劉 瑤,吳贊情,董補(bǔ)懷

西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院麻醉科(西安 710054)

氣管導(dǎo)管及其套囊對咽喉部刺激很大，使得氣管拔管時經(jīng)常引起短暫而強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，主要表現(xiàn)為心率增快、血壓升高。心率變異性(HRV)是反映了心臟交感、迷走神經(jīng)活動的重要指標(biāo)之一，是判斷自主神經(jīng)活性常用的定量指標(biāo)。氣管插管的套囊壓力過高可阻斷氣管黏膜的血流，引起氣管損傷、術(shù)后咽喉部并發(fā)癥及血流動力學(xué)波動。但其對氣管拔管時血流動力學(xué)影響尚不明確，本研究旨在觀察不同氣管插管套囊壓力對全身麻醉患者拔管時心血管反應(yīng)的影響。

對象與方法

1 研究對象 選擇2015年1月至2016年1月在我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例，男37例、女23例，年齡22～50歲。患者ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，所有患者均心肺功能良好，Mallampati分級Ⅰ～Ⅱ級，無困難氣道、心律失常及高血壓病史。納入研究的患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為高壓組(H組)和低壓組(L組)，各30例。

2 麻醉方法 所有患者均采用全憑靜脈麻醉，無術(shù)前用藥。入手術(shù)室采用Drager vista XL多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，連接多功能監(jiān)測儀測定HRV。建立上肢靜脈通道。靜脈麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪0.3 mg/kg，待意識消失后給予羅庫溴銨1 mg/kg，1.5 min后行氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后將氣管套囊注氣，用壓力表測定套囊壓力，L組壓力控制在20 cmH2O，H組壓力控制在30 cmH2O。連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，維持PETCO2在35～45 mmHg，術(shù)中靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，手術(shù)結(jié)束停藥，靜脈注射阿托品0.1 mg/kg、新斯的明20 μg/kg。

3 觀察指標(biāo) 分別記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管時(T1)，氣管拔管時(T2)，氣管拔管后3 min(T3)的心率變異性(HRV)。 HRV的主要有四個參數(shù)：總頻(TF)(0. 00 ～ 0. 50 Hz)、低頻(LF)(0. 04 ～0. 15 Hz)、高頻(HF)(0. 15 ～ 0. 50 Hz)和 LF/ HF 值。②分別記錄患者在麻醉誘導(dǎo)前(T0)，氣管插管時(T1)，氣管拔管時(T2)，氣管拔管后3 min(T3)的SDP、DBP及HR ，并計算收縮壓與心率的乘積(RPP)。③觀察兩組患者不良事件的發(fā)生率(術(shù)后血痰、聲音嘶啞、咽喉疼痛、吞咽困難)。

結(jié) 果

1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、體重、年齡、手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 兩組患者不同時點HRV比較 與T0時點比較，兩組 T1、T2時點的TF、LF、LF/HF增加(P<0.05)， T3時點的TF、LF、LF/HF差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 H組T1、T2時點的TF、LF、LF/HF較L組同時點TF、LF、LF/HF升高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時點HRV比較

注：與T0組相比，*P<0.05；與H組相比，△P<0.05

3 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR、RPP比較 與T0時點比較，兩組 T1、T2時點的SBP、DBP、HR、RPP增加(P<0.05),T3時點的SBP、DBP、HR、RPP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 H組T1、T2時點的HR較L組同時點HR升高(P<0.05),H組T1、T2時點的RPP較L組同時點升高(P<0.05)。見表3。

4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)總體發(fā)生情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR、RPP比較

注：與T0組相比，*P<0.05；與H組相比，△P<0.05

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較(例)

注：與H組相比，*P<0.05

討 論

氣管套囊在全麻手術(shù)中，可以起到封閉氣道，固定導(dǎo)管和防止反流誤吸，但氣管導(dǎo)管套囊壓力過高可導(dǎo)致氣管粘膜血流受阻，從而造成氣管黏膜損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究報道，控制氣管導(dǎo)管套囊壓力對減輕全麻氣管插管的心血管反應(yīng)有一定作用[1]，但其對氣管拔管時血流動力學(xué)影響尚不明確，本研究旨在觀察不同氣管插管套囊壓力對全身麻醉患者拔管時心血管反應(yīng)的影響。心率變異性(HRV)是反映了心臟交感、迷走神經(jīng)活動的重要指標(biāo)之一[2]，是判斷自主神經(jīng)活性常用的定量指標(biāo)。HRV常用的分析方法是頻域分析，其中LF主要反映交感神經(jīng)功能活性，而HF主要反映迷走神經(jīng)功能，LF/HF的比值主要反映交感、迷走神經(jīng)均衡性，TF 則反映自主神經(jīng)總張力[3]。RPP是反映心臟工作負(fù)荷及心肌氧耗量的一項良好的指標(biāo)，能有效地反映心血管反應(yīng)的劇烈程度[4]。麻醉蘇醒期由于麻醉逐漸減淺，氣管導(dǎo)管套囊刺激會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心血管反應(yīng)，引起患者血壓升高、心率加快、更嚴(yán)重者會引發(fā)心律失常。應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生主要原因是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的過度興奮，使得大量的兒茶酚胺類物質(zhì)釋放，引起心血管反應(yīng)，過高的氣管套囊壓力會引起更為強(qiáng)烈心血管效應(yīng)。臨床工作中麻醉醫(yī)生常憑臨床經(jīng)驗為氣管導(dǎo)管套囊充氣，往往會產(chǎn)生過大的套囊壓力，氣管粘膜的缺血損傷跟氣管導(dǎo)管套囊壓力有密切的關(guān)系[5-7]，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力在30 cmH2O時氣管粘膜血流會被部分阻斷，當(dāng)氣管導(dǎo)管套囊壓力在40 cmH2O時氣管粘膜血流會被完全阻斷引起氣管粘膜損壞以及后續(xù)的并發(fā)癥[8-10]。本研究選擇套囊壓力20 cmH2O和30 cmH2O進(jìn)行臨床觀察，不會對氣管粘膜造成機(jī)械性傷害。我們選擇疼痛程度相對輕較的微創(chuàng)手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束前給予陣痛性藥物，盡量排除由于疼痛原因所導(dǎo)致的血壓升高，納入研究的患者要求無高血壓及心律失常病史，盡量排出由于患者自身情況所引起的心血管反應(yīng)的波動。本研究顯示：與T0時點比較，兩組 T1、T2時點的TF、LF、LF/HF增加(P<0.05),H組T1、T2時點的TF、LF、LF/HF較L組同時點TF、LF、LF/HF升高(P<0.05)。與T0時點比較，兩組患者T1、T2時點的SBP、DBP、HR、RPP均增加(P<0.05)， T3時點的SBP、DBP、HR、RPP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 H組T1、T2時點的HR較L組同時點升高(P<0.05)， H組T1、T2時點的RPP較L組同時點的升高(P<0.05)。H組的不良事件發(fā)生率高于L組 (P<0.05)。提示氣管拔管套囊充氣壓力高會使患者的交感神經(jīng)活性增加，自主神經(jīng)對心臟功能調(diào)節(jié)失衡，主要表現(xiàn)為HR加快、SBP、DBP升高的心血管反應(yīng)，加重心臟負(fù)荷，增加心肌氧耗，并且增加拔管后并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，氣管套囊壓力大小對患者氣管拔管時血流動力學(xué)變化有一定的影響。降低氣管插管的套囊壓力可以減輕患者氣管拔管時的心血管反應(yīng)并減少拔管后并發(fā)癥的發(fā)生。