吳分浪 陳盛勇 劉光晃

【摘要】 目的：研究高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷的效果及對患者預后的影響。方法：選取本院2016年1月-2018年5月收治的78例重型顱腦外損傷患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各39例，對照組予以標準大骨瓣減壓手術治療，研究組予以高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療。比較兩組格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、格拉斯哥預后量表（GOS）評分、肌酸激酶（CK）水平，血清C反應蛋白（CRP）水平、動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）。結(jié)果：干預前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組干預后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組預后良好率（76.92%）明顯高于對照組（43.59%）。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組干預前Vm、Vs、PI、CK及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后研究組Vm、Vs均高于對照組，PI、CK及CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷能夠促進患者意識恢復，改善腦代謝、血流指標、顯著降低其血清CRP水平及CK水平，提高預后質(zhì)量。

【關鍵詞】 重型顱腦外損傷; 標準大骨瓣減壓手術; 高壓氧; 預后

【Abstract】 Objective：To study the effect of hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression in the treatment of severe extracranial injury and its influence on the prognosis of patients.Method：68 patients with severe extracranial injury admitted to our hospital from January 2016 to May 2018 were selected as the research subjects.They were divided into two groups according to the random number table method，39 cases in each groups.The control group was treated with standard large bone flap decompression，the study group was treated with hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression.The Glasgow Coma Scale（GCS）scores，Glasgow Prognosis Scale（GOS）scores，creatine kinase（CK），serum C-reactive protein（CRP），peak systolic velocity（Vs），pulsatility index（PI）and mean blood flow velocity（Vm）were compared between two groups.Result：There was no significant difference in GCS score between two groups before intervention（P>0.05）.The GCS score and GOS score of the study group after intervention were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The favorable prognosis rate of the study group（76.92%）was significantly higher than that of the control group（43.59%），the difference was statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in Vm，Vs，PI，CK and CRP levels between two groups before intervention（P>0.05）.After intervention，the levels of Vm and Vs in the study group were higher than those in the control group，and the levels of PI，CK and CRP were lower than those in the control group（P<0.05）.Conclusion：Hyperbaric oxygen combined with standard large bone flap decompression in the treatment of severe extracranial injury can promote the recovery of consciousness，improve brain metabolism，blood flow indicators，significantly reduce the level of CRP and CK in serum，and improve the quality of prognosis.

【Key words】 Severe extracranial injury; Standard large bone flap decompression; Hyperbaric oxygen;PrognosisFirst-authors address：Yangjiang Peoples Hospital，Yangjiang 529500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.012

重型顱腦損傷是臨床中常見的一種創(chuàng)傷，常伴有腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、腦腫脹等并發(fā)癥，具有較高的致殘、致死率，嚴重威脅患者身心健康[1]。因此需要給予患者積極有效的治療方式改善患者預后。目前臨床中常采用標準大骨瓣減壓手術治療，有改善患者臨床癥狀，改善預后[2-3]。高壓氧治療可提高患者體內(nèi)血氧含量，促進腦細胞代謝。目前有研究表明，高壓氧聯(lián)合標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷患者中應用，可促進神經(jīng)功能恢復，明顯提高患者治療效果及預后質(zhì)量[4-5]。本研究旨在探討高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷的效果及對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2016年1月-2018年5月收治的78例重型顱腦外損傷患者為研究對象。納入標準：（1）符合《神經(jīng)外科學》中顱腦損傷的診斷標準;（2）經(jīng)顱腦 CT 檢查明確診斷并且由1名副主任醫(yī)師審核;（3）符合標準大骨瓣減壓手術適應證且外傷后24 h內(nèi)入院;（4）格拉斯哥昏迷評分（GCS評分）3～8分持續(xù)時間為≥6 h。排除標準：（1）合并神經(jīng)系統(tǒng)或精神性疾病者;（2）合并肺大泡、鼓膜穿孔等高壓氧禁忌證者;（3）合并腫瘤及凝血功能障礙等疾病者;（4）合并心肝肺重要臟器嚴重疾病者;（5）低血壓休克者;（6）生命體征不穩(wěn)定者。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各39例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均給予糾正酸堿平衡、脫水、止血、抗炎、抗休克及藥物支持治療。對照組予以標準大骨瓣減壓手術治療，患者取仰臥位，在顴弓上耳屏前大約1 cm處行切口，于耳廓上方向后、上方延伸至頂骨結(jié)節(jié)，再由距中線2 cm弧形向前延伸至前額部發(fā)跡進行開窗。取下骨瓣，清除患者顱內(nèi)血腫及壞死腦組織，去骨瓣減壓治療，皮下或者硬膜下放置引流管。研究組在對照組基礎上加以高壓氧治療，患者在病情穩(wěn)定后進入高壓氧艙，加壓20 min至壓力達到200 kPa后，保持艙內(nèi)壓力穩(wěn)定，吸氧60 min，休息10 min后予以減壓，20 min后出艙。1次/d，10 d為一療程，間隔3 d進行下一個療程。共治療3個療程。

1.3 觀察指標與判斷標準 統(tǒng)計兩組治療前和治療3個療程后的GCS評分，分值范圍3～15分，分值越高表明患者恢復越好[6]。隨訪6個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）評價兩組臨床預后，分值范圍1～5分，1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾，5分為恢復良好，預后良好=恢復良好+輕度殘疾[7]。兩組干預前后肌酸激酶（CK）水平采用日本產(chǎn)日立7060型全自動生化分析儀檢測[8]。兩組干預前后血清C反應蛋白（CRP）水平采用免疫速率散射比濁法測定[9]。采用經(jīng)顱多普勒血流分析儀檢測兩組患者干預前后動脈收縮期峰流速（Vs）、搏動指數(shù)（PI）、平均血流速度（Vm）進行測量[10]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，男20例，女19例;年齡30～62歲，平均（45.44±3.19）歲;摔傷11例，墜落傷5例，車禍傷23例。研究組，男21例，女18例;年齡31～64歲，平均（46.66±3.52）歲;摔傷10例，墜落傷6例，車禍傷23例。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組GCS評分及GOS評分比較 干預前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;研究組干預后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床預后情況比較 研究組預后良好率（76.92%）明顯高于對照組（43.59%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=9.047，P<0.05），見表2。

2.4 兩組血清CK及CRP水平比較 兩組干預前血清CK及CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后兩組血清CK及CRP水平均較干預前明顯降低，且研究組血清CK及CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組腦代謝及腦血流指標比較 兩組干預前Vm、Vs、PI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后兩組Vm、Vs均較干預前明顯升高，PI均較干預前明顯降低，且研究組Vm、Vs均高于對照組，PI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

重型顱腦損傷病情嚴重，顱內(nèi)壓升高，大量炎性因子及自由基活性物質(zhì)釋放，損傷腦微循環(huán)，導致腦組織缺氧缺血壞死，引起患者預后不良[11-12]。臨床中常采用手術治療，標準外傷大骨瓣減壓術可充分暴露損傷區(qū)域，有效清除血腫，緩解血腫水腫導致的神經(jīng)及靜脈壓迫，降低顱內(nèi)壓，從而減輕腦組織損傷，為進一步的綜合治療創(chuàng)造條件、贏得時間[13]。

高壓氧治療可通過高壓氧超過0.1 MPa的環(huán)境呼吸純氧，可提高血液中氧含量及儲氧量，增加血氧彌散量與有效彌散距離，改善組織缺氧缺血，促進腦細胞的代謝進程[14]。

本次研究中，給予研究組高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療，結(jié)果干預前兩組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組干預后GCS評分及GOS評分均明顯高于對照組（P<0.05）。研究組預后良好率明顯高于對照組（P<0.05）。標準大骨瓣減壓手術可清除血腫及壞死腦組織，減少腦水腫情況，降低顱內(nèi)壓，然后通過高壓氧治療，提高腦組織內(nèi)氧分壓，清除損傷產(chǎn)生的自由基，抑制炎癥反應及細胞凋亡，修復并保護受損、出現(xiàn)代謝障礙的腦細胞，促進神經(jīng)功能恢復[15]。

有研究表明，重型顱腦外損傷患者神經(jīng)元能量衰竭，膜去極化，導致Na+內(nèi)流，水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，神經(jīng)元水腫，Ca2+內(nèi)流，細胞內(nèi)Ca2+超載，最終細胞破裂，促進釋放細胞內(nèi)酶，引起機體CK水平升高，CK水平與顱腦外損傷程度呈正相關，其水平越高顱腦損傷越嚴重[16]。本次研究中，干預前兩組CK水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后兩組CK水平均較干預前明顯降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷可減輕患者顱腦外損傷程度。分析原因是因為標準大骨瓣減壓手術可有效清除患者腦內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓。高壓氧可糾正腦組織缺氧情況，減輕腦水腫，促進側(cè)支循環(huán)的生成，增加腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)血流量，有利于促進腦組織修復，降低自由基含量，提高三磷酸腺苷酶活性，進而降低了CK水平[17]。

CRP是一種由肝臟合成的重要的急性時相反應蛋白，正常情況下機體含量低。但顱腦外損傷后腦脊液中促炎細胞因子活性增強，引起機體產(chǎn)生代謝反應，機體CRP水平升高，且CRP水平與顱腦損傷程度呈正相關，其水平越高顱腦損傷越嚴重[18]。本次研究中，干預前兩組CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后兩組CRP水平均較干預前明顯降低（P<0.05），且研究組低于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療可提高血氧分壓及血氧張力，增加組織血氧含量，從而糾正腦缺氧狀態(tài)及酸中毒情況，改善有氧代謝，促進側(cè)支循環(huán)建立，提高毛細血管再生能力，促進腦組織的修復，保護損傷病灶周圍的缺血半暗帶的神經(jīng)細胞，進而改善腦功能，減輕顱腦外傷引起的炎癥反應，降低CRP水平。

有研究表明，重型顱腦外損傷患者伴有不同程度的缺氧缺血癥狀，損傷腦內(nèi)血液循環(huán)，引起顱內(nèi)壓升高[19]。本次研究中，干預前兩組患者Vm、Vs、PI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預后研究組Vm、Vs高于對照組（P<0.05）。高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療可顯著改善腦內(nèi)微循環(huán)，修復病變血管，減少腦組織損傷[20]，從而改善腦代謝、血流指標。

綜上所述，高壓氧結(jié)合標準大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷能有效降低血清CRP水平及CK水平，能夠促進患者意識恢復，改善腦代謝、血流指標，提高預后質(zhì)量。

參考文獻

[1]李豪杰.大骨瓣減壓術在顱腦外傷治療中的效果分析[J].山西大同大學學報（自然科學版），2016，32（4）：45-47.

[2]管崢峰，狄劍秋，楊超，等.標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（13）：96，106.

[3]江民暉.高壓氧對重型顱腦損傷術后患者GCS評分及康復情況的影響[J].當代醫(yī)學，2018，24（14）：141-143.

[4]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學[M].2版.武漢：湖北科學技術出版社，2015：284-285.

[5]周林剛.標準大骨瓣減壓術治療重型腦外傷的療效觀察[J].實用醫(yī)技雜志，2016，23（3）：280-281.

[6]韓吉中，劉亮.標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效差別[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（6）：354.

[7]韋云銳，孫中波.改良去大骨瓣減壓術與標準去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷合并高顱壓患者療效分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2017，46（15）：1839-1841.

[8]楊靖.血清CK、LDH、GOT測定對判斷顱腦損傷病情的臨床價值[J].中國醫(yī)師雜志，2004，6（10）：1427-1428.

[9]王芳，嚴紅燕.急性顱腦損傷后血清高敏C反應蛋白、肌酸激酶同工酶MB水平的變化及其意義[J].南昌大學學報（醫(yī)學版），2011，51（3）：52-53，59.

[10]吳俊波.標準外傷大骨瓣改良術式在治療老年人重型顱腦損傷中的效果評價[J].江西醫(yī)藥，2016，51（6）：526-528.

[11]陳雷.標準大骨瓣減壓術與常規(guī)骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷的療效比較[J].中國處方藥，2016，14（9）：105-106.

[12]蔡舒.重型顱腦損傷患者釆用高壓氧聯(lián)合標準腦外傷大骨瓣開顱減壓術的療效觀察[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2017（32）：54-55，78.

[13]林其炎，零達尚，張著.標準大骨瓣-控制減壓對降低重型顱腦外傷后腦梗死發(fā)生的臨床效果[J].包頭醫(yī)學院學報，2017，33（6）：20-22.

[14]潘泰峰，羅俊杰，曲新國，等.早期高壓氧輔助標準外傷大骨瓣減壓手術治療重型顱腦外損傷的療效觀察[J].廣西醫(yī)科大學學報，2018，35（1）：105-108.

[15]黎志洲，黎華清，王天榮，等.標準外傷大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果及預后觀察[J].白求恩醫(yī)學雜志，2017，15（5）：570-572.

[16]陶煦民，陳勇鵬，孟啟勇，等.血清酶測定在急性顱腦損傷診斷中的價值[J].中國誤診學雜志，2004，4（8）：1226-1227.

[17]陳派強，朱保國，韓春韜，等.顱腦損傷患者腦脊液與血液中LDH、CK及其同工酶分析和相關性探討[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（9）：265.

[18]張垣，黃建平，陳炳，等.小牛血去蛋白提取物聯(lián)合高壓氧對重型顱腦損傷患者hs-CRP、TNA-α、IL-6的影響及其臨床療效[J].中國生化藥物雜志，2016，36（4）：170-172.

[19]季雪亮，隋巖永，郭克光，等.標準大骨瓣減壓術聯(lián)合高壓氧對重型顱腦損傷患者腦代謝及腦血流指標的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建，2018，13（4）：211-212.

[20]饒興輝.標準大骨瓣開顱血腫清除去大骨瓣減壓術治療重度顱腦外傷側(cè)裂區(qū)損傷致單側(cè)腦腫脹的效果觀察[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2016，1（8）：37.

（收稿日期：2019-02-22） （本文編輯：田婧）