李海東 張強(qiáng)華 沈愉歆 何守玉 閔繼康*

頸椎后縱韌帶骨化癥（OPLL）是一種與遺傳、環(huán)境、種族等多因素相關(guān)的疾病，在亞洲人群中的發(fā)病率為1.9%～4.3%［1］，其是造成頸椎椎管狹窄、脊髓壓迫的主要原因之一。前路直接減壓是其主要的治療手段，但也因神經(jīng)損傷、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生幾率高而備受爭(zhēng)議，有研究報(bào)道頸椎OPLL前路減壓手術(shù)腦脊液漏發(fā)生率高達(dá)4.35%～32%［2-4］。頸椎OPLL中大約10%合并有硬膜骨化（dual ossification，DO），對(duì)于此類(lèi)特殊的患者，因硬脊膜的骨化粘連，常規(guī)的切除減壓手術(shù)較困難，而且產(chǎn)生腦脊液漏、神經(jīng)損傷的幾率明顯增加［5］，采用何種手術(shù)方式進(jìn)行治療存在爭(zhēng)議，且相關(guān)報(bào)道較少。作者針對(duì)OPLL合并DO患者，探討采用后路間接減壓內(nèi)固定術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院從2015年1月至2017年10月間治療的15例非孤立性后縱韌帶骨化癥同時(shí)合并伴硬脊膜骨化的患者。其中男8例，女7例；年齡53～72歲，平均（62.6±6.3）歲。脊髓壓迫節(jié)段2～4個(gè)；OPLL分型：連續(xù)型7例，混合型8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥2個(gè)節(jié)段的OPLL，同時(shí)合并存在DO，頸椎生理前凸存在，無(wú)明顯后凸畸形；（2）所有患者均有OPLL所致脊髓受壓的癥狀進(jìn)行性加重，包括行走不穩(wěn)、雙手肌力下降、病理征以及大小便功能障礙等，經(jīng)積極保守治療后無(wú)效；（3）本項(xiàng)目獲得醫(yī)學(xué)倫理學(xué)相關(guān)部門(mén)同意，使患者了解并簽署知情同意書(shū)；（4）術(shù)前及術(shù)后隨訪均有完整的臨床和影像學(xué)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎外傷、頸椎畸形、頸椎感染、頸椎腫瘤、翻修手術(shù)以及合并心腦血管疾病及肝腎功能不全、精神疾病無(wú)法配合治療者。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理 患者俯臥位取頸后路正中切口，向兩側(cè)逐層分離顯露將椎旁肌剝離，顯露雙側(cè)椎板，利用Margel法將側(cè)塊螺釘（其中C7為椎弓根螺釘）置入擬減壓節(jié)段椎板兩側(cè)，并利用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行連接固定。然后采用氣動(dòng)磨鉆或槍鉗咬除做全椎板減壓，并于雙側(cè)小關(guān)節(jié)處用碎骨塊進(jìn)行植骨融合，徹底止血后放置負(fù)壓引流管，逐層嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后患者常規(guī)使用頸托制動(dòng)，抗生素24h內(nèi)停用，密切觀察引流液體情況，引流管常規(guī)放置1～2d。

1.3 觀察指標(biāo) （1）神經(jīng)功能評(píng)價(jià)：對(duì)所有患者術(shù)前及術(shù)后1周進(jìn)行JOA和NDI評(píng)分。其中JOA滿(mǎn)分17分，包括上肢及下肢功能計(jì)4分，有無(wú)身體感覺(jué)計(jì)6分，排尿情況及膀胱功能計(jì)3分。對(duì)患者的神經(jīng)功能改善情況進(jìn)行計(jì)算，神經(jīng)功能改善率的計(jì)算方法為：（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（17-治療前評(píng)分）×100%。如果改善率≥75%者，則視療效為優(yōu)，50%≤改善率＜75%為良，＜50%為中，改善率＜25%為差。（2）影像學(xué)檢查：所有患者術(shù)前及術(shù)后均常規(guī)行頸椎正側(cè)位X線、三維重建CT及MRI等影像學(xué)檢查。檢查患者頸椎曲度、椎管占有率、骨化物分型、骨化物范圍（節(jié)段）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料均以（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3～6個(gè)月，無(wú)失訪病例。本組人群手術(shù)時(shí)間125～235min，平均（161.4±18.2）min；術(shù)中出血量 245～660ml，平均（325.7±43.4）ml。

患者術(shù)前JOA評(píng)分為5～14分，平均（9.1±2.65）分；術(shù)后1周時(shí)為6～9分，平均（14.4±1.2）分，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。其中術(shù)后神經(jīng)功能改善為優(yōu)8例，良5例，優(yōu)良率達(dá)86.6%?；颊咝g(shù)前NDI評(píng)分為 35～73分，平均（50.2±8.7）分；術(shù)后為11～22分，平均（15.8±5.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?；颊咝g(shù)前頸椎曲度為（8.6±1.7）°，術(shù)后為（9.5±1.3）°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。患者椎管占有率術(shù)前與術(shù)后無(wú)明顯差異［（0.32±0.21）VS（0.41±0.23）］。術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)1例軸性疼痛患者，經(jīng)口服藥物、理療等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，無(wú)C5神經(jīng)根麻痹、腦脊液漏、血腫、后凸畸形等并發(fā)癥出現(xiàn)。見(jiàn)圖1、2。

3 討論

硬脊膜是覆蓋脊髓和神經(jīng)根的一層厚的管狀膜，其主要的功能是保護(hù)神經(jīng)和脊髓免受硬膜外組織如骨化的后縱韌帶等的侵襲。但是，當(dāng)硬膜本身發(fā)生骨化，容易與后縱韌帶發(fā)生粘連，不但增加手術(shù)難，且易對(duì)神經(jīng)組織造成嚴(yán)重的危害。因此術(shù)前對(duì)后縱韌帶骨化癥患者進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估，判斷其是否合并DO顯得尤其重要。目前尚無(wú)證據(jù)證明，OPLL的類(lèi)型和DO類(lèi)型存在相關(guān)性，但是連續(xù)型或混合型OPLL的患者更容易合并DO［5］。本資料也證實(shí)了此觀點(diǎn)，所有患者均為非孤立性O(shè)PLL，其中連續(xù)型8例、混合型7例。

圖1 OPLL合并DO患者術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)

圖2 OPLL合并DO患者術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

在合并存在DO的OPLL患者中，前路手術(shù)分離后縱韌帶和硬膜的步驟將更加困難，易出現(xiàn)腦脊液漏和神經(jīng)脊髓的損傷。因此有學(xué)者認(rèn)為，針對(duì)連續(xù)型或混合型OPLL合并DO的患者，后路手術(shù)將是更好的選擇［6］。但是也有學(xué)者采用前路手術(shù)的方法來(lái)治療OPLL 合并 DO 的患者［7］。

本資料中所有患者均為連續(xù)型或混合型OPLL同時(shí)伴有DO的患者，考慮到前路直接減壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，腦脊液漏發(fā)生率高，均采用后路間接減壓手術(shù)方式。后路椎板成形和椎板切除固定融合術(shù)是治療OPLL的兩種主要治療手段。目前雖然兩種術(shù)式對(duì)OPLL研究較多，但對(duì)OPLL合并DO這一特殊疾病缺乏關(guān)注。本資料中，作者考慮到患者的脊髓受壓程度均較高，相比較單開(kāi)門(mén)成形手術(shù)，椎板切除間接減壓效果可能更好，且堅(jiān)強(qiáng)固定融合能預(yù)防OPLL的進(jìn)展，所以患者均采用椎板切除內(nèi)固定融合手術(shù)方案。在手術(shù)過(guò)程中，常規(guī)使用氣動(dòng)磨鉆進(jìn)行椎板的開(kāi)槽、減壓，然后予以整塊或分塊行全椎板切除。術(shù)中并無(wú)腦脊液漏發(fā)生，術(shù)后神經(jīng)功能改善效果好，只有一例出現(xiàn)軸性疼痛，考慮與椎板切除過(guò)多有關(guān)。在隨訪過(guò)程中無(wú)C5神經(jīng)麻痹、內(nèi)固定失敗、血腫等情況發(fā)生，效果滿(mǎn)意。

綜上所述，對(duì)于連續(xù)型或混合型的后縱韌帶骨化的患者，術(shù)者應(yīng)仔細(xì)閱讀三維CT，辨認(rèn)是否同時(shí)存在DO。對(duì)于伴有DO的OPLL患者，后路椎板切除減壓固定融合術(shù)是一種效果肯定、并發(fā)癥少的治療手段。