孫美娜 陳越超 袁丹 黃巧云 自蓉 姜焰凌 李偉明

1昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，昆明，650500；2云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，昆明，6505003云南省衛(wèi)生健康委員會科教處，昆明，650200；4云南省第一人民醫(yī)院婦科，昆明，650100

為培養(yǎng)面向農(nóng)村、服務(wù)基層的醫(yī)學(xué)人才，國家于2010年開始實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作[1]。云南省地處西南邊陲，少數(shù)民族眾多，經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后、醫(yī)療衛(wèi)生狀況相對較差，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人才嚴(yán)重不足已成為云南省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的最大瓶頸[2]。為此，云南省于2015年起實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕囵B(yǎng)項(xiàng)目，畢業(yè)后須按入學(xué)前簽署的就業(yè)協(xié)議到農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)6年，若違約，須退還已減免費(fèi)用和生活補(bǔ)貼，并記錄于人事檔案。了解和分析該群體基層就業(yè)意愿及其影響因素，為促進(jìn)該培養(yǎng)工作順利開展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用分層整群抽樣的方法，對云南省曲靖醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校和楚雄醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校、紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院2015級、2016級農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)?？粕M(jìn)行自編問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷413份，回收有效問卷406份，有效回收率為98.31%。

1.2 研究方法

在查閱相關(guān)政策文獻(xiàn)和專家咨詢基礎(chǔ)上，自行設(shè)計調(diào)查問卷，內(nèi)容包括基本信息、基層就業(yè)意愿、報考原因、政策知曉和對培養(yǎng)政策的評價等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiDate 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析、卡方檢驗(yàn)、二分類logistic回歸分析、非參數(shù)秩和檢驗(yàn)和多重響應(yīng)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況

本調(diào)查對象男生150人(36.95%)，女生256人(63.05%)；平均年齡為(20.43±0.94)歲；最小19歲，最大22歲；漢族226人(55.67%)，少數(shù)民族180人(44.33%)；獨(dú)生子女22人(5.42%)，非獨(dú)生子女384人(94.58%)；曲靖醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校164人(40.39%)，楚雄醫(yī)藥高等專科學(xué)校148人(36.45%)，紅河衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院94人(23.15%)；2015級274人(67.49%)，2016級132人(32.51%)；農(nóng)村戶籍394人(97.04%)，城市戶籍12人(2.96%)；戶籍所在地與擬就職地為同一州市225人(55.42%)，非同一州市181人(44.58%)。

2.2 到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的意愿

有235人(57.88%)表示愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，戶籍地與就職地是否為同一州市(H=5.942,P=0.015)的學(xué)生對到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的意愿存在顯著性差異(P<0.05)。不同性別、年級、戶籍所在地之間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 學(xué)生對培養(yǎng)模式的知曉和評價

對目前培養(yǎng)模式的評價和培養(yǎng)政策知曉情況的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對培養(yǎng)政策的知曉情況進(jìn)行兩兩比較結(jié)果顯示，清楚與一般(χ2=6.114,P=0.013)、清楚與不清楚χ2=8.630,P=0.003)均存在顯著性差異，即了解訂單定向培養(yǎng)政策者，基層就業(yè)意愿高。見表1。

2.4 報考原因分析

有1005人次對報考此類專業(yè)的原因進(jìn)行了選擇(多選)，其中，236人次(23.48%)是因無就業(yè)壓力和無學(xué)習(xí)費(fèi)用壓力，225人次(22.39%)是因家人建議，137人次(13.63%)是因?qū)θ漆t(yī)學(xué)感興趣。

2.5 到基層就業(yè)意愿的Logistic回歸分析

為進(jìn)一步了解學(xué)生到基層就業(yè)意愿的影響因素，以基層就業(yè)意愿為因變量，以性別、是否為獨(dú)生子女、戶籍地與就職地、政策知曉情況、對培養(yǎng)模式的評價、報考原因等共11個因素為自變量，進(jìn)行二分類logistic回歸分析，選入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.01，該模型χ2=29.389，P<0.001，Cox&SnellR2=0.070，NagelkerkeR2=0.094，篩選出為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對全科醫(yī)學(xué)感興趣和對培養(yǎng)模式的評價3個影響因素。偏回歸系數(shù)為正數(shù)，說明自變量的變化與因變量成正相關(guān)；為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對全科醫(yī)學(xué)感興趣和認(rèn)可培養(yǎng)模式者，基層基業(yè)意愿更高。見表2。

3 討論

3.1 訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專科生到基層工作的意愿不高

訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)政策，在定向招生、定向培養(yǎng)和定向就業(yè)方面符合農(nóng)村學(xué)生的實(shí)際需求，受到普遍的歡迎。但調(diào)查結(jié)果顯示，42.12%訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)?？粕辉敢獾交鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)工作。其中女生占66.08%，即女生的不愿意程度更強(qiáng)。說明學(xué)生對這種培養(yǎng)方式認(rèn)同不高，缺乏為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的踏實(shí)精神[3]。

3.2 接觸基層醫(yī)療的機(jī)會少，服務(wù)基層意識不強(qiáng)

訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策不僅是農(nóng)村孩子的新出路，更是提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量與水平的重要途徑[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，只有57.88%訂單定向醫(yī)學(xué)專科生愿意畢業(yè)后選擇基層就業(yè)，其中，了解培養(yǎng)政策的占91.74%，即愿意到基層服務(wù)者大多對該政策非常了解。有42人假期參加了所簽約單位相關(guān)的工作，假期參加所簽約單位相關(guān)工作的學(xué)生選擇基層就業(yè)的意愿程度也非常高。因此，讓醫(yī)學(xué)生在讀期間多接觸基層臨床實(shí)際，可以加強(qiáng)履約行為，減少違約現(xiàn)象，堅(jiān)定其服務(wù)基層的決心。

3.3 戶籍與就職地是否在同一州市影響基層就業(yè)意愿

訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)政策中規(guī)定：原則上只招收農(nóng)村生源，在符合投檔要求的考生范圍內(nèi)，優(yōu)先錄取定崗單位所在縣生源[5]。從而界定了這些學(xué)生未來的工作環(huán)境。調(diào)查結(jié)果顯示，有54.42%的學(xué)生戶籍地與就職地在同一州市，其中60.89%的學(xué)生愿意基層就業(yè)；44.58%的戶籍地與就職地不在同一州市學(xué)生中，約一半的學(xué)生愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作。說明基層就業(yè)的意愿程度受簽約地點(diǎn)與戶籍地之間關(guān)系的影響。

3.4 報考原因影響基層就業(yè)意愿

本研究對象屬于3年制?？疲饕敲嫦蜞l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及以下的醫(yī)療崗位[6]。調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)學(xué)生選擇報考的原因是無學(xué)費(fèi)和就業(yè)壓力，可以減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和未來就業(yè)壓力，多為被動選擇，就讀期間違約現(xiàn)象頻發(fā)。只有26.76%的學(xué)生是因?yàn)閷θ漆t(yī)學(xué)感興趣和為家鄉(xiāng)人民服務(wù)。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，“為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、對全科醫(yī)學(xué)感興趣”、認(rèn)可培養(yǎng)模式而報考的學(xué)生，基層服務(wù)的意愿較高。

表2 到基層就業(yè)意愿影響因素分析

4 建議

4.1 加強(qiáng)社會責(zé)任感教育，提高服務(wù)基層的意識

為引導(dǎo)訂單定向培養(yǎng)醫(yī)學(xué)專科生積極面對基層就業(yè)，建議培養(yǎng)院校在學(xué)生入學(xué)之初，就加強(qiáng)思想道德教育，開展人文素質(zhì)講座，觀看老一輩志在基層服務(wù)的電影或紀(jì)錄片，舉行師生面對面座談會等，提高服務(wù)基層的意識，培養(yǎng)社會責(zé)任感，堅(jiān)定服務(wù)基層、扎根基層的信心與決心。政府在加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施建設(shè)的同時，應(yīng)加強(qiáng)對縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基礎(chǔ)建設(shè)、文化建設(shè)、公共服務(wù)建設(shè)，豐富年輕群體的精神生活，用現(xiàn)代化生活吸引他們[7-8]。摒棄“在農(nóng)村，沒出息”的傳統(tǒng)思想，實(shí)現(xiàn)“我在基層，我光榮”的思想轉(zhuǎn)變，享受國家免費(fèi)醫(yī)學(xué)教育陽光政策權(quán)利的同時，主動履行好服務(wù)基層的義務(wù)，提高責(zé)任意識，勇于擔(dān)當(dāng)，做好新時代的接班人。

4.2 加強(qiáng)基層實(shí)踐機(jī)會，穩(wěn)定醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人才

培養(yǎng)高校、衛(wèi)生單位和社會方面應(yīng)重視訂單定向免費(fèi)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的特點(diǎn)，履行各自職責(zé)，共同做好基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)工作。加強(qiáng)臨床實(shí)踐，鼓勵學(xué)生利用寒暑假或課余時間去所簽約單位或就近社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參加臨床實(shí)踐活動，倡導(dǎo)“早臨床，多臨床，反復(fù)臨床”[9]，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，形成“以服務(wù)基層為榮，以扎根基層為己任”的社會風(fēng)氣[10]。

4.3 保障與激勵并舉，做好生源地與需求地對接

由于存在基層醫(yī)療人才需求地與生源地不完全匹配的現(xiàn)象，為滿足每個基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)人才需求，建議政府及相關(guān)部門進(jìn)一步完善招錄政策，基于生源地就業(yè)優(yōu)先的原則，實(shí)施彈性選擇，在自主選擇畢業(yè)后就職地的同時，為避免需求地自身?xiàng)l件太差而無人報考的現(xiàn)象[11]，政府應(yīng)對偏遠(yuǎn)地區(qū)和醫(yī)療資源相對匱乏的需求地實(shí)施激勵政策，如提供住房、生活交通補(bǔ)貼，提高績效工資和退休養(yǎng)老待遇[12]。適當(dāng)降低評職稱的難度，在職稱評定中考慮首診率、治愈率、簽約率、接診量及居民滿意度等指標(biāo)；加強(qiáng)畢業(yè)后繼續(xù)教育，重視基地住培和帶教師資培訓(xùn)與管理，彌補(bǔ)基層醫(yī)學(xué)人才缺口，壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍，全面推進(jìn)城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的可持續(xù)發(fā)展[13]。

4.4 加大政策宣傳，完善基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)模式

為降低違約現(xiàn)象的發(fā)生，留住基層衛(wèi)生人才，應(yīng)在招生環(huán)節(jié)中堅(jiān)持“嚴(yán)進(jìn)嚴(yán)出”原則，篩選愿為家鄉(xiāng)人民服務(wù)、志當(dāng)全科醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人才。加強(qiáng)對考生及家長免費(fèi)培養(yǎng)政策宣傳，解讀保障機(jī)制和具體實(shí)施辦法，使家長、學(xué)生清楚該項(xiàng)政策，鼓勵考生自主選擇。培養(yǎng)院校應(yīng)進(jìn)一步完善人才培養(yǎng)模式，根據(jù)學(xué)生的特殊性，培養(yǎng)其全科醫(yī)學(xué)理念，改革教學(xué)方式方法，優(yōu)化課程結(jié)構(gòu)，增加全科醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社會醫(yī)學(xué)等專業(yè)課程，增加地方常見病、慢性病的學(xué)習(xí)[14-16]；邀請全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的骨干專家開展講座，拓寬學(xué)生的知識面，提高專業(yè)認(rèn)同感。