王鎖柱，陳 煒，陸非平，趙 磊，甄 潔

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，北京100070）

腦鈉尿肽（BNP）則是一種由心室肌細(xì)胞合成的多肽，是一組參與維持機(jī)體水鹽平衡的多肽，對維持血壓穩(wěn)定、心血管及腎臟等器官功能穩(wěn)態(tài)具有重要意義；已有臨床報道提示血清BNP水平異常在心衰患者中較為常見，尿液中BNP水平與患者病情關(guān)聯(lián)尚報道不多［1］。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）是一種小分子可溶性蛋白質(zhì)，在心肌細(xì)胞質(zhì)中含量豐富，主要參與心肌細(xì)胞內(nèi)長鏈脂肪酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，其水平與心肌細(xì)胞的損傷存在較高的相關(guān)性，是臨床輔助診斷心衰以及對預(yù)后進(jìn)行評估的指標(biāo)之一［2］。另外，血清Nexilin在臨床上同樣也多用以評估慢性心力衰竭，且具有較好的靈敏度和特異性［3］。基于此，本研究將探討尿BNP聯(lián)合血H-FABP及Nexilin水平檢測在評估重癥心衰患者預(yù)后心功能改善情況中的價值。

材料和方法

1 研究對象

本研究采用病例抽樣的方法選取我院心血管內(nèi)科收治的重癥心力衰竭患者并進(jìn)行1年隨訪研究；收集時間自2015年10月至2016年10月，重癥心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：①X線檢查：通過心影大小及外形、心臟擴(kuò)大的程度和動態(tài)改變反映心臟功能；②超聲心動圖：判斷各心腔大小變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能，評估心臟功能；③放射性核素檢查：以收縮末期和舒張末期的心室影像差值計算EF值，以放射活性-時間曲線計算左心室最大充盈速率，反映心臟舒張功能；④心-肺吸氧運(yùn)動試驗：于運(yùn)動狀態(tài)下，測定患者對運(yùn)動的耐受量；⑤有創(chuàng)性血流動力學(xué)檢查：經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈，對各部位的壓力及血液含氧量進(jìn)行定量分析。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、急性心包炎、急腹癥患者；②有任何類型的心理障礙與精神衛(wèi)生問題的患者；③中途失訪的患者。

2 研究方法

征得受試者同意的前提下對其進(jìn)行生物采樣。受試者采樣前12 h低蛋白飲食，每位受試者取10mL靜脈血樣本及5mL尿液樣本。靜脈血3000r／min離心后取上清等量分裝為兩份。尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平檢測均采用ELISA法（試劑盒生產(chǎn)商：長沙贏潤基因生物制劑有限公司；實驗方法：雙抗夾心法；編號：SEC482Ra、SEC485Ra；物種：Rattus norvegicus）進(jìn)行測定，結(jié)果于最大吸收光波長（約為262～269nm）下進(jìn)行檢測，并根據(jù)試劑盒上的相關(guān)換算公式將最終的定量結(jié)果進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)換。受試者的相關(guān)流行病學(xué)資料則直接從該院的病案統(tǒng)計科獲取，并按照定性和定量結(jié)果進(jìn)行分組摘錄。

心功能評估的指標(biāo)包括：①心輸出量：反應(yīng)心臟泵血功能；②心臟指數(shù)：反映單位時間及面積內(nèi)的心輸出量；③射血分?jǐn)?shù)：反映每搏輸出量與心室舒張末期容積的比值；④肺動脈楔壓：反映左心功能；⑤中心靜脈壓：反映右心功能。

Ⅰ級：患者患有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯限制，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。本研究在預(yù)后分組的過程中，Ⅰ級和Ⅱ級判定為心功能良好，Ⅲ級和Ⅳ級判定為心功能不良。

3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用描述性統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)（均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等）對隨訪心功能預(yù)后不良組和隨訪心功能預(yù)后良好組患者的基本資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)描述；患者基線資料在不同組的分布情況的對比采用χ2檢驗；不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊列時尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較、隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較采用獨立樣本t檢驗；尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標(biāo)的相關(guān)性采用Pearson積差法；無特殊說明情況下顯著性水平α＝0.05，所有P值表示雙側(cè)概率。

結(jié) 果

1 受試者一般資料

本研究按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共獲得符合要求的受試者175例。隨訪1年評估患者預(yù)后心功能狀態(tài)，根據(jù)心輸出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)、肺動脈楔壓以及中心靜脈壓水平評估心功能狀況，并區(qū)分良好狀態(tài)和不良狀態(tài)?；颊呦嚓P(guān)情況如表1所示。

表1 患者基線資料在不同組的分布情況（n＝175）

2 不同預(yù)后狀況患者尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較

對比兩組受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均有P＜0.05）。具體結(jié)果參見表2及表3。

表2 不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊列時刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表2 不同預(yù)后狀況患者進(jìn)入研究隊列時刻尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

項目 隨訪心功能不良（n＝85） 隨訪心功能良好（n＝90） t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 23.26±5.27 36.145 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 0.81±0.31 58.327 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.28±0.09 13.358 ＜0.001血BNP（pg／mL）378.63±42.55 132.74±21.62 36.432 ＜0.001

表3 隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

表3 隨訪心功能不良患者進(jìn)入研究隊列時與治療后尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平比較（）

注：治療后指患者在接受一個療程后上述指標(biāo)的變化情況，不區(qū)分具體治療結(jié)局

378.63±42.55 235.68±32.59 18.864 ＜0.001項目 進(jìn)入隊列時 治療后 t值 P值尿BNP（pg／mL） 153.65±38.67 46.51±15.53 16.641 ＜0.001血H-FABP（ng／L） 6.70±1.55 2.12±0.98 15.471 ＜0.001 Nexilin（ng／mL） 1.15±0.72 0.53±0.21 9.352 ＜0.001血BNP（pg／mL）

3 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標(biāo)的相關(guān)性

尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平與心功能評估各指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，心輸出量與尿BNP、血BNP、Nexilin水平呈統(tǒng)計學(xué)負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)與尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平呈統(tǒng)計學(xué)負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。其余指標(biāo)間則不具有統(tǒng)計學(xué)相關(guān)性（P＞0.05）。具體結(jié)果參見表4。

表4 尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量與心功能評估各指標(biāo)的相關(guān)性

4 聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平早期診斷重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的ROC曲線分析

由于預(yù)后心功能不良組的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均顯著高于預(yù)后心功能良好組，為了進(jìn)一步探討聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平對早期重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的鑒別診斷價值，我們采用了ROC曲線分析。以本研究所有受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平均值作為臨界點，分別將“高于IMA水平均值”、“高于尿BNP水平均值”、“高于血BNP水平均值”、“高于NT-proBNP水平均值”作為篩檢標(biāo)準(zhǔn)，以本研究中5項心功能指標(biāo)中4項及以上落在正常范圍者作為預(yù)后狀況較好的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別采用并聯(lián)和串聯(lián)的方法分別評估其對于重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的早期診斷價值。

圖1 聯(lián)合尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin含量早期診斷重癥心力衰竭患者預(yù)后不良的ROC曲線

如圖1所示，test1代表并聯(lián)診斷結(jié)果（曲線下面積 ＝0.878，95%CI：0.803～0.958），test2代表串聯(lián)診斷結(jié)果（曲線下面積 ＝0.609，95%CI：0.523～0.701），從圖上可以看出test1對重癥心力衰竭患者預(yù)后不良早期診斷的篩檢價值總體優(yōu)于test2，且test1與test2二者均達(dá)到優(yōu)質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)閾值（曲線下面積大于0.6）。

討 論

本研究中，不同預(yù)后狀況的受試者的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平的上升對重癥心力衰竭的早期診斷具有一定價值，這也符合國內(nèi)大多數(shù)研究得到的結(jié)論［1-7］。有研究發(fā)現(xiàn)血H-FABP對于心肌缺血、損傷、壞死的提示意義在于其參與心肌損傷的信號通路上存在關(guān)鍵環(huán)節(jié)點基因［8-9］，如PPAP2B基因具有參與脂質(zhì)和糖類物質(zhì)代謝、血管發(fā)育、蛋白磷酸化的負(fù)調(diào)控、創(chuàng)面愈合過程等功能，OGN基因具有參與碳水化合物代謝、黏多糖代謝、硫酸角質(zhì)素代謝以及平滑肌細(xì)胞增殖的負(fù)調(diào)控過程等功能，本研究中，心功能預(yù)后不良的患者血H-FABP升高的機(jī)制可能與上述節(jié)點基因表達(dá)出參與脂質(zhì)和糖類物質(zhì)代謝過程的產(chǎn)物有關(guān)，而糖類和脂類代謝的異常反過來可作為患者心功能預(yù)后不良的獨立危險因素［10］。

此外，本研究中，心功能預(yù)后不良的患者尿BNP升高的機(jī)制可能蛋白激酶活性的提高有關(guān)，因為有研究層報道尿BNP是一個反應(yīng)機(jī)體代謝和排泄系統(tǒng)的綜合功能指標(biāo)，對于心功能不全的患者而言，代謝和排泄系統(tǒng)都將間接受到機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)功能的影響［11］。同時，BNP也更多從循環(huán)動力學(xué)角度反映功能，其水平的高低往往可以直接反映各心房和心室的壓力狀況，從生理學(xué)機(jī)制層面探討重癥心力衰竭的誘發(fā)機(jī)制。Nexilin水平受到Y(jié)AP／TAZ（YAP1）的肌動蛋白控制共激活因子的調(diào)節(jié)，有研究證實了mRNA水平的相關(guān)性表明NEXN表達(dá)可能受肌動蛋白聚合控制，這有可能是造成心肌細(xì)胞功能受損的始發(fā)因素之一，但其因果關(guān)聯(lián)有待進(jìn)一步探討［12］。

預(yù)后心功能不佳者中基線與隨訪的尿BNP、血BNP、血H-FABP及Nexilin水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義。相關(guān)研究［13-15］的結(jié)果顯示，血H-FABP及Nexilin二者的關(guān)系可形象的概括為患者體內(nèi)血H-FABP水平的變化可以誘導(dǎo)其Nexilin水平的變化，即二者在體內(nèi)水平的變化可能存在共同的調(diào)控機(jī)制，但有待進(jìn)一步驗證；而BNP的本質(zhì)可能與血H-FABP及Nexilin不盡相同，從生物學(xué)層面而言可能不存在協(xié)同效應(yīng)，但統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)仍可進(jìn)一步分析。而在臨床流行病學(xué)研究中，并聯(lián)地使用（即同時對一例患者檢測多個指標(biāo)，其中一個指標(biāo)呈陽性則可對病人做出陽性診斷）可以在一定程度上提高患者的檢出率，對于預(yù)后不良的疾病而言具有較高的應(yīng)用價值，這也基本符合本研究得到的結(jié)果（即并聯(lián)檢測得到的結(jié)果從診斷價值上整體優(yōu)于串聯(lián)檢測得到的結(jié)果），這在一方面可以最大程度上為前期的預(yù)防工作留出足夠的時間，也可以病人制定早期的個性化干預(yù)手段提供參考依據(jù)。

本研究針對尿BNP水平聯(lián)合血H-FABP及Nexilin水平檢測在評估重癥心衰患者預(yù)后心功能改善情況中的價值進(jìn)行了初步探討，結(jié)合多重生理學(xué)機(jī)制對患者的預(yù)后情況進(jìn)行了評估。雖然達(dá)到了預(yù)期研究目的，但仍存在著一些局限性，具體如下：第一，本研究是一個回顧性研究，在信息收集的過程中會發(fā)生不可避免的信息偏倚，后續(xù)可通過進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量的方式降低信息偏倚；第二，ELISA法對本研究的定量結(jié)果原則上應(yīng)有同一操作人員在同樣的實驗條件下進(jìn)行，但本研究開展過程中考慮到課題組整體分工情況，是由課題組人員輪流進(jìn)行采樣分析的，因此可能會對結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)化造成部分影響。