王雪峰，楊 旻，王慧娟，汪吉梅

（復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科，上海200011）

對(duì)于新生兒感染的診斷，常用的實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性和靈敏度。作為感染指標(biāo)的外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP測(cè)定在新生兒中的靈敏度和特異性均較低。細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)是敗血癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但細(xì)菌血培養(yǎng)陽性率低，病原菌分離費(fèi)時(shí)又滯后。目前炎性細(xì)胞因子在預(yù)測(cè)新生兒早發(fā)型敗血癥中的作用越來越得到重視，基于以上方面，本研究采用前瞻性分析方法探討臍血炎性細(xì)胞因子在預(yù)測(cè)早發(fā)感染中的作用，為新生兒感染的早期診斷提供臨床參考。

材料和方法

1 研究對(duì)象

選擇2015年12月至2016年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院建卡并住院分娩的足月兒，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)新生兒學(xué)組2003年提出的《新生兒敗血癥診療方案》中易感因素［1］分為感染高危組及對(duì)照組，分別有21例及51例研究對(duì)象納入。排除標(biāo)準(zhǔn)為臨床資料不全、患兒合并窒息（1min Apgar評(píng)分≤7分）、嚴(yán)重先天畸形、遺傳綜合征及代謝性疾病等。

2 研究方法

新生兒分娩斷臍后立即抽取臍靜脈血5mL置于EDTA試管中，采血后15min內(nèi)予1 000r／min離心15min，取上清，繼續(xù)10 000r／min離心10min，取上清，-80℃保存，所有樣本趨化性細(xì)胞因子配體2（CC-chemokine ligand 2，CCL-2）、腫瘤壞死因子 α（tumor necrosis factor-alpha，TNF-α）、C-X3-C趨化因子配體1（C-X3-C chemokine ligand 1，CX3CL1）水平檢測(cè)均采用HCYTOMAG-60K-7試劑盒與Luminex200／MAGPIX檢測(cè)系統(tǒng)在默克生物檢測(cè)服務(wù)中心（上海）完成，用Multi-Plex Manager Software MA5.1進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。記錄母親年齡、有無產(chǎn)時(shí)發(fā)熱（≥37.5℃）、羊水情況、孕34周陰道B組鏈球菌檢查結(jié)果（GBS）、有無胎膜早破及時(shí)間、分娩時(shí)宮腔分泌物培養(yǎng)結(jié)果、產(chǎn)前24 h內(nèi)血常規(guī)、CRP指標(biāo)及有無絨毛膜羊膜炎。新生兒記錄其胎齡、性別、出生體重、出生12 h后血常規(guī)、CRP指標(biāo)、PCT、血培養(yǎng)結(jié)果、有無黃疸等資料。本研究經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

新生兒早期感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新生兒敗血癥診療方案》［1］，絨毛膜羊膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年美國(guó)婦產(chǎn)科絨毛膜羊膜炎管理實(shí)踐［2］。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

建立Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，利用STATA 10.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組或多組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較行方差齊性及正態(tài)性檢驗(yàn)，采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料為正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，為非正態(tài)分布時(shí)，以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）［M（P25～P75）］表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本數(shù)據(jù)

72例新生兒平均胎齡為271±10 d，出生體重為3123±512 g，母親平均分娩年齡為31.0±4.0歲，感染高危組及對(duì)照組母親及新生兒一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 感染高危組及對(duì)照組母親及新生兒一般資料分析

2 感染高危組與對(duì)照組細(xì)胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3水平比較

感染高危組與對(duì)照組細(xì)胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 感染高危組與對(duì)照組各細(xì)胞因子水平比較（pg／dL）

3 各細(xì)胞因子與母親及新生兒感染指標(biāo)相關(guān)性分析

各細(xì)胞因子與母親及新生兒感染指標(biāo)相關(guān)性分析，新生兒臍血TNF-α水平與母親產(chǎn)前24 h血常規(guī)白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比成負(fù)相關(guān)，與淋巴細(xì)胞百分比成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與其他感染指標(biāo)無明顯相關(guān)性。新生兒臍血CCL-2、CX3CL3水平與母親及新生兒相關(guān)感染指標(biāo)無明顯相關(guān)性。

表3 各胞因子與母親及新生兒感染指標(biāo)相關(guān)性分析

討 論

新生兒早發(fā)型感染是指在出生后72 h內(nèi)發(fā)生的感染，常與產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)的感染有關(guān)。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，危重新生兒的存活率明顯上升。但由于新生兒免疫功能尚未發(fā)育成熟、新生兒重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)各種治療性干預(yù)措施的應(yīng)用，感染仍然是目前面臨的重要問題。新生兒期感染的患兒更可能發(fā)生腦癱、低智力及低神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)、視覺損害和生長(zhǎng)發(fā)育缺陷。當(dāng)前嚴(yán)重感染和敗血癥仍然是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因。新生兒的高感染易感性以及新生兒感染時(shí)臨床癥狀的不典型性和多樣性，使得早期診治成為改善患兒預(yù)后的關(guān)鍵。

目前用于新生兒感染診斷的常用實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性和靈敏度，抗生素治療常需在無細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果時(shí)就根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而應(yīng)用，有時(shí)造成不必要的浪費(fèi)和不良反應(yīng)。因此，需要尋找一個(gè)早期診斷新生兒感染的可靠而敏感的指標(biāo)和一個(gè)陰性預(yù)測(cè)的診斷性試驗(yàn)，使新生兒感染能被準(zhǔn)確識(shí)別和及時(shí)治療，從而減少不必要的抗生素應(yīng)用和耐藥菌株的出現(xiàn)。

細(xì)胞因子（cytokine，CK）是一類能在細(xì)胞間傳遞信息、具有免疫調(diào)節(jié)和效應(yīng)功能的蛋白質(zhì)或小分子多肽，是免疫原、絲裂原或其他刺激劑誘導(dǎo)多種細(xì)胞產(chǎn)生的低分子量可溶性蛋白質(zhì)。細(xì)胞因子被分為白細(xì)胞介素、干擾素、腫瘤壞死因子超家族、集落刺激因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子等。眾多細(xì)胞因子在體內(nèi)通過旁分泌、自分泌或內(nèi)分泌等方式發(fā)揮作用，具有多效性、重疊性、拮抗性、協(xié)同性等多種生理特性，形成了十分復(fù)雜的細(xì)胞因子調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)，參與人體多種重要的生理功能。MASSEVA等［3］最先報(bào)道羊膜內(nèi)感染與宮頸分泌物中細(xì)胞因子IL-6濃度升高有關(guān)，羊水中的濃度也會(huì)升高，并且在早產(chǎn)兒中發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子IL-6診斷宮內(nèi)感染的可靠指標(biāo)和參數(shù)，其變化出現(xiàn)在白細(xì)胞和CRP改變之前。最新的研究還發(fā)現(xiàn)PCT（降鈣素原）、IL-6、IL-8等在診斷新生兒早發(fā)型敗血癥時(shí)比CRP等有非常大的優(yōu)勢(shì)［4］。聯(lián)合其他的血液學(xué)指標(biāo)和臨床表現(xiàn)，可以極大的提高診斷的可靠性。一項(xiàng)關(guān)于胎膜早破和新生兒早發(fā)型敗血癥的研究［5］還發(fā)現(xiàn)臍血中的IL-6、IL-8、TNF-α和sICAM-1（可溶性細(xì)胞間黏附因子）在診斷中的特異性和靈敏度都非常高。

CCL-2（MCP-1）是一種小分子分泌蛋白，屬于趨化因子CC亞家族，主要通過與特異性受體CCR2結(jié)合參與炎癥反應(yīng)，對(duì)單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等的活化和趨化起重要作用［6］。研究發(fā)現(xiàn)CCL-2在妊娠早期參與免疫耐受及妊娠維持，妊娠晚期參與分娩發(fā)動(dòng)，發(fā)生絨毛膜羊膜炎及胎膜早破等感染時(shí)新生兒羊水、母親宮頸分泌物中CCL-2水平顯著升高［7］，并對(duì)發(fā)生胎膜早破、絨毛膜羊膜炎及新生兒早發(fā)型敗血癥有一定預(yù)測(cè)作用。在本研究中感染高危組與對(duì)照組臍血CCL-2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與母親、新生兒相關(guān)感染指標(biāo)及是否發(fā)生黃疸無明顯相關(guān)性，與相關(guān)研究結(jié)果不同，考慮與納入樣本數(shù)較少且感染高危組確診新生兒早期感染患兒較少有關(guān)。

CX3CL3是具有黏附、趨化功能的細(xì)胞因子，在炎癥反應(yīng)中起重要作用，其通過與受體CX3R1結(jié)合參與炎癥細(xì)胞的移動(dòng)、炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)和腫瘤形成等過程，并可誘導(dǎo)NK細(xì)胞、效應(yīng)T細(xì)胞等炎性細(xì)胞到達(dá)特定炎性反應(yīng)部位發(fā)揮作用［8］。通過對(duì)成年大鼠的研究發(fā)現(xiàn)表達(dá)于不同細(xì)胞的CX3CL1所起的作用不同［8-9］，表達(dá)于間質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元細(xì)胞的CX3CL1參與炎癥及自身免疫反應(yīng)等。李曉曉等［10］通過分析不同出生體重及不同胎齡健康新生兒臍血及感染組新生兒外周血與臍帶血中CX3CL1水平發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明出生體重及胎齡對(duì)其表達(dá)無影響，外周血和臍帶血中CX3CL1水平相對(duì)穩(wěn)定，而在不同感染組腦脊液中存在差異，并隨感染程度加重升高。在本研究中感染高危組與對(duì)照組臍血CX3CL1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與母親、新生兒相關(guān)感染指標(biāo)及是否發(fā)生黃疸無明顯相關(guān)性，作為判斷新生兒是否存在感染指標(biāo)的依據(jù)不足，與其發(fā)現(xiàn)相符。

TNF-α是炎癥早期反應(yīng)重要的細(xì)胞因子，由活化的單核-巨噬細(xì)胞分泌，參與和介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的發(fā)生，近年來其在預(yù)測(cè)胎膜早破與宮內(nèi)感染中的作用越來越受到重視［11-12］。在炎性反應(yīng)中，TNF-α首先被激活，并刺激其他炎性細(xì)胞因子的分泌，還可以誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞分泌其他細(xì)胞因子［13］，研究發(fā)現(xiàn)TNF-α與IL-6聯(lián)合檢測(cè)可將新生兒敗血癥診斷的靈敏度與特異性提高至60%左右［14］。檢測(cè)足月胎膜早破孕婦血清IL-6、TNF-α水平發(fā)現(xiàn)其明顯升高，并隨感染加重而升高，β-hCG、PCT、CRP聯(lián)合檢測(cè)診斷胎膜早破宮內(nèi)感染的靈敏度和特異性分別為87.63%、86.67%［15］。在本研究中，感染高危組與對(duì)照組臍血TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒臍血TNF-α水平與母親產(chǎn)前24 h血常規(guī)白細(xì)胞水平、中性粒細(xì)胞百分比成負(fù)相關(guān)，與淋巴細(xì)胞百分比成正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與在炎性反應(yīng)中激活誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞有關(guān)，新生兒臍血TNF-α是否主要由母親血液中活化的炎性細(xì)胞分泌還需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，由于納入樣本數(shù)過少及感染高危組確診新生兒早期感染患兒相對(duì)較少等原因，本研究未發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞因子CCL-2、TNF-α、CX3CL3在預(yù)測(cè)有感染高危因素足月兒早期感染中有明確臨床參考意義，由于臨床實(shí)際差異可能影響統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步分析。同時(shí)應(yīng)對(duì)母親產(chǎn)前感染指標(biāo)升高等有感染高危因素新生兒感染指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)并治療新生兒早期感染。