向鵬云 李子云

中國海洋石油南海西部醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524057

隨著我國科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷進(jìn)步，手術(shù)和麻醉的應(yīng)用使更多患者重獲健康。但報道顯示[1-2]，手術(shù)治療麻醉時仍然有部分患者出現(xiàn)不良癥狀，導(dǎo)致患者機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)及遠(yuǎn)期療效。目前臨床上對老年群體的關(guān)注較多，老年患者機體功能衰退，手術(shù)耐受性差，老年手術(shù)患者如何選擇麻醉方式成為外科學(xué)研究的重點內(nèi)容[3]。因此本研究對我院腹部手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究，采用單純?nèi)砺樽砘蛴材ね饴樽韽?fù)合全身麻醉對患者進(jìn)行手術(shù)麻醉，觀察硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉對腹部手術(shù)老年患者術(shù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

表1 兩組患者心肌功能情況比較

表2 兩組患者血流動力學(xué)情況比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014 年8 月～2017 年8 月行腹部手術(shù)的老年患者86 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合腹部手術(shù)指征；（2）年齡在60歲以上的老年患者；（3）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有手術(shù)禁忌癥患者；（2）有腹部手術(shù)史患者；（3）合并惡性腫瘤、凝血異常、免疫系統(tǒng)異常等患者；（4）術(shù)前使用免疫制劑的患者。按麻醉方式不同分為兩組。對照組中男29 例，女14 例，年齡60 ～82 歲，平均（69.4±4.4）歲。體質(zhì)量52 ～84kg，平均（62.9±5.4）kg。美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級：Ⅰ級18 例，Ⅱ級25 例。觀察組中男30 例，女13 例，年齡60 ～85歲，平均（70.2±4.5）歲。體質(zhì)量51 ～82kg，平均（62.4±5.2）kg。NYHA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級23例。兩組患者上述資料（性別、年齡、體質(zhì)量及NYHA 分級）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接多功能生命監(jiān)測儀。兩組患者麻醉誘導(dǎo)前均不使用任何藥物。對照組患者采用舒芬太尼0.3μg/kg、咪唑安定0.03mg/kg、阿曲庫銨0.4mg/kg 以及丙泊酚3mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，持續(xù)泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）維持麻醉。觀察組患者先行硬膜外阻滯麻醉，于患者第10、11 腰椎椎間隙進(jìn)行穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管內(nèi)注射1%利多卡因4mL，若患者無藥物反應(yīng)，則繼續(xù)向?qū)Ч荛g斷注射0.6%羅哌卡因+1%利多卡因混合液8mL，再行全身麻醉誘導(dǎo)，方法同對照組，持續(xù)泵入丙泊酚3 ～5mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/（kg·min）維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者心肌功能、血流動力學(xué)情況以及不良反應(yīng)等。分別于患者麻醉前（T0）、手術(shù)即刻（T1）、手術(shù)后6h（T2）以及術(shù)后12h（T3）觀察患者心功能情況，心肌功能包括肌酸激酶同工酶（CKMB）以及心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）水平。血流動力學(xué)情況觀察心率（HR）以及平均動脈壓（MAP）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心肌功能情況比較

T0 時兩組患者CK-MB 和cTnI 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；T1 ～ T3 時觀察組CK-MB和cTnI 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血流動力學(xué)情況比較

麻醉前、手術(shù)結(jié)束時兩組患者HR 和MAP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；切皮時、術(shù)中30min 時觀察組HR 和MAP 水平明顯低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良反應(yīng)比較

兩組患者不良反應(yīng)包括肺部感染和躁動。觀察組、對照組發(fā)生率分別為9.30%、6.98%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)比較

3 討論

目前研究報道顯示[4-5]，外科手術(shù)治療時患者存在一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為神經(jīng)交感系統(tǒng)興奮，腎上腺皮質(zhì)分泌增多，引起神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)。有學(xué)者報道顯示[6]，手術(shù)患者術(shù)中發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)現(xiàn)象主要是因為兩個方面：（1）手術(shù)損傷造成機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)；（2）麻醉方式引起機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)。隨著顯微技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，以各種腔鏡為代表的顯微技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，憑借創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)勢，成為臨床手術(shù)治療的常用方式，減少了手術(shù)帶給機體的損傷，極大程度減少了手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)[7-8]。但在臨床上仍然有部分患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，因此目前更多學(xué)者將目光放在麻醉方式的改善上。

單純?nèi)砺樽硎歉共客饪剖中g(shù)治療的常用麻醉方式之一，單純?nèi)砺樽淼幕颊呖杀ＷC氧氣供應(yīng)的充足，同時抑制患者迷走神經(jīng)的興奮[9]。但單純?nèi)砺樽韰s無法阻斷患者血流動力紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)。溫小林等[10]研究顯示，硬膜外阻滯麻醉對術(shù)中患者血流動力影響較小，明顯改善患者血流動力學(xué)穩(wěn)定情況，減小患者麻醉造成的應(yīng)激反應(yīng)。因此硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉可能為腹部手術(shù)患者提供了新方法。本研究對我院腹部外科老年患者進(jìn)行研究，分別采用單純?nèi)砺樽砗陀材ね饴樽韽?fù)合全身麻醉，結(jié)果顯示，觀察組在T1 ～T3 時刻CK-MB 和cTnI 水平明顯低于對照組，表明觀察組手術(shù)時麻醉方式對心肌損傷程度低于對照組。在萬成福等[11]的研究中提到，硬膜外麻醉阻滯復(fù)合全身麻醉增加了交感神經(jīng)的阻滯作用，擴張血管，對心肌損傷更小，本研究結(jié)果與之一致。在觀察兩組患者血流動力時發(fā)現(xiàn)，兩組患者麻醉前、手術(shù)結(jié)束時血流動力學(xué)無差異；但切皮時、術(shù)中30min 時觀察組HR、MAP 水平明顯低于對照組，提示硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉保證了維持患者麻醉劑量的基礎(chǔ)，兩種麻醉方式還起到了優(yōu)勢互補的作用，從而對患者術(shù)中循環(huán)更有利，降低了對血流動力的影響，保障患者麻醉安全性[12]。兩組患者發(fā)生肺部感染、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全有效。

綜上所述，硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉在老年腹部手術(shù)患者中應(yīng)用較好，血流動力學(xué)穩(wěn)定，心肌功能影響小，安全性高，值得臨床應(yīng)用及推廣。