董桂君， 巨 森， 趙 平， 黃 剛， 謝吉良， 龍小英

廣元市中心醫(yī)院 1.消化內(nèi)科； 2.重癥醫(yī)學(xué)科，四川 廣元 628000； 3.重慶市第一人民醫(yī)院胃病科

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB)占消化道出血的80%～90%，常見(jiàn)病因包含急性胃黏膜病變、消化道潰瘍、上消化道腫瘤、膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血等，指由屈氏韌帶以上的消化道等非靜脈曲張類(lèi)疾病引發(fā)的出血[1-2]。相關(guān)資料顯示，ANVUGIB患病率為(48～160)/10萬(wàn)，病死率為10%～14%[3]。近年來(lái)雖然ANVUGIB診療技術(shù)、內(nèi)鏡技術(shù)等取得一定進(jìn)步，但ANVUGIB病死率無(wú)明顯降低，仍是導(dǎo)致患者住院及危害生命安全的重要疾病類(lèi)型，因此及早準(zhǔn)確評(píng)估ANVUGIB危險(xiǎn)程度，對(duì)指導(dǎo)入院管理、改善預(yù)后具有重要意義[4]。目前ANVUGIB國(guó)際常用評(píng)分系統(tǒng)包含Glasgow Blatchford Score評(píng)分(GBS)、AIMS65評(píng)分系統(tǒng)、Full Rockall Score評(píng)分(FRS)，均由國(guó)外學(xué)者根據(jù)本國(guó)情況研發(fā)，雖然國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)研究，但結(jié)果仍存在較大差異，其是否適用于我國(guó)國(guó)民，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)ANVUGIB病情尚缺乏大量可靠的循證支持。本研究選取115例ANVUGIB患者，回顧性分析臨床資料，探討其死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素及不同評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018年10月廣元市中心醫(yī)院收治的115例ANVUGIB患者，根據(jù)預(yù)后不同分為病死組(12例，治療失敗病死者)和存活組(103例，治療成功安全出院者)，兩組患者發(fā)病至就診時(shí)間、體質(zhì)量、性別、出血部位、吸煙史、飲酒史等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 兩組一般資料對(duì)比Tab 1 Comparison of general data between two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ANVUGIB診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；年齡≥18歲；無(wú)急性心肌梗死、腦梗死；病例資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因創(chuàng)傷、大面積燒傷等引起應(yīng)激性潰瘍出血者；血液系統(tǒng)疾病引起的急性上消化道出血者；鼻出血、口腔黏膜破裂出血引起糞便發(fā)黑者；門(mén)靜脈血栓形成、肝硬化、布加氏綜合征者；尿毒癥患者；存在內(nèi)鏡檢查禁忌證者；疾病未完全控制自主出院者。

1.3 設(shè)計(jì)病例資料登記表收集兩組患者性別、年齡、入院時(shí)癥狀、生命體征、血常規(guī)、內(nèi)鏡檢查、合并基礎(chǔ)疾病、是否輸血、再出血、是否休克、病死情況等資料。分別以GBS、AIMS65、FRS評(píng)分對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估，GBS評(píng)分[6]：包含血尿素氮、血紅蛋白、收縮壓與其他表現(xiàn)(心力衰竭、肝臟疾病、黑便、暈厥、脈搏)，評(píng)分范圍為1～23分，分值與病情危險(xiǎn)程度呈正比；AIMS65評(píng)分[7]：包含年齡、血漿白蛋白、神志改變、收縮壓、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，評(píng)分范圍為1～5分；FRS評(píng)分[8]：包含內(nèi)鏡診斷、年齡、伴發(fā)病、休克、內(nèi)鏡下出血征象，評(píng)分范圍為0～11分，分值與病情危險(xiǎn)程度呈正比。

1.4 觀察指標(biāo)(1)比較兩組臨床資料：年齡≥65歲、血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、出血直徑>2.0 cm、合并臟器疾病、首發(fā)癥狀、出血病因分布情況及血尿素氮水平、GBS、AIMS65、FRS評(píng)分。(2)以Logistic多元回歸方程對(duì)兩組臨床資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。(3)繪制ROC曲線，比較GBS、AIMS65、FRS評(píng)分對(duì)死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料兩組患者出血直徑>2.0 cm、首發(fā)癥狀、出血病因分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病死組年齡≥65歲、血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、首發(fā)癥狀為休克占比高于存活組，且血尿素氮水平、GBS、AIMS65、FRS評(píng)分高于存活組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 兩組臨床資料對(duì)比Tab 2 Comparison of clinical data between two groups

注：*：病死組休克占比高于存活組，P<0.05。

2.2 多因素分析經(jīng)多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、高血尿素氮水平、高GBS評(píng)分、高AIMS65評(píng)分、高FRS評(píng)分、休克是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；年齡≥65歲不是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic分析Tab 3 Logitic analysis of risk factors related to death

2.3 各評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值經(jīng)ROC曲線分析，GBS、AIMS65、FRS評(píng)分對(duì)死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的曲線下面積分別為0.645(95%CI: 0.494～0.795)、0.648(95%CI: 0.516～0.778)、0.670(95%CI: 0.524～0.805)，F(xiàn)RS評(píng)分對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值高于GBS、AIMS65評(píng)分(P<0.05)。應(yīng)用最大約登指數(shù)法計(jì)算FRS評(píng)分預(yù)測(cè)死亡的最佳值為5.5分，此時(shí)約登指數(shù)為0.281。

2.4 基礎(chǔ)疾病及死因由表4可知，12例治療失敗病死患者中，大多呈現(xiàn)出血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、高血尿素氮水平、高GBS評(píng)分、高AIMS65評(píng)分、高FRS評(píng)分、休克特征(見(jiàn)表4)。

表4 12例病死患者基礎(chǔ)疾病及死因分布Tab 4 Distribution of base diseases and causes of death in 12 patients

3 討論

ANVUGIB診治指南指出，宜對(duì)ANVUGIB患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)臨床判斷病情，識(shí)別無(wú)需住院低?；颊呒安∏槲＜被颊撸侠矸峙溽t(yī)療資源[9]。本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，病死組年齡≥65歲、血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、休克占比、血尿素氮水平高于存活組，提示以上指標(biāo)可能是導(dǎo)致不良預(yù)后的因素。從理論上講，年齡越高，合并基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)越大，發(fā)生ANVUGIB后病死率增加，因此國(guó)內(nèi)有學(xué)者指出，年齡是影響患者預(yù)后因素之一[10]。而GONZLEZ-GONZLEZ 等[11]對(duì)納入1 136例ANVUGIB患者分析發(fā)現(xiàn)，老年與年輕患者臨床演變和死亡率無(wú)明顯差異，提示年齡與病死率無(wú)關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡≥65歲不是導(dǎo)致死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與以上學(xué)者報(bào)道相符，但合并臟器疾病是導(dǎo)致病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，ANVUGIB患者出血量較多，通常提示病情較為嚴(yán)重。嘔血、黑便、嘔吐咖啡樣物是ANVUGIB常見(jiàn)癥狀，多反映患者存在出血，但不能單一依賴(lài)癥狀評(píng)估出血量多少[12-14]。而血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板計(jì)數(shù)水平可為患者出血量提供客觀參考。本研究結(jié)果顯示，血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1是導(dǎo)致患者病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)對(duì)血常規(guī)檢查中伴有以上特征患者給予特別重視，必要時(shí)應(yīng)為患者實(shí)施輸血治療。國(guó)外一項(xiàng)大型前瞻性研究納入1 264例消化道出血患者，評(píng)估患者30 d死亡影響因素，發(fā)現(xiàn)存在血小板及血漿輸注是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也印證了本研究結(jié)果的可靠性[15]。

以往研究指出，ANVUGIB發(fā)病后7 d易受輸血治療、后續(xù)無(wú)質(zhì)子泵抑制劑治療、腫瘤出血等因素影響發(fā)生再出血，概率為13.9%，以?xún)?nèi)鏡下噴射樣出血最為常見(jiàn)[16-20]。而關(guān)于再出血與死亡關(guān)系的研究較少。本研究進(jìn)行多因素分析發(fā)現(xiàn)，再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血是導(dǎo)致病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故臨床應(yīng)高度警惕再出血的發(fā)生及內(nèi)鏡下噴射樣出血改變。另血尿素氮產(chǎn)生途徑包含內(nèi)源性(蛋白質(zhì)代謝)、外源性(感染、胃腸道出血)，最終由腎臟進(jìn)行代謝，故其水平升高常見(jiàn)于腎功能損傷或胃腸道出血[21-24]。郝婷婷等[25]研究顯示，在尿量與補(bǔ)液充分條件下，血尿素氮再次升高或持續(xù)升高是評(píng)估是否存在再出血的一個(gè)參考指標(biāo)。本研究在以上研究基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)，高血尿素氮水平是導(dǎo)致病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明高血尿素氮水平也可作為評(píng)估ANVUGIB患者預(yù)后的指標(biāo)。

由于上消化道解剖位置關(guān)系，ANVUGIB出血情況難以用肉眼直接觀察，內(nèi)鏡檢查具有一定指征，且檢查前需一定時(shí)間禁食準(zhǔn)備，給病情轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)帶來(lái)困難，相關(guān)學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了大量研究，提出了多種評(píng)分方法。GBS評(píng)分是由英國(guó)學(xué)者提出，通過(guò)血常規(guī)檢查、病史詢(xún)問(wèn)等對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，不涉及內(nèi)鏡檢查結(jié)果，能在內(nèi)鏡檢查前判斷患者是否需接受內(nèi)鏡檢查、輸血、手術(shù)治療等[26-27]；AIMS65評(píng)分由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院提出，是一種較為新穎的評(píng)價(jià)方法，僅有5個(gè)參數(shù)，各參數(shù)僅有2級(jí)，評(píng)估簡(jiǎn)便快速[28-29]；FRS評(píng)分包含內(nèi)鏡檢查前評(píng)分、內(nèi)鏡檢查評(píng)分，評(píng)價(jià)較為全面[30-32]。本研究結(jié)果顯示，病死組GBS、AIMS65、FRS評(píng)分高于存活組，且是導(dǎo)致病死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明GBS、AIMS65、FRS評(píng)分均可用于預(yù)測(cè)死亡。且FRS評(píng)分對(duì)死亡預(yù)測(cè)價(jià)值的曲線下面積高于GBS、AIMS65，提示FRS評(píng)分預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡價(jià)值最高，同時(shí)其預(yù)測(cè)死亡的最佳值為5.5分。另統(tǒng)計(jì)12例病死者基礎(chǔ)疾病及病因可知，大部分患者呈現(xiàn)出血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、高血尿素氮水平、高GBS評(píng)分、高AIMS65評(píng)分、高FRS評(píng)分、休克特征，再次佐證了死亡相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic分析結(jié)果的可靠性。但本研究不足之處在于為回顧性、單中心研究，入組病例數(shù)較少，患者達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)出院后未進(jìn)行隨訪，因此大樣本量、隨訪數(shù)據(jù)有待后續(xù)深入探討。

綜上所述，血紅蛋白<90 g/L、血細(xì)胞比容<25%、血小板計(jì)數(shù)≤10×109L-1、再出血、內(nèi)鏡下噴射樣出血、合并臟器疾病、高血尿素氮水平、高GBS評(píng)分、高AIMS65評(píng)分、高FRS評(píng)分、休克是ANVUGIB死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)RS評(píng)分預(yù)測(cè)ANVUGIB患者死亡價(jià)值最高，預(yù)測(cè)最佳值為5.5分。