張劭彥

【摘要】 目的：研究64排螺旋CT冠脈造影（computed tomography coronary angiography，CTCA）及DSA冠脈造影（digital subtraction angiography，DSA）用于評(píng)定冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后支架內(nèi)再狹窄的臨床意義與價(jià)值。方法：選取本院心血管內(nèi)科50例行PCI術(shù)的患者作為研究對(duì)象。術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行64排CTCA檢查和DSA冠脈造影檢查，觀察患者應(yīng)用不同影像學(xué)方式檢查后支架腔內(nèi)通暢性、狹窄程度等指標(biāo)。結(jié)果：50例患者104枚支架中，CTCA評(píng)價(jià)冠脈支架內(nèi)再狹窄20枚，未狹窄84枚。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)再狹窄22枚，未狹窄82枚。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，64排螺旋CT呈現(xiàn)診斷支架內(nèi)再狹窄靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預(yù)測值95.0%（19/20），陰性預(yù)測值96.4%（81/84）。結(jié)論：64排螺旋CT冠脈造影可獲得與DSA冠脈造影相近的檢查結(jié)果，有助于更好地對(duì)支架內(nèi)再狹窄發(fā)生情況進(jìn)行預(yù)測并發(fā)揮輔助作用，臨床應(yīng)用時(shí)可結(jié)合兩種方法有助于為臨床判斷冠脈支架腔內(nèi)通暢性及狹窄程度提供更加有效的科學(xué)依據(jù)，并可作為冠心病篩查及支架植入術(shù)后隨訪的手段。

【關(guān)鍵詞】 64排螺旋CT冠脈造影; DSA冠脈造影; 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療; 支架內(nèi)再狹窄

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical significance and value of 64-slice computed tomography coronary angiography（CTCA）and digital subtraction angiography（DSA）in the diagnosis of in-stent restenosis（ISR）after the percutaneous coronary intervention（PCI）.Method：50 patients underwent PCI in our vasculocardiology department were selected.Postoperative 64-slice CTCA and DSA were performed for all the patients.The in-stent patency and stenosis degree based on different imaging methods were observed.Result：A total of 104 stents were installed.CTCA examination results showed 20 ISR cases and 84 non-stenosis cases.DSA examination results showed 22 ISR cases and 82 non-stenosis cases.Based on the golden standard of DSA，the diagnosis sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value were 86.3%（19/22），98.7%（81/82），95.0%（19/20）and 96.4%（81/84）.Conclusion：64-slice CTCA can obtain similar results to DSA，which can play an auxiliary role in the occurrence of ISR.In clinical practice，the combination of two methods can provide more effective scientific basis for clinical judgment of the in-stent patency and stenosis degree.Thus it can be used as a screening method for coronary heart disease after stent implantation.

【Key words】 64-slice computed tomography coronary angiography; Digital subtraction angiography; Percutaneous coronary intervention; In-stent restenosisFirst-authors address：The First Peoples Hospital of Huizhou City，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.15.027

目前臨床上冠心病發(fā)病率逐漸增高，嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，也不斷使人們重視了對(duì)冠心病的治療。由于是慢性心血管疾病，患者通常病程較長，早期無明顯癥狀，后期病情加重會(huì)出現(xiàn)心絞痛，根據(jù)患者病情不同可分為多類。近年來，冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)已逐漸成為治療冠狀動(dòng)脈狹窄病變的重要方法之一，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，10%～20%患者在冠狀動(dòng)脈支架植入后發(fā)生再狹窄（ISR），對(duì)介入治療技術(shù)的遠(yuǎn)期療效造成嚴(yán)重影響[1-2]。DSA冠脈造影術(shù)作為診斷ISR的金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的臨床價(jià)值，但作為有創(chuàng)檢測方式對(duì)患者機(jī)體損傷較大、費(fèi)用較高且存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此在推廣方面受到一定限制。近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的革新與進(jìn)展，64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像以其無創(chuàng)、價(jià)格適中、可靠等優(yōu)勢已廣泛推廣用于對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度及術(shù)后冠脈支架通常情況進(jìn)行評(píng)估[3-4]。本研究現(xiàn)就64排螺旋CT冠脈造影及DSA冠脈造影用于評(píng)定冠心病PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的臨床意義與價(jià)值進(jìn)行探討，特選取50例PCI術(shù)后患者臨床資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年1月本院50例行冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后患者作為研究對(duì)象。其中男27例，女23例;年齡40～62歲，平均（51.2±11.3）歲。支架植入時(shí)間7～21個(gè)月，平均（14.2±7.0）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）心功能NYHA Ⅲ～Ⅳ級(jí);（2）無碘普羅胺過敏史，可保持屏氣20 s以上，無人工心臟瓣膜置換及永久性心臟起搏器安置;（3）無嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全及室壁瘤、二尖瓣狹窄、慢性阻塞性肺疾病;（4）無心律失常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整;（2）合并惡性腫瘤;（3）心率>65次/min及嚴(yán)重心律不齊;（4）精神疾病。所有患者及家屬均知曉本次研究并自愿簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者先進(jìn)行64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈檢查，之后2～10 d進(jìn)行DSA檢查。64排螺旋CT檢查方法：使用GE公司的LIGHT-SPEED 64排螺旋CT，威高雙管高壓注射器并使用心電門控技術(shù)進(jìn)行掃描，ADW4.3工作站進(jìn)行圖像后處理。利用鈣化積分平掃找出升主動(dòng)脈根部層面，之后進(jìn)行對(duì)比劑團(tuán)注探測循環(huán)時(shí)間掃描[5]。經(jīng)肘部靜脈時(shí)以4.0～5.0 m/s流速注射對(duì)比劑優(yōu)維顯25 mL加入0.9%氯化鈉溶液20 mL延遲10 s后在升主動(dòng)脈根部層面間隔2 s進(jìn)行多次反復(fù)掃描[6]，以探測對(duì)比劑循環(huán)時(shí)間。經(jīng)肘正中靜脈以4.0～5.0 mL/s（與小計(jì)量流速一致）注射對(duì)比劑并添加生理鹽水40 mL進(jìn)行冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描。應(yīng)用回顧性心電門控掃描方式掃描參數(shù)，囑患者取仰臥位，掃描范圍由主動(dòng)脈弓至心臟底部，掃描方向由頭向足;管電壓120～140 kV，管電流350～450 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/周，層厚0.625 mm，F(xiàn)OV 18～20 cm。使用回顧性重建后處理軟件將原始圖像進(jìn)行無重疊重建并將重建后的心臟圖像傳至后處理工作站，在多個(gè)相位窗上對(duì)左、右冠狀動(dòng)脈及其主要分支進(jìn)行容積再現(xiàn)VR、最大密度投影MIP、多平面重建MPR并篩選出圖像質(zhì)量最佳者用于冠狀動(dòng)脈造影成像學(xué)評(píng)價(jià)[7-8]。DSA檢查：常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入6F冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管并分別進(jìn)行左右冠脈造影。左冠脈造影應(yīng)用左、右肩位、頭、肝、足及蜘蛛位進(jìn)行造影;右冠脈造影應(yīng)用左斜45°、左肩位等造影。以冠脈造影導(dǎo)管直徑為基準(zhǔn)，使用血管測量軟件分別測量左冠脈動(dòng)脈主干、左前降支、左回旋支及右冠脈、主要分支血管內(nèi)徑以確定狹窄程度[9-10]。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 本次研究以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)并由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)生及兩名影像科心胸組醫(yī)生對(duì)螺旋CT圖像進(jìn)行判斷。通過圖像處理軟件對(duì)支架腔內(nèi)狹窄情況進(jìn)行評(píng)估：狹窄面積不超過50%記為輕度;狹窄面積在50%～75%記為中度;超過75%記為重度狹窄。計(jì)算64排螺旋CT成像診斷支架置入后再狹窄的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

50例患者104枚支架中，CTCA評(píng)價(jià)冠脈支架內(nèi)再狹窄20枚，未狹窄84枚。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)再狹窄22枚，未狹窄82枚，見表1。以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，64排螺旋CT呈現(xiàn)診斷支架內(nèi)再狹窄靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預(yù)測值95.0%（19/20），陰性預(yù)測值96.4%（81/84）。具體狹窄情況，見圖1～4。

3 討論

近年來我國心血管疾病發(fā)病率呈明顯上升趨勢，其中冠心病發(fā)病占心血管疾病的20%～30%，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示我國2010-2017年冠心病發(fā)病率明顯增加，每年新增人數(shù)在75萬以上，使得臨床在治療上需要不斷進(jìn)行創(chuàng)新。冠心病作為威脅人類生命健康的一類重要疾病，冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)已成為治療疾病的主要方式，IRS是PCI術(shù)后主要并發(fā)癥之一是影響手術(shù)遠(yuǎn)期療效的危險(xiǎn)因素[11]，其發(fā)生與術(shù)后血栓形成、內(nèi)膜增生均存在密切聯(lián)系，如何科學(xué)、有效地評(píng)估患者是否存在支架內(nèi)再狹窄及狹窄的嚴(yán)重程度是冠脈PCI術(shù)后患者隨訪需關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。DSA是目前臨床診斷ISR的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于有創(chuàng)檢查對(duì)患者損傷較大，患者檢查費(fèi)用較高且存在一定并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因此在臨床使用方面受到一定限制。本次研究中應(yīng)用的64排螺旋CT冠脈成像技術(shù)是通過應(yīng)用“z軸雙倍數(shù)據(jù)采樣技術(shù)”及“飛焦點(diǎn)技術(shù)”增加血管三維重建的技術(shù)，從而進(jìn)一步提高Z軸空間及時(shí)間上的分辨率最終達(dá)到提高圖像分辨率與清晰度，將冠狀動(dòng)脈短細(xì)小分支充分顯示的目的。研究人員發(fā)現(xiàn)，通過應(yīng)用CTCA可對(duì)支架斷裂、變形及支架重疊、對(duì)吻球囊擴(kuò)張效果進(jìn)行檢查并隨著該技術(shù)在掃描時(shí)間與空間的不斷進(jìn)步，可進(jìn)一步擴(kuò)展其適用范圍[12-13]。本次研究中發(fā)現(xiàn)，CTCA通過VR、CRP、MPR及MIP結(jié)合血管內(nèi)探針技術(shù)在可評(píng)估的患者中對(duì)支架內(nèi)再狹窄的診斷與DSA無顯著差異，CTCA成像檢查診斷ISR靈敏度為86.3%（19/22），特異度為98.7%（81/82），陽性預(yù)測值95.0%（19/20），陰性預(yù)測值96.4%（81/84），提示兩種方法一致性較高，CTCA檢查圖像能夠較好地滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)，尤其對(duì)于支架再狹窄率超過50%的患者來說具有較好的診斷價(jià)值并有助于避免支架內(nèi)腔無或小于50%狹窄的患者在進(jìn)行有創(chuàng)DSA，可作為冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后隨訪的初步評(píng)價(jià)手段[14]。另外，由于CTCA具有較高的空間分辨率及較高的靈敏度與特異度，無前后重疊，可清晰顯示管腔的真實(shí)情況，在顯示支架內(nèi)彌漫的輕度內(nèi)膜增生方面優(yōu)于DSA，誤診率較低[15-16]。但值得注意的是，臨床研究人員發(fā)現(xiàn)，CTCA成像質(zhì)量易受到患者心率、心率波動(dòng)、支架部分容積效應(yīng)的影響，當(dāng)支架處冠狀動(dòng)脈管壁存在明顯鈣化時(shí)，高密度鈣化影與高密度支架影混合在一起也會(huì)影響對(duì)支架再狹窄做出正確評(píng)價(jià)[17-18]。因此，當(dāng)遇到心臟較大、呼吸不穩(wěn)定、心率較快控制不佳及血管存在嚴(yán)重鈣化的患者建議行DSA檢查避免發(fā)生誤診漏診[19-20]。

綜上所述，64排螺旋CT冠脈造影對(duì)PCI術(shù)后再狹窄的評(píng)估具有較高準(zhǔn)確性，既能夠觀察支架腔內(nèi)是否發(fā)生狹窄及狹窄程度，也可獲得與DSA相似的檢查結(jié)果，可為在狹窄患者下一步治療提供準(zhǔn)確科學(xué)的依據(jù)及指導(dǎo)信息。該技術(shù)無創(chuàng)且費(fèi)用相對(duì)較低，患者易于接受，有望成為評(píng)價(jià)PCI術(shù)后，隨訪管腔及支架通暢性最優(yōu)價(jià)值的無創(chuàng)性影像手段。

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（收稿日期：2018-10-11） （本文編輯：程旭然）