結(jié)合，避免因誤診將良性病變行睪丸切除術(shù)給患者帶來(lái)極大痛苦，或?qū)⒉剪斒暇圆G丸附睪炎視為一般炎癥，治療療程不足，以致形成睪丸、附睪不易吸收的膿腫或化膿性壞死［5，9］，而行睪丸切除術(shù)。本組 1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以一般炎癥進(jìn)行光譜抗生素治療延誤病情形成睪丸膿腫，建議行睪丸切除術(shù)，但由于患者僅26歲，未結(jié)婚、生育，拒絕了醫(yī)生建議，至今給予布魯氏菌病正規(guī)藥物治療，輔以膿腫引流，效果不理想。

綜上所述，在布魯氏菌病高發(fā)區(qū)，對(duì)睪丸附睪炎患者應(yīng)詢問其流行病學(xué)史，并結(jié)合MRI表現(xiàn)，考慮布魯氏菌病的可能，從而盡早行相關(guān)血清學(xué)檢查，明確診斷，及時(shí)治療，以免貽誤病情，給患者帶來(lái)更大痛苦。

圖1 男，43歲，布魯氏菌病，虎紅平板試驗(yàn)陽(yáng)性，布魯氏菌病抗體滴度試驗(yàn)1：400 圖1a T1WI示右側(cè)睪丸體積增大，內(nèi)見不均勻低信號(hào)，邊緣呈環(huán)形等低信號(hào) 圖1b 壓脂序列示右側(cè)睪丸見類圓形混雜高信號(hào)，中心見線樣分隔，邊緣呈等低信號(hào) 圖1c，1d 增強(qiáng)掃描病變實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化，邊緣可見明顯環(huán)形厚壁強(qiáng)化