周曉鋒 陳麗歡 溫偉忠

【摘要】 目的：探討吸入麻醉對老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。方法：選擇2016年1月-2018年12月在本院骨科接受治療的120例患者進(jìn)行研究，隨機(jī)分為觀察組和對照組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，各60例;對照組患者給予丙泊酚藥物靜脈麻醉，而觀察組患者給予七氟醚藥物吸入麻醉，分別記錄并比較兩組患者術(shù)前（Ta），術(shù)后當(dāng)天（Tb）、第3天（Tc）、第7天（Td）白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、中樞神經(jīng)特異蛋白（S100β蛋白）及認(rèn)知功能（MMSE、MoCA）評分變化，同時比較兩組患者麻醉起效時間、眼動時間、拔管時間及言語應(yīng)答時間。結(jié)果：兩組Tb、Tc、Td時刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均顯著高于本組Ta時刻，且對照組Tb、Tc時刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均顯著高于觀察組（P<0.05）;對照組Tb、Tc、Td時刻MMSE和MoCA評分均顯著低于本組Ta時刻（P<0.05），而觀察組Tb、Tc時刻MMSE和MoCA評分均明顯低于本組Ta時刻（P<0.05），但降低幅度明顯小于對照組（P<0.05）;觀察組眼動時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間均顯著長于對照組，僅麻醉起效時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：吸入麻醉可減輕患者的炎癥反應(yīng)，減少老年患者進(jìn)行性記憶力減退等認(rèn)知功能的損害，且吸入麻醉起效快，麻醉過程更平穩(wěn)。

【關(guān)鍵詞】 老年骨科患者; 吸入麻醉; 認(rèn)知功能障礙

【Abstract】 Objective：To study the effect of cognitive dysfunction after inhalation anesthesia in elderly orthopedic patients.Method：Sixty patients underwent orthopedic treatment from January 2016 to December 2018 were enrolled in this study.The patients were randomly divided into the observation group and the control group，60 cases in each.The control group was given Propofol intravenous anesthesia，and the observation group was given Sevoflurane inhalation anesthesia.Before surgery（Ta）and the day after surgery（Tb），3d（Tc）and 7d（Td）after surgery，IL-6，TNF-α，S100β protein and neuropsychological function test（MMSE and MoCA）score and the time of onset of anesthesia，eye movement time and extubation time and verbal response time of two groups were recorded and compared.Result：At Tb，Tc and Td，IL-6，TNF-α and S100β protein levels of two groups were significantly higher than those of at Ta（P<0.05），and at Tb and Tc，the level of IL-6，TNF-α and S100β of the control group were significantly higher than those of the observation group（P<0.05）.The scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc，Td in the control group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），while the scores of MMSE and MoCA at Tb，Tc in the observation group were significantly lower than those at Ta（P<0.05），but the reduction extents were significantly smaller than those in the control group（P<0.05）.The time of eye movement，the time of extubation and the response time of the observation group were significantly more than those of the control group，the onset time of the anesthesia was less than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Inhalation anesthesia can alleviate inflammation，reduce cognitive impairment such as progressive memory impairment in elderly patients，and inhalation anesthesia has a more rapid onset and more stable anesthesia process.

【Key words】 Elderly orthopedic patients; Inhalation anesthesia; Cognitive dysfunctionFirst-authors address：Qingyuan Hospital of Traditional Chinese Medicine，Qingyuan 511500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.001

骨折是老年人常見疾病之一，且呈逐年上升趨勢[1]，臨床主要以手術(shù)治療為主，但手術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，其中認(rèn)知功能障礙最為典型，主要表現(xiàn)為社交活動、精神活動及認(rèn)知能力發(fā)生改變[2]，該并發(fā)癥直接影響患者的自理能力，降低生活質(zhì)量。目前，臨床相關(guān)研究認(rèn)為認(rèn)知功能障礙不僅與患者內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂密不可分，且還與麻醉藥物、麻醉深度及麻醉方式有關(guān)[3-5]。

故臨床如何有效降低手術(shù)麻醉給患者帶來的影響，進(jìn)而增加手術(shù)安全性成為臨床麻醉重點關(guān)注及研究的對象。本研究旨在分析老年骨科患者吸入麻醉術(shù)對認(rèn)知功能的影響，以及IL-6、TNF-α、S100β蛋白水平的變化?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2018年12月本院治療的老年骨科手術(shù)患者120例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《臨床診療指南-骨科分冊》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）屬于骨干部骨折、股骨骨折、腰椎手術(shù)、膝髖關(guān)節(jié)手術(shù)等;（3）手術(shù)前MMSE評分≥23分;（4）肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心血管疾病、呼吸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病;（2）一年內(nèi)有嚴(yán)重外傷史、手術(shù)史或入室血壓>160/90 mm Hg。隨機(jī)分為兩組，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，各60例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁水4 h以上，且未接受藥物治療，進(jìn)入手術(shù)室后，開放外周靜脈，以靜脈滴注的方式注入乳酸鈉林格液（生產(chǎn)廠家：石家莊四藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044961），0.2 mL/（kg·min），同時監(jiān)測心電圖、血壓、脈搏、血氧飽和度、心率及BIS等。所有患者給予面罩吸氧3 min，隨后靜脈注射咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20031071）0.04 mg/kg、舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：人福醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H2005417）0.4 μg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨（生產(chǎn)廠家：東英藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20060927）0.15 mg/kg;機(jī)械通氣開始容量為7 mL/kg，呼吸率設(shè)置為12次/min，吸氣與呼氣之比為1︰2，PETCO2維持在30～40 mm Hg，氧氣流量2～3 L/min;對照組采用靜脈麻醉：丙泊酚泵注（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20123138）4～8 mg/（kg·h）;觀察組采用吸入麻醉：七氟醚（生產(chǎn)廠家：日本丸石制造株式會社，注冊證號H20150020）1.0～1.3 MAC（MAC為最小肺泡濃度）。兩組麻醉藥物及補(bǔ)液的速度根據(jù)臨床情況而定，待開始縫合傷口時均停止麻醉藥物的使用。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用酶聯(lián)免疫試劑盒（ELISA）于術(shù)前（Ta），術(shù)后當(dāng)天（Tb）、第3天（Tc）和第7天（Td）采集兩組患者外周血檢測IL-6、TNF-α和S100β蛋白的含量;（2）應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）對兩組患者Ta、Tb、Tc和Td的認(rèn)知功能進(jìn)行評估。MMSE：總分30分，大于27分為正常，小于27分為認(rèn)知功能障礙，其中0～9分為重度智障，10～20分為中度智障，21～26分為輕度智障。MoCA：總分30分，若受教育年限小于12年則加1分，大于26分為正常。（3）記錄兩組患者麻醉起效時間、眼動時間、拔管時間及言語應(yīng)答時間，其中麻醉起效時間是指從使用麻醉藥物至患者失去知覺經(jīng)過的時間，眼動時間是指從停止使用麻醉藥物至患者完成指定性動作使用的時間，拔管時間是指停止使用麻醉藥物至患者拔出導(dǎo)管經(jīng)過的時間，言語應(yīng)答時間是指停止使用麻醉藥物至患者說話的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，組間不同時間點比較，采用重復(fù)測量方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組患者中，男34例，女26例;年齡62～75歲，平均（70.16±4.93）歲;體重44～78 kg，平均（63.23±9.66）kg。對照組患者中，男32例，女28例;年齡62～74歲，平均（69.63±6.17）歲;體重43～75 kg，平均（62.76±9.87）kg。兩組性別、年齡、體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時間點IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平比較 Ta時刻，兩組IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;Tb、Tc和Td時刻，兩組IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平與治療前相比均明顯升高（P<0.05）;觀察組Tb、Tc時刻IL-6、TNF-α和S100β蛋白水平均明顯低于對照組（P<0.05）;對照組Td時刻IL-6、TNF-α水平與觀察組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組Td時刻S100β蛋白水平與對照組相比降低幅度更顯著（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時間點MMSE和MoCA評分比較 對照組Tb、Tc和Td時刻MMSE和MoCA評分均顯著低于本組Ta時刻（P<0.05），而觀察組Tb、Tc時刻MMSE和MoCA評分均明顯低于本組Ta時刻（P<0.05），但降低幅度均明顯小于對照組（P<0.05），見表2。

2.4 兩組麻醉起效、眼動、拔管及言語應(yīng)答時間比較 觀察組除麻醉起效時間顯著短于對照組外，眼動時間、拔管時間及言語應(yīng)答時間均顯著長于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

我國需要接受手術(shù)治療的老年骨科患者逐年上升，骨科手術(shù)對患者而言創(chuàng)傷極大，故麻醉是保證手術(shù)順利開展的必要條件[7]，而術(shù)后易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為記憶功能受損、神經(jīng)錯亂、焦慮及社交功能改變等，影響患者生活質(zhì)量。因老年人自身機(jī)體各種功能逐漸衰退，且老年人對骨科手術(shù)及藥物的耐受性較低，對麻醉藥的敏感性極強(qiáng)，進(jìn)而老年人術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的概率更大[8-9]。目前臨床尚未明確認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制，但麻醉藥物、麻醉方式、手術(shù)類型、年齡、用藥史等與老年患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密不可分，其中麻醉是引起認(rèn)知功能障礙最主要的因素[10-11]，因此臨床現(xiàn)在不僅重視麻醉的安全性及術(shù)中麻醉質(zhì)量，而且對減少麻醉術(shù)后患者的神經(jīng)系統(tǒng)及身體功能的影響更加重視，進(jìn)而促進(jìn)康復(fù)。

相關(guān)研究表明，靜脈麻醉和吸入麻醉均是手術(shù)時常用的麻醉方式，且兩種麻醉方式均對術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有誘導(dǎo)作用[12-13]。Toman等[14]研究指出，靜脈麻醉術(shù)后眼動時間、拔管時間、言語應(yīng)答時間均少于吸入麻醉，本研究結(jié)論也與上述文獻(xiàn)報道結(jié)果相符。

IL-6作為一種炎癥介質(zhì)，主要來源于T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及B細(xì)胞等[15]，催化炎性反應(yīng)發(fā)生，導(dǎo)致組織細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷;TNF-α是一種重要的炎癥因子[16]，促進(jìn)中性粒細(xì)胞的吞噬，可反映機(jī)體自身免疫情況。有學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)，患者血清IL-6、TNF-α水平與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)[17-18];S100β蛋白是一種可以反映腦損害的特異性蛋白，且主要存在于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，其水平值可直接反映腦損傷程度[19]。Samad等[20]研究表明，頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，血清S100β蛋白顯著升高。本研究結(jié)果顯示，兩組Tb、Tc時刻血清IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平均高于Ta，且Tb時刻IL-6、TNF-α及S100β蛋白水平值最高，隨后逐漸恢復(fù)，此結(jié)論與上述文獻(xiàn)報道相符。

綜上所述，吸入麻醉可以減少老年骨科患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，且吸入麻醉的起效快，且麻醉過程平穩(wěn)，提倡臨床使用。

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（收稿日期：2019-03-13） （本文編輯：程旭然）