溫 駿 劉福達(dá) 黃煥章 唐開(kāi)雄

廣東省江門市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東江門 529000

椎動(dòng)脈是腦部后循環(huán)系統(tǒng)的主要血供來(lái)源，正常人群中雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑可能存在變異[1]。既往認(rèn)為椎動(dòng)脈發(fā)育不良（vertebralartery hypoplasia，VAH）并不常見(jiàn)，但近年來(lái)隨著影像學(xué)的發(fā)展，VAH 的檢出率逐漸上升。目前研究認(rèn)為，VAH 在人群中檢出率為2.0%～35.2%[2-5]。以往普遍認(rèn)為VAH 是后循環(huán)血管的正常變異，近年來(lái)越來(lái)越多證據(jù)表明VAH 可能與后循環(huán)缺血事件相關(guān)[5-6]。但大部分研究對(duì)象為全年齡段的患者，并且大部分研究對(duì)象為合并動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腦血流的影響顯著大于VAH，因此，在青年患者中研究VAH 對(duì)后循環(huán)血流的影響可能更為合理。除了傳統(tǒng)的血管危險(xiǎn)因素外，血管變異、血管畸形、動(dòng)脈炎、凝血因子異常等因素也與青年腦梗死密切相關(guān)，目前關(guān)于VAH 是否與青年腦梗死相關(guān)的研究較少。本研究主要探討VAH 與青年腦梗死的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院從2015 年7 月～2018 年7 月收治的163 例青年腦梗死患者，所有患者在發(fā)病1 周內(nèi)入院。其中男106 例，女57 例，年齡18 ～45 歲，平均（40.0±3.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；（2）完善頭顱磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA），DWI 提示新發(fā)梗死灶；（3）完善頸部血管彩超檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎動(dòng)脈顯示不清難以判斷者；（2）椎基底動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、閉塞；（3）夾層動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈炎等其他少見(jiàn)原因引起的腦梗死。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患者基本臨床資料包括年齡、性別、病程、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、血脂水平、腦卒中史、心臟病史、家族史、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果、心電圖及心臟彩超結(jié)果。腦卒中史包括腦梗死、腦出血及短暫性腦缺血發(fā)作病史。心臟病史包括冠心病、先天性心臟病、心律失常、心肌病史。所有患者均行頭顱MRI 及頸動(dòng)脈彩超檢查。參考中國(guó)缺血性腦卒中診治指南[8]，患者分為前循環(huán)腦梗死組和后循環(huán)腦梗死組。椎動(dòng)脈管徑主要通過(guò)頸動(dòng)脈彩超進(jìn)行評(píng)估，VAH 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)為：椎動(dòng)脈全程管腔均勻纖細(xì)，內(nèi)徑≤2.5mm；或雙側(cè)管腔不對(duì)稱＞50%[5]。

1.2.2 檢查方法 頸動(dòng)脈超聲檢查采用美國(guó)GE公司Vivid 7 型超聲診斷儀。由一名超聲科醫(yī)師操作，患者取平臥位，頭偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸側(cè)部，分別對(duì)雙側(cè)椎動(dòng)脈顱外段進(jìn)行掃查，二維圖像顯示清晰后，凍結(jié)圖像并測(cè)量椎動(dòng)脈內(nèi)徑。采用西門子1.5T MRI 儀進(jìn)行頭顱檢查，常規(guī)掃描T1、T2、DWI（參數(shù)：重復(fù)時(shí)間5200ms、回波時(shí)間90.50ms，層厚6mm，層間距7mm）及MRA（參數(shù)：重復(fù)時(shí)間29ms、回波時(shí)間3.5ms，層厚1.4mm，層間距0.7mm）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS18.0 軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，Logistic 回歸分析后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，單因素分析中P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸模型。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例一般情況

本研究共納入163 例青年急性腦梗死患者。其中，112 例（68.7%）為前循環(huán)腦梗死，51例（31.3%）為后循環(huán)腦梗死。前循環(huán)腦梗死病程平均（3.18±1.69）d，后循環(huán)腦梗死病程平均（2.84±1.68）d。男106 例（65%），女57 例（35%）。21 例（12.9%）患者合并VAH，其中前循環(huán)腦梗死患者中有9 例合并VAH，后循環(huán)腦梗死患者中有12 例合并VAH。合并VAH 的后循環(huán)梗死患者中，病灶與VAH 為同側(cè)的有9 例，病灶為VAH 對(duì)側(cè)的有3 例。

2.2 前、后循環(huán)腦梗死臨床特征比較

后循環(huán)腦梗死患者中，男性患者的比例及合并VAH 的比例高于前循環(huán)腦梗死患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。其余臨床特征如年齡、病程、高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病史、腦卒中史、吸煙、飲酒差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 前、后循環(huán)腦梗死患者的臨床特征比較

2.3 后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素分析

表2 對(duì)后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素分別進(jìn)行單因素。單因素Logistic 回歸分析中，男性、VAH 與后循環(huán)腦梗死有相關(guān)性（P ＜0.05）。P ＜0.05 的單因素進(jìn)入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示VAH為后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）。見(jiàn)表2 ～ 3。

表2 后循環(huán)腦梗死單因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，163 例青年急性腦梗死患者中，共有21 例（12.9%）患者合并VAH，前循環(huán)腦梗死患者中有9 例合并VAH，后循環(huán)腦梗死患者有12 例合并VAH。后循環(huán)腦梗死患者合并VAH 的比例明顯高于前循環(huán)腦梗死患者。多因素Logistic 回歸分析表明，VAH 為后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 后循環(huán)腦梗死多因素Logistic回歸分析

既往有較多研究報(bào)道了VAH 的發(fā)生率，但由于目前國(guó)際上VAH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，臨床上報(bào)道的VAH 發(fā)生率有較大差異，目前認(rèn)為在人群中檢出率為2.0%～35.2%[2-5]。Jeng 等把VAH 定義為椎動(dòng)脈直徑＜2.2mm，同時(shí)伴同側(cè)椎動(dòng)脈阻力指數(shù)顯著升高及血流速度顯著下降[1]。而Chen 等則對(duì)VAH 的定義為椎動(dòng)脈直徑＜2.5mm[3]。Park等定義VAH 為椎動(dòng)脈直徑≤2mm，并發(fā)現(xiàn)VAH 在腦梗死患者中檢出率為35.2%[4]。Perren 等利用頸部血管超聲診斷VAH（定義為：直徑≤2.5mm），顯示VAH 在缺血性腦卒中患者中檢出率為7.4%[5]?；谥袊?guó)人群的研究把VAH 定義為：頭顱MRA提示椎動(dòng)脈直徑＜2mm 且全程纖細(xì)或不顯影，研究結(jié)果顯示VAH 在急性腦梗死患者中的發(fā)生率為10.9%～27.01%，并提示VAH 是后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2，9-11]。Kolig 等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VAH在腦梗死患者中是較為常見(jiàn)的血管變異，可見(jiàn)于15.6%的患者[12]，推測(cè)合并VAH 的患者后循環(huán)系統(tǒng)更容易出現(xiàn)缺血傾向。本研究參考Perren 等[5]超聲診斷VAH 標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示12.9%患者合并VAH，與既往結(jié)果基本一致。

在上述研究中，各個(gè)年齡段的患者都被納入為研究對(duì)象，并且大部分研究對(duì)象為合并動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)腦血流有較大的影響，因此，在青年患者中研究VAH 與后循環(huán)腦梗死的相關(guān)性更為合適。本研究的對(duì)象為青年腦梗死患者，減少了動(dòng)脈粥樣硬化這一因素的影響，本研究發(fā)現(xiàn)，VAH 在青年后循環(huán)腦梗死患者中的發(fā)生率高于前循環(huán)腦梗死患者，通過(guò)多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明VAH 為青年患者后循環(huán)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

目前研究普遍認(rèn)為VAH 會(huì)影響后循環(huán)系統(tǒng)血流灌注。Chen 等研究結(jié)果顯示，VAH 側(cè)的血流量明顯減少，而健側(cè)椎動(dòng)脈的代償血流僅輕微增加，因此VAH 患者的平均凈血流量仍然低于正常人群，更易出現(xiàn)椎動(dòng)脈灌注不足[3]。郭等對(duì)VAH患者進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)盡管健側(cè)椎動(dòng)脈存在代償，但后循環(huán)總血流量仍低于健康人[13]。Giannopoulos 等報(bào)道了3 例青年腦梗死患者，頭顱MRA 提示病灶位于延髓背外側(cè)，同時(shí)病灶同側(cè)存在VAH，因此推測(cè)VAH 可能減少了后循環(huán)系統(tǒng)的血流灌注[7]。一項(xiàng)研究利用TCD 分析VAH 可能導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的機(jī)制，發(fā)現(xiàn)存在VAH 的患者椎動(dòng)脈血流速度較慢[6]。有研究利用頭顱CT 灌注成像，分析VAH 在后循環(huán)腦梗死中的病理生理作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VAH 導(dǎo)致該側(cè)小腦后下動(dòng)脈相應(yīng)供血區(qū)的血流低灌注[12]。盡管大部分存在VAH 的人群無(wú)任何癥狀，但由于VAH 影響后循環(huán)系統(tǒng)血流灌注，當(dāng)VAH 人群合并血栓形成或動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)，發(fā)育不全的椎動(dòng)脈較易受影響，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[14-15]。我們認(rèn)為，VAH 并非導(dǎo)致后循環(huán)腦梗死的直接因素，而是通過(guò)影響后循環(huán)系統(tǒng)血流灌注，間接增加后循環(huán)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，VAH 在青年腦梗死患者中較為常見(jiàn)，為青年后循環(huán)腦梗死患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管VAH 是一種先天的發(fā)育異常，大部分存在VAH的人群無(wú)任何癥狀，但由于其減少后循環(huán)系統(tǒng)的血流灌注，可能增加后循環(huán)腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，在腦梗死的防治中仍然值得重視。