閆雯鑫 彭相文 韓忠孝 孫欣然 王召青 張雪瑩 黃雙 李莉

1 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081；2 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱，150001；3 黑龍江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，哈爾濱，150090

2017年10月，黑龍江省人民政府辦公廳發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的實(shí)施意見(jiàn)》，指出要調(diào)整完善醫(yī)聯(lián)體組織模式，探索分區(qū)域、分層次組建多種形式的醫(yī)聯(lián)體，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層和邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)流動(dòng)。其中，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源合理流動(dòng)是促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體發(fā)展的重要一環(huán)[1]。三級(jí)醫(yī)院需發(fā)揮牽頭作用，通過(guò)?？乒步ā⑴R床帶教、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、教學(xué)查房、科研和項(xiàng)目協(xié)作等方式帶動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。當(dāng)前，由于缺乏長(zhǎng)效的選派機(jī)制及激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)聯(lián)體工作存在下沉醫(yī)生較為被動(dòng)、缺乏連貫性等問(wèn)題。本文對(duì)黑龍江省三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿展開(kāi)調(diào)查。

1 資料來(lái)源與方法

1.1 研究對(duì)象

以黑龍江省已開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體工作的7家三級(jí)公立醫(yī)院的一線臨床醫(yī)生為研究對(duì)象, 采用現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放紙質(zhì)問(wèn)卷以及通過(guò)問(wèn)卷星發(fā)放電子問(wèn)卷相結(jié)合的形式。共回收問(wèn)卷909份，剔除70份不合格問(wèn)卷后，最終保留了839份問(wèn)卷，有效回收率為92.3%。以方便抽樣的形式，將紙質(zhì)問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放給黑龍江省齊齊哈爾市、大慶市的三級(jí)公立醫(yī)院的559名醫(yī)生，回收有效問(wèn)卷499份；電子版問(wèn)卷定向發(fā)放給哈爾濱市三級(jí)公立醫(yī)院的350名醫(yī)生，回收有效問(wèn)卷340份。

1.2 研究方法

調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)生的基本情況，在本院工作感受以及參與醫(yī)聯(lián)體的意愿與經(jīng)歷。其中組織主人翁氛圍的測(cè)量采用由王玉芹等開(kāi)發(fā)的組織主人翁氛圍量表[2]，該量表共28個(gè)題項(xiàng)，分6個(gè)維度，從“非常不同意”到“非常同意”，依次計(jì)分為1-6。分值越高表示感受到的組織主人翁氛圍越好，α系數(shù)為0.95。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用的統(tǒng)計(jì)分析方法有描述性統(tǒng)計(jì)分析、卡方檢驗(yàn)、二元邏輯回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象中有48%的醫(yī)生來(lái)自醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院，52%的醫(yī)生來(lái)自非附屬醫(yī)院。男性339人，女性500人。年齡主要為31-40歲，占總?cè)藬?shù)的49.5%。職稱為中級(jí)職稱的醫(yī)生最多，占總?cè)藬?shù)的36.2%。大多數(shù)醫(yī)生的學(xué)歷為碩士及以上， 37.8%的醫(yī)生學(xué)歷為本科及以下。月收入在3000-5000元的醫(yī)生最多，占50.1%。有84.6%的醫(yī)生未擔(dān)任任何行政職務(wù)，有15.4%的醫(yī)生擔(dān)任了帶組組長(zhǎng)、科室主任、院長(zhǎng)等行政職務(wù)(表1)。

2.2 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意愿

調(diào)查對(duì)象中有349人有下沉基層經(jīng)歷，490人沒(méi)有下沉基層經(jīng)歷。在有下沉基層經(jīng)歷的醫(yī)生中，文化程度、所在醫(yī)院類別以及是否擔(dān)任行政職務(wù)與下沉基層意愿有關(guān)(P<0.05)。大學(xué)本科及以下學(xué)歷的醫(yī)生愿意下沉的比例高于其他文化程度的醫(yī)生，所在醫(yī)院為非附屬醫(yī)院的醫(yī)生愿意下沉的比例高于附屬醫(yī)院的醫(yī)生，無(wú)行政職務(wù)的醫(yī)生愿意下沉的比例高于有行政職務(wù)的醫(yī)生。在沒(méi)有下沉基層經(jīng)歷的醫(yī)生中，性別以及月收入與其下沉基層意愿有關(guān)(P<0.05)。男性愿意下沉的比例高于女性，月收入在5000元以下的醫(yī)生愿意下沉的比例高于其他收入層的醫(yī)生(表1)。

2.3 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿的Logistic回歸分析

為進(jìn)一步明確醫(yī)生下沉基層意愿的影響因素，將三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿作為因變量，不愿意下沉基層賦值為0，愿意下沉基層賦值為1，將性別、年齡、文化程度、醫(yī)院類別以及是否有行政職務(wù)等基本信息納入控制變量，以工作感受方面的相關(guān)變量為自變量進(jìn)行回歸分析。由結(jié)果可知男性、所在醫(yī)院為非附屬醫(yī)院、組織主人翁氛圍評(píng)價(jià)更高、工資滿意度一般、工作環(huán)境安全感更高的醫(yī)生更愿意下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作(表2)。

表1 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿及影響因素的單因素分析

3 討論

3.1 醫(yī)生下沉意愿與實(shí)際選派情況不完全匹配

在所調(diào)查的醫(yī)生中，有56.5%的醫(yī)生愿意下沉基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，仍有43.5%的醫(yī)生不愿意下沉。41.5%的醫(yī)生曾有過(guò)下沉基層經(jīng)歷但卻不愿意去，44.9%的醫(yī)生沒(méi)有下沉基層經(jīng)歷卻有去基層的意愿。結(jié)果顯示，醫(yī)生參與意愿與被選派下基層的實(shí)際情況并不完全匹配。雖然超過(guò)50%的醫(yī)生表示愿意下沉基層，但不等同于醫(yī)生有定期下基層、長(zhǎng)期支持基層能力建設(shè)或?qū)W科建設(shè)的意愿。調(diào)查中有41.6%的醫(yī)生有下沉基層的經(jīng)歷，但大多為輪流下沉，沒(méi)有長(zhǎng)期下基層的經(jīng)歷。分析其原因是由于缺少長(zhǎng)效激勵(lì)和派遣機(jī)制，同時(shí)也存在溝通不當(dāng)、信息不對(duì)稱的問(wèn)題。部分醫(yī)生下基層后，沒(méi)有患者就診，發(fā)揮不了其專業(yè)優(yōu)勢(shì)，在一定程度上浪費(fèi)了人力資源。

表2 三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意愿的Logistic分析

因此，首先要有長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制，對(duì)下沉基層的醫(yī)生在報(bào)酬、個(gè)人成長(zhǎng)、職務(wù)晉升等方面給予相應(yīng)傾斜政策。其次，利用信息化手段[3]，使基層機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院互聯(lián)互通，了解基層就診患者以及基層醫(yī)生的需求，結(jié)合實(shí)際情況制定出動(dòng)態(tài)靈活的派遣方案，既能切實(shí)幫扶基層機(jī)構(gòu)，又能讓上級(jí)醫(yī)生在基層發(fā)揮應(yīng)有的作用，減少資源浪費(fèi)。

3.2 女性醫(yī)生下沉基層意愿更低

本研究結(jié)果顯示，男性醫(yī)生愿意下沉基層的可能性是女性的1.51倍。在中國(guó)傳統(tǒng)的家庭觀念中，女性應(yīng)該更多照顧家里。這種被社會(huì)構(gòu)建的角色定位又會(huì)影響女性的自我角色構(gòu)建，使女性在職業(yè)流動(dòng)中更加注重家庭因素[4]。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有些是市區(qū)外的衛(wèi)生院等，女性如果下沉到基層可能會(huì)對(duì)照顧家庭產(chǎn)生影響。這提示管理者應(yīng)合理分配男性與女性醫(yī)生的下沉任務(wù)，將女醫(yī)生派到市內(nèi)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或盡量避免長(zhǎng)期外派。管理者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)沒(méi)有下沉過(guò)基層的女性醫(yī)生的宣傳，緩解她們對(duì)基層工作的抵觸情緒。

3.3 非附屬醫(yī)院的醫(yī)生更愿意下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

附屬醫(yī)院的醫(yī)生愿意下沉基層的可能性為非附屬醫(yī)院醫(yī)生的68%。相比于非附屬醫(yī)院，附屬醫(yī)院的醫(yī)生在日常工作中要面對(duì)更繁重的科教研任務(wù)，離開(kāi)崗位定期下沉基層可能會(huì)影響其本職工作。非附屬醫(yī)院的患者數(shù)量相對(duì)較少，部分醫(yī)生可能沒(méi)有充分的發(fā)展空間。這些醫(yī)生下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)后會(huì)得到更多患者的認(rèn)同，這對(duì)醫(yī)生的成長(zhǎng)十分重要。

開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體工作的各醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮特色和優(yōu)勢(shì)，與醫(yī)聯(lián)體的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極展開(kāi)合作，運(yùn)用科室托管科室等方式，將基層的相關(guān)科室當(dāng)做三級(jí)附屬醫(yī)院相關(guān)科室的延伸，把基層的臨床醫(yī)療資源轉(zhuǎn)化為臨床教學(xué)和科研資源[5-6]。同時(shí)吸納基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院學(xué)習(xí)進(jìn)修，提高基層醫(yī)生的科研水平。

3.4 良好的組織主人翁氛圍對(duì)醫(yī)生的下沉意愿有正向影響

組織主人翁氛圍得分越高的醫(yī)生越愿意下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。組織主人翁氛圍對(duì)組織非財(cái)務(wù)績(jī)效和組織有效性有顯著正向影響[7]，在這種氛圍中的員工更愿以集體利益為重。良好的組織主人翁氛圍會(huì)使各科醫(yī)生形成主人翁責(zé)任感、使命感并以共同促進(jìn)組織目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)為己任。支持性人力資源管理可以傳遞組織價(jià)值理念，塑造組織主人翁氛圍。醫(yī)院管理者應(yīng)建立完善有效的績(jī)效考核體系，暢通醫(yī)務(wù)人員與醫(yī)院之間的信息溝通與反饋機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)生參與組織決策[8-9]，提高醫(yī)生的心理回報(bào)[10]。

3.5 工作環(huán)境安全感更高的醫(yī)生更愿意下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)

工作環(huán)境安全感低的醫(yī)生愿意下沉到基層的可能性為工作環(huán)境安全感高的醫(yī)生的57.3%。馬斯洛的需要層次理論認(rèn)為對(duì)于安全的需要是人的基本需要。對(duì)于安全感低的人來(lái)說(shuō)，外界影響更易于以不安全的方式被解釋。在原單位所感受到的工作環(huán)境的不安全感，便更容易讓醫(yī)生對(duì)去基層工作產(chǎn)生安全方面的擔(dān)心。此外，當(dāng)前醫(yī)聯(lián)體內(nèi)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律問(wèn)題模糊，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛與醫(yī)療損害，相關(guān)責(zé)任承擔(dān)等問(wèn)題在法律上仍存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[11]，同樣會(huì)降低醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的安全感。有學(xué)者研究表明，工作環(huán)境安全感影響醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠情況[12]，對(duì)工作的疲憊與厭倦也會(huì)影響醫(yī)生參與下基層工作的熱情。因此醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生人身安全的保護(hù)，加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)心理素質(zhì)，提供相應(yīng)的法律支持，為醫(yī)生設(shè)置醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，努力提高醫(yī)生的工作環(huán)境安全感。

3.6 薪酬會(huì)影響醫(yī)生的下沉意愿

在沒(méi)有下沉經(jīng)歷又有意愿去基層的醫(yī)生中，月收入在5000元以下的醫(yī)生占比較大，這部分醫(yī)生多為低年資醫(yī)生，而當(dāng)前下沉基層的醫(yī)生多為副主任職稱以上的醫(yī)生。管理者不應(yīng)忽視這部分青年醫(yī)生的下沉積極性。下沉基層可以鍛煉青年醫(yī)生的臨床實(shí)踐能力，既能通過(guò)下沉基層提高自己收入[13]，也能在一定程度上緩解三級(jí)醫(yī)院專家分身乏術(shù)的情況。工資滿意度一般的醫(yī)生愿意下沉到基層的可能性為滿意度高的醫(yī)生的1.75倍。對(duì)于工資滿意度高的醫(yī)生可能需要更多的精神激勵(lì)來(lái)提高工作投入。管理者在激勵(lì)醫(yī)生下沉基層時(shí)，不能僅以薪酬等外在激勵(lì)因素作為激勵(lì)手段，還應(yīng)落實(shí)外出進(jìn)修、評(píng)優(yōu)晉升、人事調(diào)動(dòng)等職業(yè)成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，有針對(duì)性實(shí)施激勵(lì)手段[14]。