李現(xiàn)龍 許樂(lè)洋 范永前

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院骨科，上海 200040

髖部骨折通常是指股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折，隨著人口老齡化問(wèn)題的加劇以及工傷事故和交通意外的增多，近年來(lái)髖部骨折的發(fā)生率在不斷增加。雙能X線吸收測(cè)量法(dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)測(cè)量髖部面積骨密度(areal bone mineral density，aBMD)已被大家熟悉和應(yīng)用。在大多數(shù)國(guó)家，通過(guò)DXA測(cè)量髖部區(qū)域的aBMD來(lái)協(xié)助診斷骨質(zhì)疏松癥，間接確定患者發(fā)生髖部脆性骨折的風(fēng)險(xiǎn)以及評(píng)估治療骨質(zhì)疏松的療效已成為共識(shí)。但目前DXA在臨床上的應(yīng)用尚存在一定的局限性，使得DXA對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折患者以及受試者的股骨頭BMD的測(cè)量結(jié)果并不理想。定量CT(quantitative computed tomography，QCT)是將CT機(jī)配合QCT專用體模，利用QCT專業(yè)分析軟件對(duì)腰椎和髖關(guān)節(jié)骨密度進(jìn)行測(cè)量的方法。QCT可以在CT重建后的任意感興趣區(qū)域(region of interest，ROI)內(nèi)進(jìn)行三維測(cè)量，從而使股骨頭體積骨密度(volumetric bone mineral density，vBMD)的測(cè)量成為可能。本研究將QCT測(cè)量脊柱vBMD的方法原理應(yīng)用于測(cè)量股骨頭內(nèi)不同層面的松質(zhì)骨vBMD，探討該方法的可重復(fù)性以及進(jìn)一步比較雙側(cè)股骨頭松質(zhì)骨相對(duì)應(yīng)層面的vBMD是否存在差異性，以期為QCT測(cè)量股骨頭不同層面松質(zhì)骨vBMD的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

該研究是回顧性研究。在本研究開始時(shí)，所有受試者的圖像均提前獲得。在2016年3月至2018年3月期間于我院進(jìn)行髖部QCT檢查的受試者中，排除有影響骨代謝的慢性疾病(如腎臟、甲狀旁腺、腎上腺疾病及惡性腫瘤等)病史者及使用可影響骨代謝的藥物(如糖皮質(zhì)激素類、雙膦酸鹽類等)者。最終納入受試者共330人，其中女性239人，男性91人，年齡53～99(77.5±10.4)歲。將其中股骨頸骨折以及因各種原因僅可獲得一側(cè)髖關(guān)節(jié)圖像的患者歸為A組，共149人，其中女性108人，男性41人，年齡53～97(80.6±9.9)歲；將剩余的可獲得雙側(cè)髖關(guān)節(jié)清晰圖像的患者歸為B組，共181人，其中女性131人，男性50人，年齡53～99(74.9±10.2)歲。復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院倫理委員會(huì)已通過(guò)對(duì)本研究的審批，所有進(jìn)行QCT檢查的受試者均已知曉該研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用SIEMENS SOMATOM Definition Flash 64排CT機(jī)及Mindways公司(Mindways Software Inc. Austin，TX，USA)的5樣本固體體模。掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流150 mAs，床高155.5 mm，SFOV 500 mm，層厚1 mm，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。掃描范圍為從髂嵴至股骨上段。掃描時(shí)受試者取仰臥位并雙手上舉抱頭，將QCT標(biāo)準(zhǔn)體模放置于受試者髖關(guān)節(jié)下方，體模盡量貼緊受試者，體模中線與受試者體位中線重疊。

1.3 測(cè)量軟件與方法

將CT原始圖像從CT主機(jī)傳輸至QCT工作站進(jìn)行文件的自動(dòng)合成與測(cè)量，采用QCT Pro Version 4.2.3軟件中的“Slice Range Pick”模塊對(duì)CT定位片圖像進(jìn)行截取，圖像的范圍至少要包含股骨頭至小粗隆之間的區(qū)域。采用QCT Pro軟件中“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊，測(cè)量原理同椎體骨密度測(cè)量原理。在CT橫斷面圖像上瀏覽包含股骨頭的層面，將含有綠色十字的定位框放置在待測(cè)一側(cè)的股骨頭中心位置。軟件自動(dòng)生成股骨近端橫斷面、矢狀面和冠狀面的重建圖像，手動(dòng)調(diào)整圖像位置，使股骨頸長(zhǎng)軸在橫斷面和冠狀面上均與水平線平行，矢狀面上黃色十字位于股骨頭中心(圖1A～C)。在“Rotation”設(shè)置步驟中，為了盡量減少位置選取所帶來(lái)的差異，筆者設(shè)定上、中、下3層“Rotation”，它們均與股骨頸長(zhǎng)軸平行，并且上、中、下3層分別靠近股骨頸上部皮質(zhì)、經(jīng)股骨頸中心、靠近股骨頸下部皮質(zhì)(圖1D)。進(jìn)入設(shè)置ROI步驟，手動(dòng)調(diào)整ROI的厚度為5 mm，在避免包含皮質(zhì)骨的前提下，使得在冠狀面上的上、中、下3層ROI分別靠近股骨頸上部皮質(zhì)、經(jīng)股骨頸中心、靠近股骨頸下部皮質(zhì)，在橫斷面和矢狀面上盡可能多的包含股骨頭的松質(zhì)骨(圖2)。記錄測(cè)量的上、中、下3個(gè)層面ROI的vBMD(mg/cm3)。

圖1 QCT Pro軟件“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊中手動(dòng)調(diào)整圖像.A：橫斷面上股骨頸長(zhǎng)軸與水平線平行；B：冠狀面上股骨頸長(zhǎng)軸與水平線平行；C：矢狀面上十字位于股骨頭中心；D：與股骨頸長(zhǎng)軸平行的3個(gè)平面上確定上、中、下三層Rotation，使其分別靠近股骨頸上部皮質(zhì)、經(jīng)股骨頸中心、靠近股骨頸下部皮質(zhì)。Fig.1 Manually adjusting the image in the QCT Pro software “3D Spine Exam Analysis” analytics module. A: The horizontal line is parallel to the long axis of the femoral neck on the axial plane; B: The horizontal line is parallel to the long axis of the femoral neck on the coronal plane; C: The yellow cross is located in the center of the femoral head on the sagittal plane; D: The upper, middle and lower layers of rotation are determined on 3 planes parallel to the long axis of the femoral neck, which are located close to the upper part of the femoral neck, the center of the femoral neck, and the lower part of the femoral neck.

圖2 QCT Pro軟件“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊中手動(dòng)調(diào)整ROI，使得ROI在冠狀面上的上、中、下3個(gè)層面分別靠近股骨頸上部皮質(zhì)、經(jīng)股骨頸中心、靠近股骨頸下部皮質(zhì)，在橫斷面和矢狀面上盡可能多的包含股骨頭的松質(zhì)骨Fig.2 Manually adjusting the ROI position in the QCT Pro software “3D Spine Exam Analysis” analytics module. The ROIs are located at the upper, middle and lower layers of the coronal plane, respectively, near the upper part of the femoral neck, the center of the femoral neck, and the lower part of the femoral neck. Including as much of the cancellous bone of the femoral head as possible on the axial plane and sagittal plane.

QCT測(cè)量股骨頭3個(gè)層面的松質(zhì)骨vBMD的可重復(fù)性研究：由2名操作者在各自獨(dú)立的條件下對(duì)A組患者單側(cè)股骨頭在不同時(shí)間進(jìn)行2次測(cè)量，分別計(jì)算并記錄平均值。

QCT測(cè)量同一患者的雙側(cè)股骨頭相對(duì)應(yīng)層面的松質(zhì)骨vBMD的差異性研究。由2名操作者在各自獨(dú)立的條件下對(duì)B組患者雙側(cè)股骨頭進(jìn)行測(cè)量，計(jì)算并記錄平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 QCT測(cè)量股骨頭3個(gè)層面的松質(zhì)骨vBMD的可重復(fù)性研究

兩名操作者分別獨(dú)立的測(cè)量A組患者的單側(cè)股骨頭上、中、下3個(gè)層面的股骨頭松質(zhì)骨vBMD值2次，計(jì)算并記錄2次測(cè)量的平均值，結(jié)果見表1。(1)上層：兩名操作者測(cè)量值分別為139.73(117.69，164.84) mg/cm3、138.69(114.70，165.12) mg/cm3；兩名操作者對(duì)股骨頭上層的測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)中層：兩名操作者測(cè)量值分別為157.78(126.97，177.22) mg/cm3、155.76(124.26，175.67) mg/cm3；兩名操作者對(duì)股骨頭中層的測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。(3)下層：兩名操作者測(cè)量值分別為146.60(112.35，171.69) mg/cm3、141.44(111.20，167.70) mg/cm3；兩名操作者對(duì)股骨頭下層的的測(cè)量結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 QCT測(cè)量同一患者的雙側(cè)股骨頭相對(duì)應(yīng)層面的松質(zhì)骨vBMD的差異性研究

兩名操作者分別獨(dú)立的測(cè)量B組患者的雙側(cè)股骨頭上、中、下3個(gè)層面的股骨頭骨松質(zhì)的vBMD值，匯總數(shù)據(jù)后計(jì)算并記錄測(cè)量的平均值，結(jié)果見表2。(1)上層：左、右兩側(cè)的vBMD分別為(167.72±47.96) mg/cm3、(169.03±47.88) mg/cm3，同一患者雙側(cè)的股骨頭上層的松質(zhì)骨vBMD的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)中層：左、右兩側(cè)的vBMD分別為(182.37±48.39) mg/cm3、(177.25±50.79) mg/cm3，同一患者雙側(cè)的股骨頭中層的松質(zhì)骨vBMD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)下層：左、右兩側(cè)的vBMD分別為(171.49±49.07) mg/cm3、(162.14±51.22) mg/cm3，同一患者雙側(cè)的股骨頭下層的松質(zhì)骨vBMD的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 QCT測(cè)量同一患者的雙側(cè)股骨頭骨松質(zhì)的vBMD結(jié)果Table 2 Volumetric cancellous BMD results of bilateral femoral head in the same patient by QCT

3 討論

隨著社會(huì)老齡化問(wèn)題的加劇，髖部骨折已經(jīng)成為危害老年人生活質(zhì)量及生命健康的重要危險(xiǎn)因素。股骨頸骨折和股骨粗隆間骨折多數(shù)為低能量損傷，主要發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年人。在過(guò)去的20年中，醫(yī)學(xué)影像學(xué)作為一種非侵入性的方法，其發(fā)展使之已成為科研人員和臨床醫(yī)生日益重要的工具。

DXA是一種基于X線的技術(shù)，可以準(zhǔn)確地測(cè)量特定部位(腰椎、髖部和前臂遠(yuǎn)端)的aBMD。但DXA在臨床工作中的應(yīng)用存在如下缺點(diǎn)：(1)用DXA測(cè)量髖部BMD時(shí)需要患者擺放特定的體位，髖關(guān)節(jié)骨折以及椎體骨折患者往往難以完成；(2)DXA是二維平面測(cè)量，測(cè)量結(jié)果為aBMD，其無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量某一特定區(qū)域內(nèi)的vBMD，并且很難分辨出那些由于退行性病變引起的aBMD增高的骨質(zhì)疏松的患者；(3)由于髖臼與股骨頭的重疊，使得目前髖關(guān)節(jié)DXA的ROI不包含股骨頭(一般為股骨頸、股骨轉(zhuǎn)子、股骨轉(zhuǎn)子間和全髖關(guān)節(jié))。

QCT是一種三維非投影技術(shù)，能夠從CT圖像數(shù)據(jù)中計(jì)算出諸如體積和密度等的特定參數(shù)，用于量化脊柱、股骨近端、前臂和脛骨的vBMD，是了解骨的數(shù)量及質(zhì)量的強(qiáng)有力工具，并具有其他密度測(cè)量技術(shù)所不具備優(yōu)點(diǎn)：(1)可以較好地區(qū)分皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨；(2)ROI的松質(zhì)骨含量受退行性變的影響小；(3)可以提供三維解剖結(jié)構(gòu)和密度等信息。在理想情況下，QCT測(cè)量的vBMD結(jié)果的精確度誤差為1.5%～3.0%，優(yōu)于DXA[1-2]。相對(duì)于DXA的二維成像，QCT的三維成像是其主要優(yōu)勢(shì)，這一優(yōu)勢(shì)使得QCT能夠?qū)堑奶囟ㄎ恢玫母淖冞M(jìn)行量化。QCT的掃描部位包括腰椎、髖部和脛骨。在QCT檢查中，vBMD評(píng)估大多數(shù)是對(duì)松質(zhì)骨的測(cè)量，因?yàn)樗少|(zhì)骨的轉(zhuǎn)換速度比皮質(zhì)骨快得多(松質(zhì)骨的骨代謝活性約為皮質(zhì)骨的8倍)，這對(duì)于監(jiān)測(cè)疾病的發(fā)展和治療后的變化更敏感[3-6]。與髖關(guān)節(jié)相比，脊柱的松質(zhì)骨比例更大。因此，在《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》中，推薦使用QCT測(cè)量椎體的vBMD來(lái)預(yù)測(cè)絕經(jīng)后婦女椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)以及骨質(zhì)疏松藥物療效觀察[7-8]。而股骨頭也含有較大比例的松質(zhì)骨，并且脆性骨折很少涉及股骨頭，同時(shí)在治療髖部骨折時(shí)使用的內(nèi)固定物，其在股骨頭中的位置、深度以及術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥等均與股骨頭骨質(zhì)的良好與否有關(guān)[9]。有研究顯示，髖部骨折和非髖部骨折患者之間的松質(zhì)骨BMD 的差異遠(yuǎn)高于二者之間皮質(zhì)骨的差異，在骨質(zhì)疏松骨量減少的情況下，增加骨小梁的強(qiáng)度可以改良骨的“結(jié)構(gòu)性冗余”，從而提高發(fā)生骨折的閾值，說(shuō)明松質(zhì)骨對(duì)于預(yù)防骨折的重要性[10-11]。雖然皮質(zhì)骨在髖部骨折中起到重要的作用，但是當(dāng)股骨粗隆和股骨頸部的骨小梁強(qiáng)度不足以抵抗跌倒所帶來(lái)的額外負(fù)荷時(shí)，骨皮質(zhì)才參與其中，并且一旦皮質(zhì)骨受累，在組織水平上皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨對(duì)抵抗負(fù)荷所做的貢獻(xiàn)是相同[12-13]。因此，對(duì)股骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨測(cè)量很有意義。目前，QCT是唯一能夠?qū)晒穷^BMD進(jìn)行評(píng)估的方法。然而因?yàn)槟壳败浖l件限制，測(cè)量股骨頭BMD的ROI多數(shù)為垂直于股骨頸長(zhǎng)軸的平面(如QCT Pro軟件中的“CTXA Hip Exam Analysis”軟件分析模塊)，同時(shí)多數(shù)研究是對(duì)尸體的股骨頭或離體的股骨頭進(jìn)行的，這些測(cè)量方式對(duì)臨床的指導(dǎo)意義有限[14]。本研究創(chuàng)新性地應(yīng)用QCT Pro軟件中“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊，將測(cè)量椎體骨密度的方法應(yīng)用于測(cè)量股骨頭中平行于股骨頸長(zhǎng)軸的不同平面ROI的松質(zhì)骨vBMD值。

在本研究中，2名操作者分別獨(dú)立測(cè)量A組患者的單側(cè)股骨頭上、中、下3個(gè)層面的股骨頭的松質(zhì)骨vBMD。結(jié)果顯示，2名操作者測(cè)量同一股骨頭的相同位置的松質(zhì)骨vBMD數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(上層：Z=-1.446，P>0.05；中層：t=1.978，P=0.05；下層：Z=-1.658，P>0.05)，證明了將QCT Pro軟件中“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊應(yīng)用在股骨頭測(cè)量方面具有可重復(fù)性強(qiáng)的特點(diǎn)。雖然測(cè)量結(jié)果會(huì)因?yàn)镽OI的手動(dòng)放置而造成測(cè)量結(jié)果不穩(wěn)定，但經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不同操作者之間的測(cè)量差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這為后續(xù)在體股骨頭方面的研究提供了新的方法。

在對(duì)B組患者進(jìn)行雙側(cè)股骨頭相同位置的松質(zhì)骨vBMD差異性的研究中，發(fā)現(xiàn)同一患者的兩側(cè)股骨頭的上層vBMD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.764，P>0.05)，但兩側(cè)的股骨頭的中層和下層vBMD差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(中層：Z=-3.787，P<0.05；下層：t=5.212，P<0.05)，且兩個(gè)層面的vBMD均為左側(cè)大于右側(cè)[左側(cè)中層為(182.37±48.39) mg/cm3，右側(cè)中層為(177.25±50.79) mg/cm3，左側(cè)下層為(171.49±49.07) mg/cm3，右側(cè)下層為(162.14±51.22) mg/cm3]，出現(xiàn)該差異的原因尚不清楚，且報(bào)告雙側(cè)股骨近端骨密度存在差異的文獻(xiàn)較少。Wu等[15]利用DXA對(duì)女性體操運(yùn)動(dòng)員雙側(cè)股骨近端骨密度的測(cè)量中發(fā)現(xiàn)，體操運(yùn)動(dòng)員的左側(cè)股骨近端的aBMD高于右側(cè)，且正式隊(duì)員(訓(xùn)練時(shí)間為28 h/周)的雙側(cè)差異較替補(bǔ)隊(duì)員(訓(xùn)練時(shí)間為12 h/周)的更明顯，但運(yùn)動(dòng)員的兩側(cè)下肢肌力并未發(fā)現(xiàn)明顯差異。研究者推測(cè)其原因可能是體操運(yùn)動(dòng)員使用左腿起跳，右腿著陸，這種作用力方式的不同導(dǎo)致了兩側(cè)股骨近端aBMD的差異。考慮到骨密度與加載于骨骼上的負(fù)荷有關(guān)，并且近年來(lái)越來(lái)越多的研究將肌肉與骨骼看作是緊密聯(lián)系一個(gè)整體[16-18]。骨骼與肌肉在生長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)的綜合功能上深度整合，二者在器官、細(xì)胞和分子的層面上互相影響，肌-骨單位(bone-muscle unit)正是源于此[19-21]。Valentin等[22]在利用MRI對(duì)軀干肌肉的測(cè)量中就發(fā)現(xiàn)，在成人群體(45～60歲)中，左側(cè)的豎脊肌和腹直肌均比右側(cè)的體積大，但這種現(xiàn)象在年輕群體(18～25歲)中表現(xiàn)不明顯。由此推測(cè)，人群存在優(yōu)勢(shì)側(cè)，并且在日常生活中，人的身體兩側(cè)會(huì)因?yàn)樽藙?shì)或運(yùn)動(dòng)等原因?qū)е率芰Σ⒉煌耆嗤?，這種長(zhǎng)期的受力不均衡以及兩側(cè)肌肉含量不同可能是導(dǎo)致人的兩側(cè)股骨頭的骨密度存在差異的原因，該問(wèn)題有待未來(lái)進(jìn)一步探討。

本研究尚存在一定的局限性：(1)本研究考慮到股骨頸骨折患者因其股骨頸的移位，尋找股骨頸軸線的誤差較大，故將股骨頸骨折的受試者納入A組，僅測(cè)量未發(fā)生骨折一側(cè)的股骨頭的vBMD值。因此，將QCT Pro軟件中“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊應(yīng)用于股骨頸骨折患者的骨折側(cè)的可重復(fù)性尚未確定；(2)本次研究為回顧性研究，未收集到患者優(yōu)勢(shì)側(cè)位置等信息，因此未能研究同一患者雙側(cè)股骨頭vBMD差異的原因；(3)該測(cè)量方法目前為完全人工調(diào)整圖像方位以及ROI位置，有待技術(shù)人員開發(fā)相應(yīng)的程序進(jìn)一步減少因手動(dòng)調(diào)整所帶來(lái)的誤差。

綜上，將QCT Pro軟件中“3D Spine Exam Analysis”軟件分析模塊應(yīng)用于測(cè)量股骨頭骨密度的方法是一種可重復(fù)性高的且有較高臨床價(jià)值的方法，理論上對(duì)于QCT可掃描到的骨頭的松質(zhì)骨均可以測(cè)其vBMD值，值得推廣。同時(shí)，受試者雙側(cè)股骨頭的vBMD存在差異的現(xiàn)象仍有待進(jìn)一步的研究。