謝峰 景成偉 陳維善

(1浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；2浙江中醫(yī)藥大學附屬紹興市中醫(yī)院)

腰椎退變性椎管狹窄癥(DSS)和腰椎間盤突出癥(LDH)是腰椎退變過程中的常見病。已有很多學者〔1～3〕研究了LDH患者的矢狀面形態(tài)特征，但是除了Suzuki等〔4〕將93例DSS患者分中央椎管狹窄和側隱窩狹窄兩組進行矢狀面形態(tài)學比較外，目前尚無研究表明腰椎管狹窄癥的矢狀面形態(tài)特征。本研究為間歇性旨在探討在脊柱骨盆矢狀面上的影像學特點，并探究其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過電子病歷系統(tǒng)檢索2015年1月1日至2016年9月10日浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院脊柱病區(qū)出院的，癥狀為間歇性跛行，診斷為DSS的患者476例。對符合以下標準且影像學資料完整的中國人共112例進行研究。年齡45～79歲，平均(63.0±7.8)歲，其中男45例，年齡(62.5±8.7)歲，女67例，年齡(63.2±7.2)歲。納入標準：年齡40～80歲；矢狀面胸椎后凸<60°即排除胸椎后凸畸形、冠狀面?zhèn)韧?15°；診斷為：單純腰椎管狹窄，不伴有腰椎間盤突出者；檢查包括站立位全脊柱正側位片，且拍片范圍包括C1或C2椎體至雙側股骨頭。排除標準：脊柱骨折、畸形、感染等；包含一個或多個節(jié)段滑脫；強直性脊柱炎、代謝性骨病等疾患；骨盆包括股骨頭、股骨頸、股骨轉子間等部位的骨折、手術病史；膝骨性關節(jié)炎，下肢骨折等因素影響下肢力線的疾患。為了更好地體現(xiàn)DSS患者的矢狀面特點，本研究招募了36例無癥狀中老年志愿者，年齡48～72歲，平均(61.5±7.6)歲，其中男11例，年齡(61.4±8.2)歲，女25例，年齡(62.3±7.1)歲，兩組性別年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。募集志愿者納入標準：①40歲<年齡<75歲；②無脊柱、骨盆及下肢骨關節(jié)外傷、疾病史;③近半年內無腰背痛病史;④X片無脊柱畸形，無明顯椎體楔形變。

1.2 影像學參數(shù)與測量

1.2.1 常用的骨盆參數(shù) 骨盆入射角(PI)、骨盆傾斜角(PT)、骶骨傾斜角(SS)。測量方法見圖1。

圖1 Surgmap軟件上測量PI、PT、SS

1.2.2 常用的脊柱整體參數(shù) 矢狀面軸向垂直距離(SVA)(選取C7椎體中心鉛垂線)測量方法見圖2。矢狀面軸向垂線落在骨盆的區(qū)域(SVA-Location)：C7鉛垂線鉛落在骶骨后上角的后方記為負值，落在骶骨后上角的前方記為正值，落在骶骨后上角上記為0；胸1脊柱骨盆傾斜角(T1-SPI)：兩股骨頭中心連線中點與T1椎體中心與鉛垂線夾角，測量方法見圖3。胸9脊柱骨盆傾斜角(T9-SPI)：兩股骨頭中心連線中點與T9椎體中心與鉛垂線夾角。測量方法見圖4。

圖2 Surgmap軟件上測量SVA

圖3 Surgmap軟件上測量T1-SPI

圖4 Surgmap軟件上測量T9-SPI

1.2.3 常用的脊柱參數(shù) 腰椎前凸角(LL)(選取L1椎體上終板與S1上終板)；胸椎后凸角(TK)(選取T4椎體上終板與T12椎體下終板)；胸腰聯(lián)合角(TLJ)(選取T10上終板與L2下終板)。

1.2.4 參數(shù)測量 均用Surgimap Spine 2.2.9.9.6軟件完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 軟件進行Pearson相關分析及t檢驗。

2 結 果

2.1 DSS患者和正常人脊柱-骨盆矢狀面相關參數(shù)結果及其他文獻亞洲黃種人脊柱骨盆矢狀面相關參數(shù)結果 各測量和統(tǒng)計結果及其他文獻亞洲黃種人相關數(shù)據(jù)見表1。結果表明DSS者骨盆形態(tài)與正常人不同，PI、SS、LL差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,P<0.01)。

2.2 不同年齡分組DSS患者各矢狀面參數(shù)測量 考慮到年齡因素的影響，在性別基線一致的條件下，分為<61歲，≥61歲組。在<61歲組較≥61歲組SVA較小，T1-SPI較小，LL較小(P<0.05,P<0.01)。見表2。

2.3 不同性別分組DSS患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)測量 女性患者較男性SVA、T1-SPI明顯較小(P<0.05)。見表3。

2.4 根據(jù)SVA正、負值將DSS分兩組后對患者矢狀面各參數(shù)進行測量 排除SVA=0患者2例，量結果詳見表4，SVA>0組較SVA<0組，T1-SPI、T9-SPI、LL明顯較大(P<0.001，P<0.05)，且兩組性別差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見表4。

表1 DSS患者和正常人脊柱-骨盆矢狀面相關參數(shù)結果及其他文獻亞洲黃種人脊柱骨盆矢狀面相關參數(shù)結果

表2 不同年齡分組DSS患者各矢狀面相關參數(shù)結果

表3 不同性別分組DSS患者脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)測量結果

表4 根據(jù)SVA正負值將DSS分組后患者矢狀面參數(shù)測量結果

3 討 論

Duval-Beaupere等〔8〕在1992年就提出了骨盆入射角和個體相關，不因體位的改變而變化，從而開啟了脊柱骨盆矢狀面研究的序幕。之后越來越多的研究〔7，9～11〕驗證了脊柱在矢狀面上的平衡對于其維持正常形態(tài)的至關重要。尹剛輝等〔6〕、李危石等〔7〕通過對正常人的矢狀位參數(shù)測量，建立了一個適合中國人群的參考值范圍。

在矢狀面參數(shù)中，PI具有特殊意義。徐寶山等〔10〕發(fā)現(xiàn)，每個人在骨骼發(fā)育完成后，PI值是固定、恒定的，其不受體位姿勢而改變。但在病理狀態(tài)下，PI增大時PT和(或)SS也增大，PT和SS與骨盆在站立姿勢相對于髖關節(jié)位置相關，SS直接影響LL，LL隨SS增大而增加來適應人類直立姿勢，上腰椎前凸相對恒定，下腰椎前凸受SS影響更大：SS<35°且PI小者腰椎前凸短而平坦，SS>45°且PI大者腰椎前凸大而長。Tanquay等〔12〕認為腰椎前凸和PI相互影響，PI大者需要更大的腰椎前凸。許多研究表明矢狀面平衡對于機體功能狀態(tài)及健康相關生活質量的影響要遠大于冠狀面平衡〔13，14〕。DSS作為臨床上最常見的腰椎退變性疾病之一，常引起下肢放射痛、麻木無力、間歇性跛行、活動能力下降等，影響日常工作及生活。

根據(jù)Roussouly等〔15〕脊柱形態(tài)分型，SVA正負值揭示著兩種不同的脊柱形態(tài)。本研究中SVA值與尹剛輝等〔6〕測得(-2.7±22.8)mm，李危石等〔7〕的結果為(-18.9±29.5)mm，F(xiàn)unao等〔16〕測量50例正常人SVA結果為(15.3 ± 29.2)mm，各結果相差較大，原因考慮各研究中無癥狀志愿者人群中脊柱前、后傾分布不同。各組中SVA正負值分布不同直接影響其他矢狀面參數(shù)，但在本研究中DSS和正常人兩組間SVA差異不明顯，從而減少了兩組間其他矢狀面參數(shù)受SVA影響。

本研究發(fā)現(xiàn)DSS者骨盆形態(tài)與正常人不同。我們測量的中國人DSS病例中，PI與Lim等〔5〕測量的DSS韓國人PI數(shù)據(jù)〔(49.6±12)°〕基本相近，揭示了中國人和韓國人都屬于黃色人種，在DSS患者人群中具有相似的骨盆形態(tài)，均比本研究中正常人的PI值(43.8±7.7)°大，從數(shù)據(jù)中看，也大于尹剛輝等〔6〕、李危石等〔7〕測量的正常中國人的PI值。由于DSS患者PI大，通過SS增大，腰椎前凸增大來代償矢狀面前傾狀態(tài)，胸腰聯(lián)合處較正常者筆直。

總體上，DSS者較無癥狀志愿者在矢狀面形態(tài)上的特點：具有不同的骨盆形態(tài)，腰椎前凸增大，胸腰段曲度變直，胸腰段軀干呈略后仰狀態(tài)。

在脊柱退變性疾病中，年齡是影響脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的重要因素。本文結果提示隨著年齡增大，椎體、椎間盤退變加重，軀干重心前移，通過腰彎增大、T1-SPI減小、胸彎的上端椎升高來代償，從而使機體保持直立平衡狀態(tài)〔17〕。

徐寶山等〔18〕報道，在腰椎退變性疾病中矢狀面參數(shù)變化有人種差異，而性別差異較小。本研究發(fā)現(xiàn)男性較女性組軀干重心前移、較小。與既往文獻〔18〕不一致，我們考慮此結果可能與各性別組內脊柱前后傾組成不同有關，而T1-SPI的差異則是對脊柱前后傾的代償。

腰椎退變、老化引起的矢狀面力線變化一般都能自我代償。SVA增大與下腰痛和健康相關生命質量(HRQOL)有關〔19〕。SVA正、負值體現(xiàn)了兩種不同的脊柱形態(tài)，故在本研究中脊柱前傾患者的胸椎前傾明顯，而為了維持軀干直立及骨盆平衡狀態(tài)，通過腰彎減小來實現(xiàn)代償?？紤]SVA正值病例占比接近總體的3/4，在軀干重心后移者病例數(shù)少，約只占總病例的1/4，且兩組間年齡有差異的傾向，故下一步我們需要進一步擴大脊柱后傾即SVA為負值的樣本量來證實本次研究結果。