繆蕙 沈明靜 黃東梅

【摘要】 目的：觀察與探究西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的療效及其對骨代謝的影響。方法：選取2016年10月-2018年9月本院收治的76例腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（骨化三醇組）38例和觀察組（西那卡塞聯(lián)合骨化三醇組）38例。比較兩組患者治療后不同時間的臨床總有效率，治療前后全段甲狀旁腺激素（iPTH）、血鈣（Ca）、血磷（P）水平及達標(biāo)率，治療前后骨代謝指標(biāo)。結(jié)果：觀察組治療后不同時間臨床總有效率均高于對照組，治療后iPTH、Ca、P水平均低于對照組，達標(biāo)率均高于對照組，骨代謝指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的療效較好，且對骨代謝的影響更為積極，因此在腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進中的應(yīng)用價值較高。

【關(guān)鍵詞】 西那卡塞; 骨化三醇; 腹膜透析; 難治性甲狀旁腺功能亢進; 臨床療效; 骨代謝

【Abstract】 Objective：To observe and investigate the effect of Cinacalcet combined with Calcitriol in the treatment of patients with refractory hyperparathyroidism and peritoneal dialysis and its influence for the bone metabolism.Method：A total of 76 patients with refractory hyperparathyroidism and peritoneal dialysis from October 2016 to September 2018 were chosen for the study，and they were divided into the control group（Calcitriol）38 cases and the observation group（Cinacalcet combined with Calcitriol）38 cases by the method of random number table.Then the total effective rates at different time after the treatment，levels of iPTH，blood Ca and P，before and after the treatment and standard-reaching rates，bone metabolism indexes before and after the treatment of two groups were compared.Result：The total effective rates of observation group at different time after the treatment were all higher than those of the control group，the levels of iPTH，blood Ca and P after treatment were lower than those of the control group，the standard-reaching rates were higher than those of the control group，the bone metabolism indexes were better than those of the control group，the differences of two groups were all statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The effect of Cinacalcet combined with Calcitriol in the treatment of refractory hyperparathyroidism and peritoneal dialysis is better，and its influence for the bone metabolism are more active，so its application value in the patients with refractory hyperparathyroidism and peritoneal dialysis is higher.

【Key words】 Cinacalcet; Calcitriol; Peritoneal dialysis; Refractory hyperparathyroidism; Effect; Bone metabolismFirst-authors address：Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518172，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.002

甲狀旁腺功能亢進在終末期腎臟病中并不少見，其是本類患者的常見并發(fā)癥之一，而其中部分患者為難治性甲狀旁腺功能亢進，加大了治療難度的同時，對患者的生存質(zhì)量也造成更為突出的危害。臨床中關(guān)于維持性透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的研究顯示，本類患者除表現(xiàn)出常見的疾病相關(guān)癥狀體征外，其中骨代謝方面的異常也是亟待改善的方面[1-2]。本研究就西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的療效及其對骨代謝的影響進行觀察與探究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2018年9月本院收治的76例腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：iPTH>600 pg/mL;有手術(shù)指征但不愿行手術(shù)及介入治療;維持性腹膜透析患者均采用CAPD方案，且殘腎Kt/V+腹膜透析Kt/V≥1.8;無西那卡塞禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤;重度肝功能不全;既往有癲癇病史;預(yù)期壽命不足6個月。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（骨化三醇組）38例和觀察組（西那卡塞聯(lián)合骨化三醇組）38例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組采用骨化三醇進行治療，骨化三醇（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字20150011）口服治療，iPTH水平300～600、601～1 000及>1 000 pg/mL者的用藥劑量分別為1.0、2.0、4.0 g/次，2次/周，于周1、4用藥。觀察組采用西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇進行治療，即以西那卡塞每天25 mg的劑量開始服用，根據(jù)患者的情況每2～4周調(diào)整劑量，最大劑量不超過75 mg，同時口服骨化三醇膠丸0.25 g/d。兩組均治療12周。

1.2.2 檢測方法 于治療前，治療后4、12周采集兩組靜脈血標(biāo)本進行骨代謝指標(biāo)的檢測，骨代謝指標(biāo)為堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、骨鈣素（osteocalcin，OC）、β膠原特殊序列（β-cross）。另于治療后4、8、12周采集血標(biāo)本進行iPTH、Ca、P檢測，上述方面均采用ELISA試劑盒進行定量檢測。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計與比較兩組患者治療后不同時間臨床總有效率，治療前后iPTH、Ca、P水平及達標(biāo)率，治療前后骨代謝指標(biāo)。

（1）iPTH 150～300 pg/mL，Ca 2.10～2.37 mmol/L，P 1.13～1.78 mmol/L為達標(biāo)[3]。（2）臨床療效：甲狀旁腺激素改善幅度在75%以上為顯效，甲狀旁腺激素改善幅度25%～75%為有效，甲狀旁腺激素改善幅度不足25%為無效[4]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組中，男20例，女18例;年齡31～69歲，平均（53.5±7.2）歲;透析時間35～208個月，平均（116.2±7.9）個月;原發(fā)?。耗I小球腎炎26例，其他12例。觀察組中，男21例，女17例;年齡32～70歲，平均（53.6±6.9）歲;透析時間34～210個月，平均（117.1±7.6）個月;原發(fā)?。耗I小球腎炎27例，其他11例。兩組性別、年齡、透析時間與原發(fā)病構(gòu)成等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組治療后不同時間臨床總有效率比較 觀察組治療后4、12周臨床總有效率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組治療前后iPTH水平及達標(biāo)率比較 治療前兩組iPTH、Ca、P水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組iPTH、Ca、P水平均低于對照組，達標(biāo)率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2～3。

2.4 兩組治療前后骨代謝指標(biāo)比較 治療前兩組骨代謝指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療后觀察組骨代謝指標(biāo)水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

持續(xù)性非臥床腹膜透析是終末期腎病患者常見的替代方式之一，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是并不少見的一類嚴(yán)重并發(fā)癥[5-6]，其中部分患者為難治性甲狀旁腺功能亢進，導(dǎo)致治療難度增加的同時，對患者原發(fā)病的治療也極為不利，導(dǎo)致患者的生存質(zhì)量進一步變差，因此對腹膜透析難治性甲狀旁腺功能亢進患者進行治療的要求相對較高[7-8]。臨床中關(guān)于本類患者的研究顯示，其不僅血鈣、血磷、iPTH水平呈現(xiàn)明顯異常的狀態(tài)，患者的骨代謝狀態(tài)也相對較差[9-10]，其中ALP、OC及β-cross等骨代謝指標(biāo)均顯著升高，可能與本類患者的骨細胞活性增強及骨吸收狀態(tài)等方面有關(guān)[11-12]，因此對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的治療過程中，上述方面的改善程度均是療效評估的重要依據(jù)[13-14]。臨床中關(guān)于本類患者的治療中，西那卡塞與骨化三醇均是常見的應(yīng)用藥物[14-15]，但是關(guān)于上述藥物聯(lián)合應(yīng)用的細致效果，包括對患者骨代謝狀態(tài)的細致影響研究相對不足。

本研究就西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的療效及其對骨代謝的影響進行探究與觀察的結(jié)果顯示，西那卡塞聯(lián)合小劑量骨化三醇的應(yīng)用效果顯著好于單用骨化三醇治療的患者，表現(xiàn)為聯(lián)合用藥治療的患者，治療后不同時間的臨床總有效率均相對更高，治療后的iPTH、血鈣、血磷水平明顯下降，達標(biāo)率也相對更高，也降低西那卡塞引起的低鈣血癥及相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率。同時骨代謝指標(biāo)相對較低，說明西那卡塞聯(lián)合骨化三醇的臨床應(yīng)用價值較高，對改善甲狀旁腺功能亢進與骨代謝異常均有更為積極的作用。這可能與西那卡塞對激活甲狀旁腺中的鈣敏感受體具有較強的影響作用有關(guān)[16-18]，因此在改善甲狀旁腺素分泌的基礎(chǔ)上，對由此導(dǎo)致的異常也進行了積極的改善[19-21]。綜上所述，西那卡塞聯(lián)合骨化三醇對腹膜透析患者難治性甲狀旁腺功能亢進的療效較好，且對骨代謝的影響更為積極，因此在腹膜透析難治性甲狀旁腺功能亢進患者中的應(yīng)用價值較高。

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（收稿日期：2019-02-26） （本文編輯：程旭然）