田振 張金 唐磊 吳楠

《2016年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)顯示，三級(jí)醫(yī)院的門(mén)診量持續(xù)增長(zhǎng)，而三級(jí)醫(yī)院的數(shù)量卻增長(zhǎng)較慢[1]，因此，在醫(yī)療資源相對(duì)有限的情況下，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者就診等候時(shí)間長(zhǎng)成為了醫(yī)院需要解決的問(wèn)題。如何分流就診患者[2]、縮短患者等候時(shí)間[3]、提高患者滿(mǎn)意度[4-5]，已成為三級(jí)醫(yī)院門(mén)診管理的重要研究?jī)?nèi)容及日常工作重點(diǎn)。為了能夠有效地縮短門(mén)診患者的等候時(shí)間，各三級(jí)醫(yī)院都進(jìn)行了積極的探索，并取得了一定的成績(jī)。為了更好地改善門(mén)診患者就診等候的情況，本文以北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院2017年10月的門(mén)診患者為研究對(duì)象，分析就診等候現(xiàn)況，為制定改善措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取2017年10月16—26日有信息數(shù)據(jù)的就診患者（n=20 795）的醫(yī)生職稱(chēng)、初/復(fù)診情況、患者來(lái)源、預(yù)約方式、取號(hào)/掛號(hào)時(shí)間、醫(yī)生接診時(shí)間等信息；用方便抽樣的方式，問(wèn)卷調(diào)查2017年10月16—26日就診患者（n=76）對(duì)就診等候環(huán)境的評(píng)價(jià)、對(duì)分診臺(tái)護(hù)士服務(wù)態(tài)度的評(píng)價(jià)、對(duì)候診區(qū)叫號(hào)設(shè)備方便程度的評(píng)價(jià)、對(duì)患者等候時(shí)間的評(píng)價(jià)、獲得信息途徑的意愿及需要改善的問(wèn)題。

1.2 就診等候時(shí)間的計(jì)算方法

以患者取號(hào)/掛號(hào)時(shí)間作為就診報(bào)到時(shí)間和候診起始時(shí)間，以醫(yī)生開(kāi)始接診時(shí)間作為候診終止時(shí)間和就診開(kāi)始時(shí)間，兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之差為患者的就診等候時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和錄入，采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)就診患者的醫(yī)生職稱(chēng)、就診類(lèi)型（初/復(fù)診）、患者來(lái)源（本地/外地）、掛號(hào)類(lèi)型（預(yù)約掛號(hào)/現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)）、就診等候現(xiàn)況的評(píng)價(jià)及原因、獲得信息途徑的意愿等進(jìn)行頻次與率的描述；對(duì)呈偏態(tài)分布的就診順序號(hào)和就診等候時(shí)間進(jìn)行中位數(shù)和四分位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）的描述；將就診等候時(shí)間的對(duì)數(shù)作為因變量，將醫(yī)生職稱(chēng)、就診類(lèi)型、患者來(lái)源、掛號(hào)類(lèi)型、順序號(hào)作為自變量，進(jìn)行多重線(xiàn)性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 就診等候模式

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院自2012年起將全部號(hào)源開(kāi)放預(yù)約狀態(tài)，并為患者提供多種預(yù)約方式，2017年預(yù)約掛號(hào)率已達(dá)91.8%?；颊哳A(yù)約后，在就診當(dāng)日按照推薦時(shí)段來(lái)院取號(hào)；未提前預(yù)約的患者，也可在現(xiàn)場(chǎng)掛取當(dāng)日剩余的號(hào)源。患者在就診當(dāng)日的候診流程為：患者現(xiàn)場(chǎng)取號(hào)/掛號(hào)→按照憑條上的就診地點(diǎn)到相應(yīng)診區(qū)等候→醫(yī)生按照順序呼叫患者序號(hào)→患者進(jìn)入診室就診。其中，分診臺(tái)為患者提供咨詢(xún)和導(dǎo)診服務(wù)，并無(wú)報(bào)到功能。

3 結(jié)果

3.1 就診等候時(shí)間

3.1.1 研究對(duì)象信息 利用醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)取20 795名門(mén)診患者的就診相關(guān)信息，詳見(jiàn)表1。

3.1.2 就診等候時(shí)間的多重線(xiàn)性回歸分析 將就診等候時(shí)間做對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后的數(shù)值作為因變量，將相關(guān)因素做自變量，用后退法做多重線(xiàn)性回歸分析，F(xiàn)=357.5，P＜0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

掛取主任醫(yī)師號(hào)別的患者就診等候時(shí)間比其余兩種號(hào)別的等候時(shí)間長(zhǎng)，初診患者比復(fù)診患者等候時(shí)間長(zhǎng)，外地患者比本地患者等候時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)約掛號(hào)的患者比現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的患者等候時(shí)間長(zhǎng)，順序號(hào)越大的患者等候時(shí)間越長(zhǎng)。

3.1.3 層級(jí)診療的科室與其他科室患者等候時(shí)間比較 乳腺中心為乳腺腫瘤綜合治療科室，門(mén)診量為全院總門(mén)診量的16.4%（3 405/20 795）。該科室推出了層級(jí)診療的模式。分析本次調(diào)查的數(shù)據(jù)，乳腺中心患者的就診等候時(shí)間為47.0 min（14.7～100.4 min），少于其他科室的等候時(shí)間62.0 min（16.5～139.0 min），且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-9.37，P＜0.001）。

3.2 就診等候現(xiàn)況評(píng)價(jià)

3.2.1 問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象基本信息 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的76例患者，年齡（53.3±11.6）歲；其中，男性42.1%（32/76），女性57.9%（44/76）；本地患者39.5%（30/76），外地患者60.5%（46/76）。

3.2.2 患者對(duì)就診等候現(xiàn)況的評(píng)價(jià) 調(diào)查從“患者就診等候環(huán)境”“分診護(hù)士服務(wù)態(tài)度”“候診區(qū)叫號(hào)設(shè)備方便程度”及“患者等候時(shí)間”四個(gè)方面，讓患者進(jìn)行滿(mǎn)意程度5等級(jí)評(píng)價(jià)。若患者選“非常滿(mǎn)意”或“比較滿(mǎn)意”，則認(rèn)為該患者對(duì)此方面“滿(mǎn)意”。其中，對(duì)候診環(huán)境滿(mǎn)意的有76.3%，對(duì)分診臺(tái)護(hù)士服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意的有90.8%，對(duì)候診區(qū)叫號(hào)設(shè)備方便程度滿(mǎn)意的有85.5%，對(duì)等候時(shí)間滿(mǎn)意的有57.9%。

3.3 獲得候診信息途徑的意愿

本文對(duì)患者獲取候診信息途徑的意愿進(jìn)行了調(diào)查，68.4%（52/76）的患者愿意“關(guān)注分診臺(tái)上方屏幕”；38.2%（29/76）的患者愿意“關(guān)注診室門(mén)口屏幕”；15.8%（12/76）的患者愿意“通過(guò)移動(dòng)設(shè)備查詢(xún)”；14.5%（11/76）的患者愿意“詢(xún)問(wèn)醫(yī)務(wù)人員”；7.9%（6/76）的患者愿意“患者間溝通信息”。

3.4 需要改善的問(wèn)題

在有效的76份問(wèn)卷中，認(rèn)為候診區(qū)空間存在的問(wèn)題有：空氣質(zhì)量差23.7%（18/76）；叫號(hào)設(shè)備不方便查看11.8%（9/76）；就診秩序混亂9.2%（7/76）；候診人員多5.3%（4/76）；候診空間小7.9%（6/76）；沒(méi)有免費(fèi)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)1.3%（1/76）。其余40.8%認(rèn)為“不存在問(wèn)題”。

表1 門(mén)診就診患者的就診相關(guān)信息（n=20 795）

4 討論

基于以上結(jié)果，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門(mén)診患者就診等候時(shí)間為58.7 min。在本次調(diào)查中，僅有57.9%的患者對(duì)“就診等候時(shí)間”表示滿(mǎn)意，低于陳娟等[6]對(duì)腫瘤患者關(guān)于“就診等候時(shí)間”的滿(mǎn)意度（73.45%）；約3/4的患者對(duì)候診環(huán)境表示滿(mǎn)意，滿(mǎn)意度較低。因此，醫(yī)院應(yīng)按照實(shí)際情況，制定方案縮短患者就診等候間、改善候診患者體驗(yàn)，提高患者滿(mǎn)意度。

4.1 推廣團(tuán)隊(duì)層級(jí)診療

本研究表明，掛取主任醫(yī)師號(hào)源、副主任醫(yī)師號(hào)源及主治醫(yī)師號(hào)源的患者，就診等候時(shí)間依次降低，即專(zhuān)家門(mén)診（包括主任醫(yī)師門(mén)診和副主任醫(yī)師門(mén)診）患者的就診等候時(shí)間較低。北京市醫(yī)管局從2016年起，逐步推行知名專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)診療模式，通過(guò)在專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)實(shí)行層級(jí)就診的方式提高診療效率[7-8]，取得了一定成效[9]。我院的乳腺中心通過(guò)設(shè)置早診門(mén)診、便捷門(mén)診、專(zhuān)業(yè)門(mén)診和專(zhuān)家門(mén)診的方式，引導(dǎo)患者層級(jí)就醫(yī)，即初診患者需看完早診門(mén)診后，方可進(jìn)行專(zhuān)業(yè)門(mén)診、專(zhuān)家門(mén)診的診治，定期復(fù)查的患者可從便捷門(mén)診就診并檢查，診療效率和患者依從性都較高，且乳腺中心患者的就診等候時(shí)間少于其他科室，因此，醫(yī)院可在其他科室逐步推廣該模式，提高專(zhuān)家門(mén)診效率，縮短患者等候時(shí)間。

4.2 細(xì)分初診患者需求

本院初診患者就診等候時(shí)間長(zhǎng)于復(fù)診患者。對(duì)于腫瘤專(zhuān)科醫(yī)院，醫(yī)師接診初診患者時(shí)，需進(jìn)行全面評(píng)估與細(xì)致溝通，因此，初診患者等候時(shí)間較長(zhǎng)。由于腫瘤疾病的特殊性，初診患者的評(píng)估及輔助檢查等較復(fù)雜，醫(yī)院應(yīng)細(xì)分初診患者需求，合理引導(dǎo)、安排初診患者，避免無(wú)效等候，縮短初診患者的就診等候時(shí)間。參考外院經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院可設(shè)立一站式的初診服務(wù)區(qū)[10]，為初診患者提供初檢、初治、初查以及預(yù)約等服務(wù)，有效縮短初診患者的就診等候時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度，進(jìn)而提升醫(yī)院形象和服務(wù)品質(zhì)。

4.3 開(kāi)展適宜的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)

外地來(lái)源的就診患者，其等候時(shí)間長(zhǎng)于北京本地來(lái)源的患者。醫(yī)院在通過(guò)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等方式為外地患者就診提供便捷的同時(shí)，也應(yīng)推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，國(guó)內(nèi)外遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)進(jìn)展可以提供參考經(jīng)驗(yàn)[11-12]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委也從政策上在逐步推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療，因此，醫(yī)院應(yīng)利用信息及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，逐步推廣符合腫瘤診治專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，如，遠(yuǎn)程健康咨詢(xún)、遠(yuǎn)程影像會(huì)診、遠(yuǎn)程病理會(huì)診及遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等內(nèi)容，緩解外地患者來(lái)京就醫(yī)壓力。

4.4 嚴(yán)格分時(shí)段、限定報(bào)到時(shí)間

本研究的預(yù)約掛號(hào)率為95.3%，高于北京市市屬醫(yī)院2017年的整體預(yù)約掛號(hào)率（79.1%）[13]，可見(jiàn)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)院的預(yù)約掛號(hào)方式推行效果顯著。結(jié)果表明，預(yù)約患者的就診等候時(shí)間長(zhǎng)于現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)患者。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2018-2020年）》文件精神要求，三級(jí)醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步增加預(yù)約診療服務(wù)比例，大力推行分時(shí)段預(yù)約診療，即預(yù)約診療服務(wù)應(yīng)和分時(shí)段要求共同推進(jìn)[14]。目前醫(yī)院的預(yù)約掛號(hào)憑條上已顯示“建議候診時(shí)段”，但多數(shù)患者并未遵照此時(shí)段，因此，對(duì)于預(yù)約掛號(hào)的患者，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格分時(shí)段，按照專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)限定患者的報(bào)到時(shí)間，如，只允許患者在“建議候診時(shí)段”的半小時(shí)前可到分診臺(tái)報(bào)到，規(guī)范患者的就診行為，進(jìn)而縮短就診等候時(shí)間，提高患者滿(mǎn)意度。

4.5 設(shè)置二次候診區(qū)域

門(mén)診的候診區(qū)域作為多數(shù)患者就診過(guò)程中停留時(shí)間最長(zhǎng)的區(qū)域，其環(huán)境的舒適度對(duì)患者的就診體驗(yàn)尤為重要[15]。本次調(diào)查中，患者對(duì)門(mén)診候診環(huán)境滿(mǎn)意度較低，認(rèn)為需要改善的問(wèn)題依次為就診秩序混亂、叫號(hào)設(shè)備不方便查看、空氣質(zhì)量差、候診人員多、候診空間小等。北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院的就診流程中，患者拿到掛號(hào)憑條后，直接按照順序進(jìn)入診室就診，無(wú)二次候診區(qū)域，患者和家屬可以隨意地在候診區(qū)域進(jìn)出，秩序混亂；另，醫(yī)院門(mén)診樓空間較小，舊樓布局欠佳，早高峰擁堵?tīng)顩r明顯，但舊樓改造可能性很小，醫(yī)院責(zé)任部門(mén)只能從優(yōu)化候診流程方面著手，改善候診環(huán)境。有管理經(jīng)驗(yàn)表明[16]，實(shí)施二次分診的患者和未實(shí)施二次分診的患者相比，對(duì)就診流程、就診環(huán)境、等候時(shí)間、專(zhuān)業(yè)水平及人文關(guān)懷等方面滿(mǎn)意度均較高?；谝陨希淮魏蛟\空間的弊病便顯示了出來(lái)，高峰時(shí)段擁堵且隱私性差，醫(yī)院可設(shè)置與診室直接相連的二次候診區(qū)域來(lái)避免交通的堵塞和消除內(nèi)廊空間的壓抑沉悶感，即使在現(xiàn)有空間不改造的情況下，也應(yīng)在分診臺(tái)設(shè)置分診報(bào)到環(huán)節(jié)，并在診區(qū)局部設(shè)置二次候診區(qū)域，改善候診秩序。

4.6 拓展移動(dòng)端服務(wù)

應(yīng)用信息系統(tǒng)可以縮短門(mén)診患者就診等候時(shí)間、提高患者滿(mǎn)意度[17-18]。本文結(jié)果顯示，約有1/6患者愿意“通過(guò)移動(dòng)設(shè)備查詢(xún)”獲取候診信息，可見(jiàn)，移動(dòng)端門(mén)診服務(wù)存在一定需求。隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院已運(yùn)用微信、手機(jī)APP等移動(dòng)端方式提供醫(yī)院信息查詢(xún)、預(yù)約掛號(hào)、檢驗(yàn)結(jié)果查詢(xún)及支付等服務(wù)，醫(yī)院仍需進(jìn)一步擴(kuò)展移動(dòng)端服務(wù)，參照銀行[19]等行業(yè)微信端排隊(duì)及實(shí)時(shí)推送信息模式，擴(kuò)展移動(dòng)端服務(wù)[20-21]，在醫(yī)院空間緊張的情況下，使門(mén)診服務(wù)的提供不再受空間的限制，縮短患者在院等待時(shí)間，改善就診等候體驗(yàn)。