凌艷，徐瑞蕓，周桂琴

近些年消毒供應(yīng)專業(yè)呈現(xiàn)快速發(fā)展勢(shì)頭，其在預(yù)防院內(nèi)感染，保障各項(xiàng)手術(shù)順利進(jìn)行等方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[1-3]；同時(shí)伴隨著外科新技術(shù)的不斷發(fā)展，精密器械也越來越多,對(duì)這類器械高效、高質(zhì)的滅菌效果是保證手術(shù)質(zhì)量的前提[4-6]。品管圈是由同一工作現(xiàn)場(chǎng)、并且工作性質(zhì)類似的基層人員組成一個(gè)小的團(tuán)體，自發(fā)地進(jìn)行品質(zhì)管理活動(dòng)。品管圈在醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中也逐漸得到了推廣應(yīng)用，對(duì)于臨床醫(yī)護(hù)工作效率的提高起到了重要的推動(dòng)作用[6-11]。為了降低精密器械無菌包的缺陷率、加強(qiáng)科室間的協(xié)作、提升團(tuán)隊(duì)士氣、保證手術(shù)的順利進(jìn)行，2015年4—11月，安徽省立醫(yī)院消毒供應(yīng)中心開展了“降低精密器械無菌包缺陷率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得了較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈 本次品管圈活動(dòng)共有圈員10人，由6名主管護(hù)師、2名護(hù)師和2名護(hù)士組成，層次分布有序合理。同時(shí)，邀請(qǐng)?jiān)摽谱o(hù)士長(zhǎng)、副護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任該圈的輔導(dǎo)員，主要負(fù)責(zé)對(duì)本次活動(dòng)予以指導(dǎo)及建議。通過自我推薦和圈員討論相結(jié)合的方法，推選出1名主管護(hù)師為圈長(zhǎng)，并確定圈名與圈徽(圖1)，圈名為“潔凈圈”，其意義：潔凈圈諧音“竭盡圈”。我們的服務(wù)宗旨：竭盡全力為臨床服務(wù)。圈徽意義：水滴如晶，無暇純潔，我們?cè)敢?60°的嚴(yán)密、貼心為臨床撐起一片潔凈的天空。

1.2 選定主題 每位圈員提出一個(gè)候選題目，經(jīng)過全體討論，最后確定“降低精密器械無菌包缺陷率”作為品管圈活動(dòng)主題。精密器械無菌包缺陷指精密器械清洗、消毒、包裝、滅菌等過程中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生質(zhì)量問題，包括器械不潔、器械內(nèi)容物不符、器械功能缺失、器械少件、滅菌卡與膠帶不符等具體表現(xiàn)形式。選定該主題的理由主要是：發(fā)生缺陷的無菌包需要返洗，增加了醫(yī)院運(yùn)行成本，浪費(fèi)時(shí)間、人力、物力；符合醫(yī)院提出的“節(jié)能增效、開源節(jié)流”要求；從點(diǎn)滴小事做起，最終形成標(biāo)準(zhǔn)化。

1.3 把握現(xiàn)狀及分析原因 2015年4月27日至2015年5月26日為現(xiàn)況調(diào)查階段，圈員們積極與手術(shù)室器械護(hù)士溝通，統(tǒng)計(jì)分析臨床科室反饋記錄單和該中心每月自查質(zhì)量檢查記錄，得出該科精密器械無菌包缺陷率的現(xiàn)狀：2015年4月27日至2015年5月26日共1 196件包，其中缺陷包20件，缺陷率：16.7‰(圖2)。

圖2 品管圈活動(dòng)前精密貴重器械無菌包缺陷的柏拉圖統(tǒng)計(jì)

根據(jù)柏拉圖，按照“80/20”法則，對(duì)器械不潔、器械功能缺失和包內(nèi)容物不符(累計(jì)百分比為75%)3種常見的精密器械無菌包缺陷進(jìn)行原因分析。根據(jù)魚骨圖，從人員、物料、方法、環(huán)境4個(gè)方面進(jìn)行原因分析，全體圈員參與評(píng)分，總分50分，按照“80/20”原則，評(píng)分>40分為要因，最終選定6項(xiàng)要因：不了解器械的功能和結(jié)構(gòu)、無整套器械包內(nèi)容物清點(diǎn)單、責(zé)任心不強(qiáng)、工作流程不規(guī)范(主要是無雙人核對(duì))、包裝未保護(hù)好、培訓(xùn)不夠。

再次查檢缺陷無菌包，根據(jù)真因驗(yàn)證調(diào)查表，查找出精密貴重器械包缺陷率的真因，分別是：真因1——不了解器械的功能和結(jié)構(gòu)；真因2——無整套器械包內(nèi)容物清點(diǎn)單；真因3——責(zé)任心不強(qiáng)；真因4——工作流程不規(guī)范。

1.4 設(shè)定目標(biāo) 設(shè)計(jì)圈能力調(diào)查表，包括自行解決能力、專業(yè)能力、溝通能力和配合能力4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目得分1～5分，總分20分/人×10人=200分，見表1。全體圈員根據(jù)自身情況打分，匯總，根據(jù)總計(jì)得分與總分之比設(shè)定本題的圈能力為74%。根據(jù)目標(biāo)值設(shè)定公式[5]：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值，改善值=現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力。

表1 圈能力打分表

注：本研究實(shí)際圈能力總計(jì)得分為148分

1.5 對(duì)策實(shí)施 主要因素確定后，圈員們運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式進(jìn)行討論，全體圈員進(jìn)行評(píng)分，綜合考慮其可行性、經(jīng)濟(jì)性及效益性，根據(jù)5-3-1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，總分150分，根據(jù)80/20原則，大于120分為實(shí)施對(duì)策。最終確定對(duì)策并按PDCA 循環(huán)實(shí)施。

1.5.1 針對(duì)真因1——對(duì)腔鏡組護(hù)士培訓(xùn) 改善前：①護(hù)士自身對(duì)器械功能了解不足，掌握率51.8%；②無相關(guān)的學(xué)習(xí)資料。對(duì)策內(nèi)容：①制作PPT對(duì)腔鏡組護(hù)士培訓(xùn)；②定期輪流去手術(shù)室觀摩；③新器械入科需要人人了解功能，簽名；④將器械按照計(jì)劃每月學(xué)習(xí)2～3套，強(qiáng)化重點(diǎn),難點(diǎn)突出；⑤培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核；⑥所有腔鏡組成員要持證上崗。

1.5.2 針對(duì)真因2——建立器械包內(nèi)容物核對(duì)圖譜 改善前：無整套器械包內(nèi)容物清點(diǎn)單，器械只有明細(xì)單，而且是一個(gè)明細(xì)本，核對(duì)不方便。對(duì)策內(nèi)容：①找專人拍攝器械圖片，制作成器械圖譜，每件器械注明名稱和數(shù)量；②將圖譜配合追溯系統(tǒng)使用，圖譜輸入電腦，每次器械掃碼時(shí)可以看到圖譜，核對(duì)方便快捷，避免錯(cuò)誤混淆；③器械更新、調(diào)換時(shí)，及時(shí)更新圖譜。

1.5.3 針對(duì)真因3——提高責(zé)任心 改善前：①護(hù)士缺乏責(zé)任心；②知識(shí)掌握不全。對(duì)策內(nèi)容：①加強(qiáng)慎獨(dú)精神教育；②記錄缺陷，責(zé)任到人，納入績(jī)效考核；③成立質(zhì)控小組，不定期的抽查，考核。

1.5.4 針對(duì)真因4——細(xì)化工作流程，制作流程圖改善前：①未明確分工；②未雙人核對(duì)。對(duì)策內(nèi)容：①制定工作職責(zé)，明確分工；②細(xì)化工作流程，制作流程圖；③實(shí)施雙人核對(duì)并簽名，責(zé)任到人；④交叉雙人核對(duì)。

1.6 效果確認(rèn) 經(jīng)過1個(gè)月的對(duì)策實(shí)施，所有對(duì)策經(jīng)效果確認(rèn)為有效對(duì)策，其中護(hù)士對(duì)器械功能的知曉率由51.8%提升至98.0%，器械包內(nèi)容物不符率由3.3‰下降到0.8‰。

1.7 標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn) 固化規(guī)章制度并全科培訓(xùn)學(xué)習(xí)。完善貴重精密器械操作流程。品管圈活動(dòng)結(jié)束后總結(jié)優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)，鞏固成果，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.8 效果評(píng)價(jià) 比較品管圈實(shí)施前2015年4月27日至2015年5月26日1 196件物品與實(shí)施后2015年6月22日至2015年7月21日1 277 件精密貴重器械的缺陷率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，當(dāng)品管圈實(shí)施前后項(xiàng)目中有理論頻數(shù)小于1時(shí)，采用Fisher確切概率法比較。

2 結(jié)果

品管圈活動(dòng)實(shí)施前精密貴重器械總量1 196件，其中缺陷包20件，缺陷率16.72‰；品管圈活動(dòng)實(shí)施后精密貴重器械總量1 277件，其中缺陷包8件，缺陷率6.26‰；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.03，P=0.01)，詳見表2，圖3。

表2 品管圈實(shí)施前后精密器械無菌包缺陷率的比較/‰(件)

注：a示采用Fisher確切概率法

圖3 品管圈活動(dòng)后精密貴重器械無菌包缺陷的柏拉圖統(tǒng)計(jì)

根據(jù)計(jì)算公式，改善值為9.28‰(16.72×75%×74%)，設(shè)定的目標(biāo)值為7.44‰(16.72‰-9.28‰)；品管圈活動(dòng)實(shí)施后缺陷率為6.26‰，改善值為10.46%，目標(biāo)達(dá)成率為112.72%，進(jìn)步率為62.56%。

3 討論

消毒供應(yīng)中心雖然不直接從事救治病患的工作，但是其是醫(yī)院日常診療活動(dòng)中不可缺少的一部分。由于其承擔(dān)了醫(yī)院各臨床科室?guī)缀跞康臒o菌器械和物品的供應(yīng)工作[12]，因此中心的工作質(zhì)量直接影響到手術(shù)的進(jìn)程和效果[13]，并且與醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)[1]。在安徽省立醫(yī)院以前的工作中，工作人員的主人翁意識(shí)薄弱，感覺工作較為枯燥乏味，個(gè)人成就感較差，與臨床各科室的溝通較薄弱，因此，無菌物品或多或少存在一定的缺陷，臨床科室也常有投訴發(fā)生。

安徽省立醫(yī)院于2015年4月正式開展了“品管圈”活動(dòng)，首年度確定主題為“降低精密器械無菌包缺陷率”。在活動(dòng)過程中，我們首先用柏拉圖對(duì)現(xiàn)狀進(jìn)行把握，然后用魚骨圖對(duì)造成的原因進(jìn)行解析并擬定對(duì)策，接著利用PDCA 循環(huán)，實(shí)施對(duì)策與檢討，最終仍利用柏拉圖對(duì)本次試驗(yàn)的效果進(jìn)行確認(rèn)并形成標(biāo)準(zhǔn)化的精密器械操作流程。經(jīng)過了半年多的實(shí)踐，已經(jīng)取得了較為滿意的成效，在進(jìn)行“品管圈”活動(dòng)前，精密貴重器械總?cè)毕萋矢哌_(dá)16.72‰，而在“品管圈”活動(dòng)實(shí)施后，精密貴重器械總?cè)毕萋蕛H為6.26‰，約為活動(dòng)前的1/3，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在活動(dòng)開展之初，我們結(jié)合自身的具體情況，設(shè)定了缺陷率目標(biāo)值為7.44‰，改善值為9.28‰。而在品管圈活動(dòng)實(shí)施后，缺陷率為6.26‰，改善值為10.46%，目標(biāo)達(dá)成率高達(dá)112.72%。

在品管圈活動(dòng)的開展過程中，我們感到該活動(dòng)具有如下優(yōu)勢(shì)：(1)改變了傳統(tǒng)的“上傳下達(dá)”工作模式[14]。本次品管圈活動(dòng)中，消毒供應(yīng)中心護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任的是輔導(dǎo)員的角色，她并不直接參加品管圈的活動(dòng)，因此保持了圈內(nèi)成員的平等，任何工作不能只靠領(lǐng)導(dǎo)的安排進(jìn)行，而是需要依靠于全體圈員的共同努力、通過互相合作來完成既定目標(biāo)。(2)提升了圈員的工作熱情及工作主動(dòng)性[15]。品管圈活動(dòng)的實(shí)施給每位成員提供了發(fā)現(xiàn)及改正問題的機(jī)會(huì)，圈會(huì)過程中應(yīng)用的頭腦風(fēng)暴法原則在于鼓勵(lì)每位成員暢談自己的想法，又不用擔(dān)心遭遇批評(píng)和非議，圈員發(fā)現(xiàn)的任何問題均可進(jìn)行討論，提出的改善措施亦可被采納，因而更好地提升了工作人員的熱情及主動(dòng)性。(3)密切團(tuán)隊(duì)關(guān)系、增進(jìn)團(tuán)隊(duì)感情[16]。品管圈活動(dòng)的實(shí)施需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)的互相支持，在平常的相互交流、溝通及往來中，團(tuán)隊(duì)成員的感情得到了極大的促進(jìn)，更容易在日常工作中加以配合，不僅營(yíng)造出良好的工作氛圍，更加提升了團(tuán)體成員解決問題的能力。

綜上所述，開展“品管圈”活動(dòng)有效降低了精密器械無菌包缺陷率，促進(jìn)了精密器械無菌包質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。然而，我們?nèi)孕枰⒁獾氖?，消毒供?yīng)中心的無菌物品仍存在一定的缺陷，這就需要我們今后進(jìn)一步開展各種主題的品管圈活動(dòng)，以更好地為臨床服務(wù)。

圖1 “潔凈圈”圈徽