王守強(qiáng)

【摘要】肛瘺是指直腸或肛管與周圍皮膚相通的一種異常管道。又稱肛管直腸瘺，中醫(yī)稱之為肛漏。一般由原發(fā)性內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有的僅具內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)的，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi);外口是繼發(fā)的，在肛門周圍皮膚上，有時(shí)不止一個(gè)。

【關(guān)鍵詞】肛瘺;中醫(yī);診斷;治療;體會

【中圖分類號】R817.1【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2019）07-243-02

我國肛瘺患者約占肛腸疾病發(fā)病人數(shù)的 1.67 ～ 3.6% ，多見于 25 ～ 45 歲的中青年，男性多于女性，男女比例 5 ～ 6 ： 1 。新生兒和老年人也可發(fā)病。

我國是認(rèn)識 “ 瘺 ” 最早的國家，《山海經(jīng)》就有記載 “ 食者不癰，可以為瘺 ” ?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》首次提出 “ 痔瘺 ” ，《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書》首稱 “ 漏瘡 ” ，《外科醫(yī)案匯編》始名 “ 肛漏 ” ，《諸病源候論》提出 “ 痔而不愈，變而為瘺 ” ，《醫(yī)學(xué)入門》 對肛瘺的不同表現(xiàn)進(jìn)行了分類， “ 瘺有穿腸、穿臀、穿陰 ” 。

古代也有一些治療瘺的有效方法， 如《太平圣惠方》提出將砒霜溶于黃蠟中，捻為條，納于痔瘺瘡竅中治療肛漏。《醫(yī)學(xué)入門》、《外科正宗》都有“藥捻脫管法”治療肛瘺。《永類鈐方》 中首次提出用 掛線法治療肛瘺， 肛瘺的掛線的方法現(xiàn)在還在沿用。

1 中醫(yī)肛瘺的病因病機(jī)

關(guān)于肛瘺的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為肛瘺的形成主要有三個(gè)方面的原因：第一， 臟毒癰腫破潰，濕熱余毒未盡，即濕熱下注。 所謂臟毒是指肛周的感染，相當(dāng)于肛線炎和肛周的膿腫等，中醫(yī)歸為臟毒的范疇。破潰以后濕熱余毒留戀不去，下注而形成肛瘺。第二， 痔瘡肛裂失治成瘺，即正虛邪戀。 痔瘡肛裂失治治療不當(dāng)或者是沒有治療，日久可以形成肛瘺，中醫(yī)認(rèn)為屬于正虛邪戀。第三， 肺脾腎三臟虧損，癆蟲內(nèi)侵，即陰液虧虛。 所謂癆蟲就相當(dāng)于現(xiàn)在結(jié)核性的瘺管，結(jié)核性肛瘺中醫(yī)認(rèn)為屬于陰液虧虛形成的虛癥肛瘺。

2 肛瘺的分類

按瘺管與括約肌的關(guān)系，將肛瘺的分類分為括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺四類。括約肌間瘺（低位肛瘺）為最常見，約占 70% ，是肛管周圍膿腫的后遺癥。瘺管只穿過內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè)，距肛緣較近，為 3 ～ 5 厘米。經(jīng)括約肌瘺（低位或高位肛瘺）約占 25% ，為坐骨直腸窩膿腫的后遺癥。瘺管穿過內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個(gè)，并有枝管互相溝通，外口距肛緣較遠(yuǎn)，約 5 厘米。括約肌上瘺（高位肛瘺）占 5% 。瘺管向上穿過肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩而穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難。括約肌外瘺占 1% ，為骨盆直腸間隙膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過肛提肌，直接與直腸相通。這種肛瘺常為克隆氏病、腸癌或外傷所致。

3 肛瘺的檢查

臨床上，對于肛瘺要進(jìn)行詳細(xì)的檢查，檢查的方法包括 視診、觸診、探針檢查、肛門鏡檢查、染色劑注入檢查、 X 線造影、病理檢查、直腸腔內(nèi)超聲、索羅門定律（ SALMONS LAW ），以及 MRI 。

4 肛瘺的治療原則

肛瘺的治療一般以手術(shù)治療為主，對肛提肌以下的低位肛瘺和高位肛瘺的處理原則不同。治療原則是 肛提肌下肛瘺（低位）的情況， 外括約肌內(nèi)側(cè)的肛瘺做瘺管的切開術(shù)，外括約肌外側(cè)的肛瘺做瘺管的切除術(shù)，肛提肌以上 （高位） 的肛瘺做瘺管的刮除。

5 肛瘺的手術(shù)治療治療原則

肛瘺治療的原則主要有四方面：第一，正確的尋找和處理內(nèi)口，是非常關(guān)鍵的步驟，如果內(nèi)口尋找錯(cuò)誤或處理不當(dāng)就肛瘺治療就會失敗。第二，最大程度的保留肛門括約功能，因?yàn)楦刂艿睦s肌跟瘺管的關(guān)系非常微妙，瘺管可以在括約肌之間來回竄到，要注意盡量的最大程度的保留肛門功能。第三，術(shù)后創(chuàng)面要保持引流通暢，引流不暢會引起肛瘺的復(fù)發(fā)。第四，要重視肛瘺的術(shù)后處理，防止假性愈合。肛瘺術(shù)后的愈合一定是從里往外，由深到淺逐漸愈合，如果皮膚沒有愈合，就會形成假性愈合，又形成一個(gè)新的肛瘺。

6 掛線法

掛線法是 采用普通絲線或藥線或橡皮筋等掛開瘺管或竇道的治療方法。早在明代此法即記載于徐春甫所著的《古今醫(yī)統(tǒng)》（公元 1556 年），由李春山所創(chuàng)，程復(fù)齋推廣，當(dāng)時(shí)是以芫根煮線掛破肛瘺，但由于其線無彈性，故掛后多在線尾墜以重物如鉛錘等。 掛線療法的機(jī)理也有非常精辟的論述， “ 單探一孔，引線系腸外，墜鉆錘懸，取速效，藥線日下，腸肌隨長，僻處既補(bǔ)，水逐線流，未穿瘡孔，鵝管內(nèi)消 ” 。

掛線法的作用有：首先，是異物刺激作用，通過異物刺激使它周圍粘上以后，兩個(gè)斷端離的距離非常近，對肛門功能的影響比較小。另外，應(yīng)用的是 慢性勒割作用 ，慢性切割過程中使得括約肌不至于猛然離斷回縮。第三，掛線有很多的引流作用，一般不再單放置引流，所謂的水逐線流。第四，有標(biāo)志作用。

掛線療法有優(yōu)點(diǎn)，也有缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)主要是操作 簡便， 操作過程中 出血少，對肛門功能影響小，引流通暢， 尤其適合于在門診開展，不足主要是 疼痛重，療程長。

切開療法和掛線療法各有它的優(yōu)、缺點(diǎn)，所以在臨床上多數(shù)把切開和掛線配合起來應(yīng)用，很少單用掛線的方法。一般都要先切開一部分，最后把剩余括約肌部分掛線。 切開掛線法具體運(yùn)用：第一， 高位肛瘺切開掛線術(shù)是目前國內(nèi)治療高位肛瘺最常用的術(shù)式。第二，切開掛線對口引流術(shù)，系對切開掛線術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn)。高位瘺管內(nèi)端予以掛線，外口區(qū)瘺管切開引流，支管及空腔采取對口引流即開窗。 第三， 掛線、脫管配合小切口術(shù)，在縮小切口的同時(shí)，配合使用脫藥，因而避免了切口大、組織損傷多的弊端，且有利于腐肉脫凈，引流徹底，術(shù)后肛門功能保持良好。

現(xiàn)在，臨床上掛線療法基本上分為 緊線和浮線 兩大類 掛線 ，所謂緊線就是通過把橡皮筋勒緊，產(chǎn)生一個(gè)壓迫壓力，使得掛線的組織慢性切開。浮線主要目的在于引流，所以是不勒緊的，浮擱著起通暢引流的作用。對比較復(fù)雜的、彎曲的管道經(jīng)常需要浮線和緊線相互配合。

7 療效評估

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2].治愈：癥狀、體征消失，創(chuàng)口完全愈合;顯效：癥狀消失，體征改善，創(chuàng)口未愈;有效：癥狀、體征有所改善，創(chuàng)口未愈;無效：癥狀及體征均無變化。