曾雅麗，黃鵬，刁詩光，劉曉燕，邱建武，陳亞麗

動(dòng)脈導(dǎo)管連接于主動(dòng)脈弓降部與肺動(dòng)脈之間，是胎兒期血液循環(huán)的重要通道。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus,PDA)是指生后72 h動(dòng)脈導(dǎo)管仍持續(xù)開放，是新生兒常見的先心病之一。早產(chǎn)兒因動(dòng)脈導(dǎo)管組織發(fā)育不成熟，更易出現(xiàn)PDA。早產(chǎn)兒癥狀性PDA(significant PDA，sPDA)左向右持續(xù)分流量大，心肺負(fù)荷增加，體循環(huán)灌注不足，可引起各種并發(fā)癥(如慢性肺疾病、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、腦室內(nèi)出血，壞死性小腸結(jié)腸炎等)，甚至導(dǎo)致死亡[1]，因此早期診斷、干預(yù)有重要意義。超聲心動(dòng)圖是診斷sPDA的金標(biāo)準(zhǔn)，但不能單獨(dú)預(yù)測(cè)sPDA的結(jié)局，并且床邊檢查不易普及，存在操作人員主觀因素等。因此有必要選擇簡(jiǎn)便、安全、客觀的臨床指標(biāo)早期評(píng)估早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后。近年一些生物標(biāo)志物成為預(yù)測(cè)PDA的熱點(diǎn)，國內(nèi)關(guān)于這方面的報(bào)道少，研究的臨床指標(biāo)單一，本研究旨在探討血漿B型腦鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白T(cTnT)、降鈣素原(PCT)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)在早期評(píng)估早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值，為早產(chǎn)兒PDA早期預(yù)防、治療提供新的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1—12月生后24 h內(nèi)入住汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房的61例早產(chǎn)兒(胎齡<37周)作為研究對(duì)象。所有研究對(duì)象出生后3～7 d行超聲心動(dòng)圖檢查，根據(jù)超聲結(jié)果分為觀察組(sPDA，26例)和對(duì)照組(無sPDA，35例)。sPDA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]為超聲心動(dòng)圖證實(shí)有PDA(動(dòng)脈導(dǎo)管直徑大于1.5 mm)，存在左向右分流，并具有以下臨床表現(xiàn)之一者：(1)胸骨左緣上方可聞及連續(xù)性或收縮期雜音；(2)心前區(qū)搏動(dòng)明顯；(3)心率持續(xù)大于160次/分；(4)水沖脈；(5)脈壓差大于25 mmHg；(6)胸部X線示心臟擴(kuò)大，肺紋理增多。布洛芬為非甾體抗炎藥，通過抑制前列腺素的合成，促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。觀察組給予布洛芬混懸液(揚(yáng)州市三藥制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)20160808-2至20170703-2)口服治療，3 d后復(fù)查超聲心動(dòng)圖檢查，仍存在sPDA的為持續(xù)開放組，無sPDA的為關(guān)閉組。對(duì)照組無須使用布洛芬治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：病兒有染色體疾病或合并有其他心臟畸形的早產(chǎn)兒；合并有消化道出血，顱內(nèi)出血，血小板減少癥病兒，不能接受布洛芬口服治療病兒；提前出院及死亡的病兒。

1.2 方法 采用前瞻性觀察研究。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。病兒監(jiān)護(hù)人對(duì)研究方案簽署知情同意書。

1.2.1 超聲心動(dòng)圖 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院超聲科美國GE LOGIQ E便攜式多普勒彩超診斷儀，超聲科專人操作。

1.2.2 sPDA藥物治療 符合sPDA診斷標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，排除藥物禁忌證，布洛芬混懸液口服首劑10 mg/kg，每間隔24 h給予第2、3劑，均為5 mg/kg。第1個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行超聲判定及臨床評(píng)估，如仍符合sPDA，進(jìn)行第2療程布洛芬治療。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄胎齡，出生體質(zhì)量，性別，分娩方式，生后1 d采集靜脈血1 mL檢測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)(采用日本希森美康全自動(dòng)血液體液分析儀XN-2000，參考值為100×109/L～300×109/L)，生后2～3 d采集靜脈血2 mL檢測(cè)BNP、cTnT 、PCT、NSE(均采用瑞士Roche cobas 8000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，參考值分別為0～100 pg/mL、0～14 pg/mL、0～0.05 ng/mL、0～15.2 ng/mL)。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒一般資料 兩組早產(chǎn)兒在胎齡、體質(zhì)量、性別、分娩方式等一般情況比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。61例早產(chǎn)兒有26例(42.6%)發(fā)生sPDA，經(jīng)第1個(gè)療程布洛芬治療后復(fù)查超聲心動(dòng)圖，有13例(50%)PDA仍大于1.5 mm，經(jīng)第2個(gè)療程治療后，均未發(fā)生sPDA。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒的一般資料對(duì)比

2.2 兩組早產(chǎn)兒各臨床指標(biāo)的比較 兩組早產(chǎn)兒中，觀察組血漿BNP、cTnT、NSE均大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PCT、PLT在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 血漿NSE、BNP、cTnT用于早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒sPDA的ROC分析結(jié)果 血漿NSE、BNP、cTnT的ROC曲線下面積分別為0.696、0.736、0.752，提示這三項(xiàng)臨床指標(biāo)用于早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒sPDA差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，面積的95%置信區(qū)間分別為(0.560～0.832)、(0.603～0.869)、(0.621～0.882)。NSE處于57.28 ng/mL時(shí)，靈敏度為0.600，特異度為0.618;BNP處于2 430.00 pg/mL 時(shí)，靈敏度為0.800，特異度為0.618；cTnT處于67.70 pg/mL 時(shí)，靈敏度為0.680，特異度為0.618，結(jié)合超聲心動(dòng)圖及臨床表現(xiàn)結(jié)果，可診斷sPDA，需要藥物干預(yù)。

2.4 關(guān)閉組與持續(xù)開放組各臨床指標(biāo)比較 觀察組中，經(jīng)第1個(gè)療程布洛芬治療后，關(guān)閉組與持續(xù)開放組病兒各臨床指標(biāo)比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

新生兒出生后隨呼吸建立、動(dòng)脈血氧分壓升高及前列腺素分泌減少，動(dòng)脈導(dǎo)管平滑肌收縮，于生后10～15 h動(dòng)脈導(dǎo)管發(fā)生功能性關(guān)閉，3個(gè)月達(dá)解剖學(xué)關(guān)閉。早產(chǎn)兒因動(dòng)脈導(dǎo)管肌層發(fā)育不成熟，對(duì)氧誘導(dǎo)平滑肌收縮的機(jī)制不成熟，對(duì)血管活性物質(zhì)的反應(yīng)敏感性降低，導(dǎo)致生后動(dòng)脈導(dǎo)管不能及時(shí)關(guān)閉。PDA的左向右分流，可導(dǎo)致肺循環(huán)血流量過多和體循環(huán)血流量減少，早產(chǎn)兒重要器官對(duì)低灌注敏感常引起一系列并發(fā)癥，甚至死亡[4]。早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體質(zhì)量越低，PDA的發(fā)生率越高，體質(zhì)量小于1 500 g的極低出生體質(zhì)量?jī)篜DA的發(fā)生率50%～70%。胎齡小于28周早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率高于75%[5]。在本研究中，早產(chǎn)兒PDA的發(fā)生率為42.6%，考慮與本研究對(duì)象中體質(zhì)量小于1 500 g的早產(chǎn)兒占比小有關(guān)。

超聲心動(dòng)圖是診斷PDA的金標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上認(rèn)為超聲提示PDA直徑大于1.5 mm為sPDA診斷指標(biāo)之一[6]。 但是超聲心動(dòng)圖不能預(yù)測(cè)PDA的結(jié)局，也不能指導(dǎo)臨床更早期干預(yù)。選擇適當(dāng)?shù)呐R床指標(biāo)早期判斷早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后及指導(dǎo)早期干預(yù)非常重要[7]。

早產(chǎn)兒出生往往合并宮內(nèi)窘迫，缺氧窒息，宮內(nèi)感染，新生兒呼吸窘迫綜合征等，均可加重早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的持續(xù)開放，有血流動(dòng)力學(xué)改變的PDA可進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷及顱腦損傷等。BNP可以反映左心室功能的變化，cTnT可以早期反映心肌損傷，NSE在新生兒窒息引起神經(jīng)元損傷后可大量釋放，新生兒感染可引起PCT升高及PLT減少。故通過早期檢測(cè)上述臨床指標(biāo)，可了解早產(chǎn)兒窒息、臟器功能損害、感染等程度，從而進(jìn)一步判斷早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后，達(dá)到早期干預(yù)的目的。

窒息是早產(chǎn)兒的常見死因，可引起多臟器功能損害，其中心臟是最易受損的主要臟器之一，窒息又可以加重動(dòng)脈導(dǎo)管持續(xù)開放，加重肺血容量和左心室容量負(fù)荷。BNP主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌，但心室的儲(chǔ)備量很少。當(dāng)心室容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，心肌細(xì)胞受到牽張刺激，促使BNP合成，并釋放入血，故血漿BNP能敏感而特異地反映心室功能尤其是左室功能變化。胎兒時(shí)期BNP即有表達(dá)，生后1周內(nèi)血漿BNP水平生理性升高，與宮內(nèi)窘迫、生后失去胎盤低壓力系統(tǒng)、心室容量及壓力負(fù)荷增加等有關(guān)[8]。PDA引起心臟容量及壓力負(fù)荷升高，刺激BNP進(jìn)一步上升[9]。近年來文獻(xiàn)報(bào)道，BNP已成為評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒有顯著血流動(dòng)力學(xué)影響的PDA(hsPDA)嚴(yán)重程度的有效的生物標(biāo)志物[10]。Mine等[11]研究顯示，出生24～96 h早產(chǎn)兒hsPDA組血BNP水平顯著高于非hsPDA組。Holmstr?m等[9]結(jié)合臨床及超聲心動(dòng)圖的研究后，認(rèn)為血漿BNP水平在PDA的早產(chǎn)兒異常偏高，并能反映導(dǎo)管的分流程度。Sanjeev等[12]將臨床懷疑hsPDA的早產(chǎn)兒納入研究，發(fā)現(xiàn)高BNP水平與hsPDA具有相關(guān)性，同時(shí)進(jìn)一步證明BNP水平在動(dòng)脈導(dǎo)管閉合后顯著下降。本研究顯示，早產(chǎn)兒sPDA的血漿BNP水平高于無sPDA病兒，與文獻(xiàn)結(jié)果一致，BNP對(duì)于早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后有重要提示意義，當(dāng)BNP大于2 430.00 pg/mL 時(shí)，建議盡早藥物治療。Choi等[13]在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中測(cè)定66例早產(chǎn)兒出生第3天的BNP水平，同時(shí)進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)，依據(jù)臨床和超聲心動(dòng)圖的標(biāo)準(zhǔn)定義，發(fā)展成為hsPDA的早產(chǎn)兒，血漿BNP水平(2 896 ng/L)與無hsPDA早產(chǎn)兒(489 ng/L)及DA已閉合早產(chǎn)兒(82 ng/L)相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。黃慧潔等[14]研究表明氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)值為2 478 pmol/L時(shí)其對(duì)診斷PDA的特異性是86%，敏感性是86%。各項(xiàng)研究中BNP、NT-proBNP的臨界值制定的范圍不一致，可能與研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)、檢測(cè)日齡、檢測(cè)方法和試劑不同有關(guān)，需要臨床進(jìn)一步行前瞻性研究完善診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表2 兩組早產(chǎn)兒臨床指標(biāo)的比較

注：BNP為B型腦鈉肽、cTnT為肌鈣蛋白T、PCT為降鈣素原、NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶、PLT為血小板計(jì)數(shù)

表3 早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉26例經(jīng)布洛芬混懸液口服治療后動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉組與持續(xù)開放組臨床指標(biāo)比較

注：BNP為B型腦鈉肽、cTnT為肌鈣蛋白T、PCT為降鈣素原、NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶、PLT為血小板計(jì)數(shù)

cTnT特異性存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，2002年公布的“心肌損傷標(biāo)志物的應(yīng)用準(zhǔn)則”中建議，將cTnT或心肌肌鈣蛋白I(cTnI)取代肌酸激酶同工酶(CK-MB)成為檢出心肌損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[15]。新生兒窒息后心肌損傷或心功能障礙發(fā)生率高達(dá)50%～78%[16]。有研究表明血清cTnT水平能評(píng)估圍產(chǎn)窒息新生兒心肌細(xì)胞損傷嚴(yán)重程度，cTnT持續(xù)升高預(yù)示著嚴(yán)重的心血管問題和較差的預(yù)后[17]。國外一項(xiàng)研究結(jié)果顯示：cTnT水平與PDA導(dǎo)管內(nèi)徑、左心房/主動(dòng)脈內(nèi)徑比密切相關(guān)；布洛芬促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉或結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管后，cTnT水平也隨之顯著下降；cTnT水平的升高提示PDA對(duì)心肌的潛在損害[18]。國內(nèi)楊長(zhǎng)儀等[19]研究顯示cTnT水平與動(dòng)脈導(dǎo)管直徑呈正相關(guān)，治療前PDA組早產(chǎn)兒的血清cTnT高于非PDA組。通過測(cè)定cTnT可以了解早產(chǎn)兒PDA的心肌損傷程度。本研究中，sPDA組cTnT水平高于非sPDA組，考慮研究對(duì)象中包括一部分窒息早產(chǎn)兒，窒息引起心肌缺血缺氧，發(fā)生變性、壞死和細(xì)胞膜破損時(shí)，cTnT因其分子量較小而彌散進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，較早地出現(xiàn)在外周血中，并且其清除較慢，血中濃度持續(xù)較長(zhǎng)。相對(duì)于臨床常用的心肌損傷檢測(cè)指標(biāo)CK-MB，cTnT的敏感性和特異性更高，能更早地提供診斷依據(jù)。故對(duì)于合并心肌損傷的PDA病兒，cTnT在早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后方面具有重要意義，cTnT大于67.70 pg/mL時(shí)，建議盡早藥物治療促進(jìn)動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。

NSE是糖酵解途徑中的關(guān)鍵酶，主要位于神經(jīng)元及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，可作為神經(jīng)損傷的特異性標(biāo)志物[20]。有研究顯示新生兒缺血缺氧性腦損傷后血液、腦脊液中NSE峰值出現(xiàn)在損傷后8 h，在損傷后2～11 d，血液中NSE再出現(xiàn)升高趨勢(shì)[21]。圍生期窒息的早產(chǎn)兒，NSE的血清濃度可間接反映窒息的嚴(yán)重程度，窒息可加重動(dòng)脈導(dǎo)管的持續(xù)開放，從而進(jìn)一步加重腦細(xì)胞損傷[22]。國內(nèi)也有研究表明早產(chǎn)兒PDA血流速度大小與超聲顯像側(cè)腦室灰度值呈正相關(guān)，有血流動(dòng)力學(xué)的PDA早產(chǎn)兒容易發(fā)生腦白質(zhì)損傷，需要及時(shí)干預(yù)[23]。因?yàn)镹SE不是心肌損傷及心臟負(fù)荷增大的生物標(biāo)志物，所以國內(nèi)外幾乎沒有關(guān)于NSE和早產(chǎn)兒PDA預(yù)后相關(guān)性的研究報(bào)道。NSE是預(yù)測(cè)神經(jīng)元損傷的標(biāo)志物，可以反映新生兒窒息的程度，同樣也可嘗試用來預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒PDA引起的血流動(dòng)力學(xué)影響。在本研究中，早產(chǎn)兒sPDA組NSE水平高于非sPDA病兒，提示sPDA早產(chǎn)兒相比于非sPDA早產(chǎn)兒存在腦損傷的機(jī)會(huì)更大，NSE對(duì)早期預(yù)測(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管預(yù)后有一定的臨床價(jià)值，指導(dǎo)早產(chǎn)兒PDA的早期干預(yù)。

在本研究中，sPDA組早產(chǎn)兒經(jīng)治療后，持續(xù)開放組與關(guān)閉組的血漿BNP、cTnT、NSE水平均無明顯差異，生后早期血漿BNP、cTnT、NSE水平不能預(yù)測(cè)sPDA治療后的轉(zhuǎn)歸，考慮研究中未監(jiān)測(cè)治療前后的臨床指標(biāo)變化，另外還可能存在引起B(yǎng)NP、cTnT、NSE進(jìn)一步升高的其他原發(fā)性疾病，如新生兒呼吸窘迫綜合征、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭、敗血癥等。

PCT是臨床常用且指導(dǎo)意義較大的重要細(xì)菌感染生物標(biāo)志物，可早期診斷，敏感性和特異性都高。血清PCT在細(xì)菌感染2～3 h迅速升高，6～12 h達(dá)高峰，臨床通常將PCT>0.5 ng/mL作為嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒血癥的閾值。細(xì)菌感染可引起血中前列環(huán)素的代謝產(chǎn)物升高，影響早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管關(guān)閉。而對(duì)于年齡小于72 h的新生兒，建議PCT>10 ng/mL才考慮嚴(yán)重的細(xì)菌感染[24]。本研究顯示，早產(chǎn)兒生后2～3 d的PCT水平在sPDA及非sPDA病兒中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在兩組早產(chǎn)兒中，PCT的均數(shù)小于10，考慮入選早產(chǎn)兒中極少合并早發(fā)型感染，對(duì)本試驗(yàn)無明顯指導(dǎo)意義。

國外有血小板驅(qū)使動(dòng)脈導(dǎo)管閉合的概念，新生鼠動(dòng)脈導(dǎo)管收縮時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、剝蝕，導(dǎo)致膠原纖維暴露，可使血小板立即聚集至動(dòng)脈導(dǎo)管的腔面，形成血小板栓子，封閉動(dòng)脈導(dǎo)管原發(fā)性收縮遺留的殘腔。使用非甾體類抗炎藥物時(shí)，可提高血小板介導(dǎo)的血栓形成過程。故出生血小板水平可能影響早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉[25]。但本研究中的早產(chǎn)兒出生PLT在sPDA及非sPDA中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組病兒PLT均數(shù)大于100×109/L，處于正常范圍。宮內(nèi)感染、窒息、免疫性因素是常見引起新生兒早發(fā)型血小板減少的原因，窒息/缺氧所致血小板減少程度輕，很少為重癥。血小板減少程度與感染嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)[26]。本研究中早產(chǎn)兒血漿PCT均數(shù)處于正常范圍值，提示嚴(yán)重的先天性感染病例少。仍需更大樣本的研究來證實(shí)PLT水平對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管的影響。進(jìn)一步研究可選擇早發(fā)型敗血癥早產(chǎn)兒作為研究對(duì)象，探討PCT及PLT水平對(duì)PDA的預(yù)測(cè)作用。

綜上所述，生后檢測(cè)血漿BNP、cTnT、NSE對(duì)于早期預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒PDA具有重要意義，根據(jù)ROC曲線結(jié)果，可指導(dǎo)早期藥物治療，盡早關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管。但是本研究結(jié)果對(duì)于早產(chǎn)兒sPDA藥物治療后的療效評(píng)估缺乏指導(dǎo)意義，下一步研究可監(jiān)測(cè)藥物治療前后的臨床指標(biāo)變化。本研究樣本量偏小，在今后的工作中，需加大樣本量進(jìn)一步研究。