滕彬彬，游 斌

（福建省福州市第二醫(yī)院影像科，福建 福州 350007）

膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎是由多種因素導(dǎo)致的滑膜慢性反應(yīng)性增生疾病，均屬于腫瘤樣病變，而非真正的腫瘤［1-2］。膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道例數(shù)不多?；仡櫺苑治?010年2月至2018年5月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的15例膝關(guān)節(jié)樹(shù)枝狀脂肪瘤與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的臨床及MRI資料，以提高對(duì)這2種疾病的診斷和鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例。樹(shù)枝狀脂肪瘤5例，男3例，女2例；年齡15～55歲，平均40.5歲；左膝關(guān)節(jié)3例，右膝關(guān)節(jié)2例。色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎10例，男7例，女3例；年齡11～76歲，平均52.3歲；左膝關(guān)節(jié)7例，右膝關(guān)節(jié)3例。樹(shù)枝狀脂肪瘤主要臨床表現(xiàn)為無(wú)痛性關(guān)節(jié)腫脹，無(wú)活動(dòng)受限，血沉及血C-反應(yīng)蛋白（CRP）未見(jiàn)明顯升高。10例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎均出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)腫痛，6例輕度活動(dòng)受限，血沉及血CRP均不同程度升高。

1.2 儀器與方法 15例均行MRI檢查，其中4例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎同時(shí)行MRI增強(qiáng)掃描。采用GE Signa HDxt 3.0 T MRI掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈。膝關(guān)節(jié)掃描序列及參數(shù)：矢狀位T1WI-FSE TR 400～500 ms，TE 8～10 ms；矢狀位和冠狀位 FS-PDWI TR 2 100～2 500 ms，TE 30～80 ms；橫軸位 FS-T2WI 2 100～2 500 ms，TE 70～80 ms；層厚 4 mm，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈注射Gd-DTPA，濃度 0.5 mmol/mL，劑量 0.1 mmol/kg體質(zhì)量，行橫軸位、矢狀位和冠狀位脂肪飽和T1WI（FS-T1WI）掃描，TR 400～500 ms，TE 8～10 ms。

1.3 圖像分析 所有圖像均由2名具有高級(jí)職稱的骨肌系統(tǒng)影像科醫(yī)師共同分析，記錄滑膜病變部位、病變形態(tài)及MRI信號(hào)、伴隨征象（如關(guān)節(jié)面軟骨及關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)改變、韌帶及肌腱是否受累、關(guān)節(jié)外肌肉組織是否侵犯、關(guān)節(jié)腔積液等），意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商取得統(tǒng)一意見(jiàn)。

2 結(jié)果

2.1 滑膜病變部位 將關(guān)節(jié)滑膜腔劃分為髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、髕下囊及后室5個(gè)區(qū)域。5例樹(shù)枝狀脂肪瘤共累及16個(gè)區(qū)域，5例均累及髕上囊，且以髕上囊最為顯著；其他累及部位包括髕下囊4例，內(nèi)側(cè)間室及外側(cè)間室各3例，后室1例。10例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎共累及40個(gè)區(qū)域，10例均累及髕上囊和髕下囊，內(nèi)側(cè)間室及外側(cè)間室受累各7例，后室受累6例。

2.2 滑膜病變形態(tài)及MRI信號(hào) 5例樹(shù)枝狀脂肪瘤患者滑膜肥厚、呈樹(shù)枝或海草樣彌漫性增生，T1WI呈等信號(hào)、FS-T2WI等或稍高信號(hào)，增生肥厚滑膜內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類圓形或類橢圓形、與皮下脂肪層一致的T1WI呈高信號(hào)、FS-T2WI低信號(hào)（圖1）。10例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎滑膜肥厚呈絨毛或結(jié)節(jié)樣彌漫增生，T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描明顯不均勻強(qiáng)化；增生滑膜內(nèi)可見(jiàn)T1WI及FS-T2WI均呈低信號(hào)的含鐵血黃素結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描在強(qiáng)化滑膜襯托下呈低信號(hào)（圖2a～2c）。

2.3 伴隨表現(xiàn) 2例樹(shù)枝狀脂肪瘤增厚滑膜侵蝕關(guān)節(jié)面軟骨，致關(guān)節(jié)面不光整、稍毛糙，局部關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)見(jiàn)斑片狀T1WI呈低信號(hào)、FS-T2WI高信號(hào)軟骨下骨損傷表現(xiàn)。7例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎均出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)面毛糙、不光整，關(guān)節(jié)面凹陷，伴結(jié)節(jié)狀、T1WI及FS-T2WI均呈低信號(hào)的含鐵血黃素結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)與滑膜相連，結(jié)節(jié)邊緣見(jiàn)少許條片狀T1WI呈低信號(hào)、FS-T2WI高信號(hào)骨髓水腫表現(xiàn)（圖2d）。15例均出現(xiàn)不同程度關(guān)節(jié)囊內(nèi)積液，5例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎患者同時(shí)伴腘窩積液，積液范圍與增生肥厚滑膜分布一致。

3 討論

3.1 概述 樹(shù)枝狀脂肪瘤是一種少見(jiàn)的關(guān)節(jié)滑膜病變，又稱滑膜脂肪瘤病。文獻(xiàn)［5］報(bào)道，樹(shù)枝狀脂肪瘤雖稱脂肪瘤，但并非真正的腫瘤。病理學(xué)上由滑膜下增生的脂肪和堆積的腫脹絨毛突出物構(gòu)成，無(wú)法與其他滑膜下堆積的脂肪鑒別，唯一不同是大體標(biāo)本有葉狀的外觀且體積大［6］。樹(shù)枝狀脂肪瘤病因及機(jī)制并不明確，目前主要有以下2種學(xué)說(shuō)：滑膜炎癥長(zhǎng)期慢性刺激［7］及脂肪代謝異常過(guò)度堆積［6］。本組以中青年為主，無(wú)明顯肥胖體征，以無(wú)痛性關(guān)節(jié)腫脹為主要癥狀，無(wú)明顯疼痛、活動(dòng)受限等慢性關(guān)節(jié)炎癥癥狀，且血沉及CRP等炎癥指標(biāo)亦無(wú)明顯升高，故不支持以上2種病因?qū)W說(shuō)，更傾向于病因不明的原發(fā)樹(shù)枝狀脂肪瘤。

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎是一種不常見(jiàn)的良性關(guān)節(jié)滑膜增生性炎性疾病，但其同時(shí)具有類似腫瘤特征的易復(fù)發(fā)特點(diǎn)。病理學(xué)主要改變?yōu)槭芾坳P(guān)節(jié)滑膜組織過(guò)度增生和結(jié)節(jié)表面的含鐵血黃素沉積［8］。本病病因尚未闡明，目前主要有炎癥、腫瘤、關(guān)節(jié)創(chuàng)傷出血及變態(tài)反應(yīng)等學(xué)說(shuō)，部分文獻(xiàn)［9］報(bào)道其具有炎癥及腫瘤雙重特性。本組色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎患者平均年齡為52.3歲，6例有不同程度疼痛、活動(dòng)受限等慢性關(guān)節(jié)炎癥狀，血沉及血CRP等指標(biāo)異常升高，支持炎癥說(shuō)法。本組5例病變?cè)陉P(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)浸潤(rùn)生長(zhǎng)并向外突破腘窩等關(guān)節(jié)周圍組織，具有一定腫瘤侵蝕性生長(zhǎng)特征。因此，筆者認(rèn)為其具有炎癥及腫瘤雙重特性。

3.2 MRI表現(xiàn) 樹(shù)枝狀脂肪瘤MRI主要表現(xiàn)為樹(shù)枝狀、海草樣增生的滑膜，可見(jiàn)與皮下脂肪信號(hào)一致的成熟脂肪組織信號(hào)，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)面軟骨及軟骨下骨損傷、關(guān)節(jié)滑膜囊積液等改變。本組樹(shù)枝脂肪瘤MRI均可見(jiàn)增生滑膜內(nèi)結(jié)節(jié)狀成熟脂肪組織。

色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎主要病理變化是滑膜結(jié)節(jié)內(nèi)廣泛的毛細(xì)血管增生、出血導(dǎo)致含鐵血黃素沉積，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)，這也是其MRI特征性表現(xiàn)［10］。本組均有此表現(xiàn)。另外，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎還有骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)滑膜囊積液等伴隨癥狀。

3.3 鑒別診斷

3.3.1 樹(shù)枝狀脂肪瘤與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的鑒別診斷 兩者均為滑膜病變，前者可見(jiàn)樹(shù)枝狀、海草樣增生的滑膜，MRI表現(xiàn)為與皮下脂肪信號(hào)一致的成熟脂肪組織信號(hào)，后者M(jìn)RI上增生滑膜內(nèi)可見(jiàn)含鐵血黃素沉積；T1WI呈等或低信號(hào)、T2WI呈低信號(hào)這是兩者最主要的鑒別診斷點(diǎn)。本組色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎出現(xiàn)向外突破腘窩等關(guān)節(jié)周圍表現(xiàn)，而樹(shù)枝狀脂肪瘤無(wú)明顯關(guān)節(jié)周圍累及表現(xiàn)，表明前者有跨關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)外的腫瘤性生長(zhǎng)特性，此為兩者鑒別診斷點(diǎn)之一?；ぴ錾螒B(tài)、關(guān)節(jié)囊積液、骨質(zhì)侵蝕等在這2種疾病中無(wú)明顯差異，故不能作為鑒別診斷點(diǎn)。

3.3.2 與其他滑膜增厚病變的鑒別 ①滑膜骨軟骨瘤病滑膜增厚一般增厚不明顯，相鄰關(guān)節(jié)面亦無(wú)破壞，關(guān)節(jié)滑膜腔內(nèi)外可見(jiàn)“關(guān)節(jié)鼠”，在T1WI上見(jiàn)鈣化、游離體內(nèi)見(jiàn)高信號(hào)脂肪組織對(duì)診斷具有意義。②關(guān)節(jié)結(jié)核骨質(zhì)疏松明顯，主要累及關(guān)節(jié)的非承重面，滑膜內(nèi)也無(wú)含鐵血黃素沉著，可見(jiàn)低信號(hào)無(wú)強(qiáng)化的干酪樣壞死灶。③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，常伴類風(fēng)濕因子陽(yáng)性及手掌指小關(guān)節(jié)受累，骨質(zhì)普遍疏松。④血友病常出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)出血刺激滑膜引起炎癥反應(yīng)，但不伴滑膜結(jié)節(jié)樣增生，可見(jiàn)含鐵血黃素沉著于關(guān)節(jié)囊滑膜內(nèi)壁，結(jié)合血液學(xué)檢查、多臟器受累等臨床表現(xiàn)，可鑒別。

綜上所述，MRI具有良好的軟組織分辨力，能直觀顯示滑膜病變形態(tài)及范圍、病變信號(hào)特征、骨侵蝕程度及關(guān)節(jié)周圍組織受侵犯的范圍。增生滑膜內(nèi)脂肪成分、含鐵血黃素的MRI信號(hào)差異及是否跨關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)外生長(zhǎng)對(duì)樹(shù)枝狀脂肪瘤與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎的鑒別診斷具有重要意義。

圖1 男，31歲，樹(shù)枝狀脂肪瘤 圖1a～1d 分別為矢狀位FS-T2WI、矢狀位T1WI、冠狀位壓脂T2WI及橫斷位FS-T2WI圖像，滑膜肥厚呈樹(shù)枝或海草樣彌漫性增生，T1WI呈等信號(hào)、FS-T2WI等或稍高信號(hào)，增生肥厚滑膜內(nèi)見(jiàn)多發(fā)類圓形或類橢圓形與皮下脂肪層一致的T1WI高信號(hào)、FS-T2WI低信號(hào) 圖2男，31歲，色素沉著絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎 圖2a～2d 分別為矢狀位FS-T2WI、冠狀位FS-T2WI、增強(qiáng)矢狀位T1WI及橫斷位T1WI圖像，增生滑膜內(nèi)出現(xiàn)絨毛、結(jié)節(jié)狀T1WI等或低信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)含鐵血黃素沉著，增強(qiáng)掃描含鐵血黃素結(jié)節(jié)在強(qiáng)化滑膜襯托下呈低信號(hào)，病變跨關(guān)節(jié)滑膜囊內(nèi)外生長(zhǎng)，同時(shí)伴關(guān)節(jié)面軟骨、軟骨下骨浸潤(rùn)及骨髓水腫