高小娟 陳仁利 湯一榕 陳琦

強直性脊柱炎屬于慢性非特異性結締組織疾病，對骶髂關節(jié)、中軸關節(jié)影響嚴重，該病在中青年人群中多發(fā)，且發(fā)病初期具有隱匿性，容易出現(xiàn)漏診、誤診情況，病情發(fā)展至后期，可導致脊柱或周圍關節(jié)功能出現(xiàn)不可逆障礙或畸形[1]。該病臨床主要表現(xiàn)為炎性腰背痛，并伴有虹膜炎、外周關節(jié)炎等，嚴重者可出現(xiàn)關節(jié)強直、脊柱進行等[2]。目前，對強直性脊柱炎治療中，尚無根治方法，主要通過盡早診斷，對疾病進行早期控制，達到改善預后的目的。但在強直性脊柱炎診斷中，諸多患者均存在延誤診斷的情況，但關于延誤診斷的原因，目前臨床研究還不多[3]。本次主要針對2013年1月—2015年12月門診及住院的168例強直性脊柱炎患者進行研究，對強直性脊柱炎延誤診斷及其原因進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月—2015年12月門診及住院的168例確診為強直性脊柱炎的患者進行研究，本組168例患者中，男性共137例，女性31例，年齡15～52歲，平均（29.4±8.2）歲，骶髂關節(jié)分級：Ⅱ級133例、Ⅲ級28例、Ⅳ級7例，發(fā)病年齡分區(qū)：24例16歲以下、139例16～39歲、5例40歲以上；延誤診斷時間2～204個月，平均（63.5±21.4）個月。在男女性別發(fā)病比例對比、確診年齡及平均延誤診斷時間方面對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；有無家族史方面，168例患者中117例有家族史、51例無家族史，有無家族史的患者中，發(fā)病年齡、確診年齡及延誤診斷時間方面，差異無統(tǒng)計學學意義（P＞0.05）；168例患者中，行HLA-B27檢查者有84例，其中74例檢查結果呈陽性，10例檢查結果呈陰性，詳見表1。

所有入選患者均符合紐約強直性脊柱炎診斷標準[4]：（1）腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善；（2）腰椎額狀面、矢狀面活動受限；（3）胸廓活動度低于同性別、同齡正常人。通過對本組患者性別、年齡、誤診時癥狀、病程、誤診時間、誤診時檢查、家族史及首診科室等內(nèi)容進行調查。分別從性別、年齡、首診科室、發(fā)病至確診延誤時間、骶髂關節(jié)CT影像檢查、骶髂關節(jié)X線影響檢查及人體白細胞抗原B27（human leukocyte antigen，HLA-B27）等方面，對延誤診斷時間差異進行統(tǒng)計，總結強直性脊柱炎延誤診斷的原因，對誤診時癥狀進行分析。延誤診斷指從發(fā)病首發(fā)癥狀至強直性脊柱炎確診間時間。

1.2 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 誤診情況

168例患者中，145例存在誤診情況，誤診率86.31%。145例誤診患者中，62例癥狀主要表現(xiàn)為中軸關節(jié)癥狀，其中32例被誤診為腰椎間盤突出癥、30例誤診為腰肌勞損；26例癥狀主要表現(xiàn)為血沉增快及外周關節(jié)炎，其中4例有中軸關節(jié)癥狀，全部被誤診為類風濕關節(jié)炎；11例癥狀表現(xiàn)為血沉增快、外周關節(jié)炎及發(fā)熱的患者，均被誤診為化膿性關節(jié)炎；9例癥狀表現(xiàn)為骶髂部疼痛的患者，被誤診為關節(jié)結核；8例癥狀主要表現(xiàn)為髖部、腰部疼痛的患者，其中被誤診為股骨頭壞死者5例、被誤診為坐骨神經(jīng)痛者3例；合并有葡萄膜炎的3例患者，被誤診為單純性葡萄膜炎；其余26患者中，19例有骶部疼痛、5例外周關節(jié)癥狀、2例中軸關節(jié)癥狀者，均被誤診為風濕病，采用中藥或非甾體類抗炎藥物治療。上述所有患者首診均在非風濕免疫科進行，未采用骶髂關節(jié)MRI檢查。

2.2 首診科室及不同診斷方法與延誤診斷關系

于風濕免疫科首診的23例（13.69%）患者，延誤診斷平均時間較于非風濕免疫科首診的145例（86.31%）患者明顯較短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；168例患者中，95例（56.55%）患者行X線平片檢查，73例（43.45%）行CT檢查，在平均延誤診斷時間方面，CT檢查短于X線平片檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

強直性脊柱炎屬于慢性炎性疾病，病因目前尚未明確，研究顯示與HLA-B27有關，早期主要對骶髂關節(jié)、中軸骨骼有影響[5]。該病進展中，可伴有關節(jié)外表現(xiàn)，如主動脈瓣關閉不全、急性前葡萄膜炎、肺上葉纖維化、心臟傳導障礙、繼發(fā)性腎臟淀粉樣變形及神經(jīng)系統(tǒng)受累等[6]。強直性脊柱炎屬于脊柱關節(jié)病范疇，該病特征性病理變化表現(xiàn)為韌帶附著點、肌腱附著點炎癥等，患者主要表現(xiàn)為腰背疼痛、僵硬等，經(jīng)過活動后癥狀可緩解[7]。如發(fā)病早期控制效果不佳，可引起脊柱畸形、脊柱強直等脊柱功能損害，因此將其該病發(fā)病率的關鍵在于及早診斷與治療[8]。

表1 一般資料分析

表2 首診科室及不同診斷方法與延誤時間關系

在強直性脊柱炎診斷中，目前主要依據(jù)1984年修訂的紐約標準進行判斷，但有研究認為依據(jù)該標準診斷通常存在7～11年的延遲[9]。在誤診方面，該病與風濕熱等因素引起的關節(jié)炎容易混淆，主要與強直性脊柱炎早期癥狀不典型、醫(yī)生對該病認識不足及現(xiàn)有診斷標準對外周關節(jié)型強直性脊柱炎診斷的準確性不高等因素有關[10]。對誤診為腰椎間盤突出者或腰肌勞損者，主要因對炎性腰背痛的認識不足及未掌握強直性脊柱炎的診斷要點有關[11]。通過對強直性脊柱炎患者進行研究，該病的臨床特點主要以腰痛為主要表現(xiàn)，經(jīng)活動或休息后減輕，此外還該病還可伴有以下癥狀表現(xiàn)：（1）下肢疼痛：包含大腿部、腹股溝、臀部及膝部疼痛；（2）滑膜炎：膝、髖、足趾、踝部及上肢關節(jié)滑膜炎等；（3）肌腱端炎：大轉子、坐骨結節(jié)、足跟、脛骨粗隆處疼痛、腫脹等；（4）外周關節(jié)發(fā)?。簭娭毙约怪谆颊咧?，經(jīng)外周關節(jié)炎發(fā)病者占45%左右[12]；（5）虹膜炎；（6）髖關節(jié)受累：38%～66%的患者表現(xiàn)為活動受限、局部疼痛感、關節(jié)強直、屈曲攣縮，以雙側髖關節(jié)癥狀多見，強直性脊柱炎發(fā)病5年后，94%的患者均存在髖部癥狀[13]。對以上癥狀加以重視，對提高強直性脊柱炎診斷準確性有促進作用，同時結合實驗室檢查、影像學檢查、腰背痛病史及家族史等因素，可進一步提高強直性脊柱炎早期診斷準確性。從本組研究結果來看，入院前145例存在誤診過程，誤診率達到86.31%，表明強直性脊柱炎早期診斷難度相對較大，誤診率相對較高；首診誤診延誤時間方面，非風濕免疫科延誤診斷時間較長，風濕免疫科延誤診斷時間較短（P＜0.05），提示風濕免疫科醫(yī)生對強直性脊柱炎更了解，更容易及時診斷出該??；檢查方式方面，骶髂關節(jié)CT檢查延誤診斷時間短于X線檢查延誤時間（P＜0.05），提示CT檢查對骶髂關節(jié)改變能更清晰的顯示，為臨床診斷提供了更充分的依據(jù)。在影像學診斷中，骶髂關節(jié)X線檢查，對雙側Ⅱ級以上骶髂關節(jié)炎診斷準確性高，所以在有輕度骶髂關節(jié)病變或早期病變患者檢查中，X線檢查局限性較大，容易漏診；其優(yōu)勢在于對骨盆整體情況可清晰查看，尤其是髖部受損情況，患者耐受性較好，且檢查費用較低。而骶髂關節(jié)CT檢查較X線檢查清晰度大幅提升，且無結構重疊、分辨率較高，對骶髂關節(jié)部分強直或是否強直能準確判斷，因此在Ⅱ～Ⅳ級骶髂關節(jié)炎診斷中，CT敏感度更高，對病情、病程判斷有促進作用。不足之處在于CT在早期強直性脊柱炎患者診斷中，如果患者僅存在軟骨破壞，對皮質骨無影響時，應用沒有優(yōu)勢。隨著MRI技術的發(fā)展，在掃描速度方面大幅提升，在強直性脊柱炎患者早期診斷中，MRI也表現(xiàn)出優(yōu)勢；強直性脊柱炎累及脊柱表現(xiàn)為Anderson病灶、Romanus病灶、肌腱韌帶附著部炎、滑膜關節(jié)炎、韌帶骨贅及骨性強直等，目前在脊柱活動性炎癥診斷中，MRI診斷被看作金標準。實際應用中，MRI軟組織分辨率較高，且無電離輻射，對滑膜、軟骨、肌腱及骨髓改變能清晰呈現(xiàn)表現(xiàn)，同時可根據(jù)骨髓水腫程度，對病變處于穩(wěn)定期或活動期進行判斷，達到早期診斷的目的，也可用于療效評估中。因此，在強直性脊柱炎早期診斷中，MRI已經(jīng)成為首選診斷方法，具有診斷準確率高，診斷速度快，誤診率低等優(yōu)勢。

綜上所述，強直性脊柱炎目前延誤診斷情況比較嚴重，在臨床診斷中，還需提高醫(yī)生對該病的認知水平，對影像學檢查的重要性加以重視，不斷提高該病早期診斷準確性。