董瑩瑩

【摘要】 目的：分析血栓彈力圖（TEG）指導(dǎo)血液制品輸注對彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者凝血功能及預(yù)后的影響。方法：選取2015年6月-2018年5月本院收治的60例DIC患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各30例。對照組以常規(guī)凝血指標(biāo)為指導(dǎo)、觀察組以TEG為指導(dǎo)進(jìn)行血液制品輸注。評估兩組24 h輸血量、抗凝治療情況、血液輸注前后凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）變化以及預(yù)后情況。結(jié)果：觀察組24 h內(nèi)血漿、血小板、冷沉淀輸注量均顯著少于對照組（P<0.05）;觀察組肝素使用率、肝素使用總劑量及總治療天數(shù)均明顯少于對照組（P<0.05）;輸注后，觀察組PT、APTT、TT均低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組DIC癥狀改善率明顯高于對照組，ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：相較于常規(guī)凝血指標(biāo)，以TEG為指導(dǎo)對DIC患者通過輸血糾正異常的凝血功能的效果更理想，患者預(yù)后更佳，且利于避免或者減少血制品濫用。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖; 彌散性血管內(nèi)凝血; 血液制品輸注; 指導(dǎo)作用

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of thromboelastography（TEG）guides blood product infusion on coagulation function and prognosis in patients with disseminated intravascular coagulation（DIC）.Method：A total of 60 DIC patients admitted to our hospital from June 2015 to May 2018 were selected，according to random number table method，they were divided into observation group and control group，30 cases in each group.The control group was guided by routine coagulation index，while observation group was guided by TEG for blood product transfusion.The 24-hour blood transfusion volume，anticoagulationtherapy，changes of coagulation function（PT，APTT，TT，F(xiàn)IB）before and after blood transfusion and prognosis in two groups were evaluated.Result：The amount of plasma，platelet and cryoprecipitate transfusion in observation group were less than those of control group within 24 hours（P<0.05）.The usage rate of heparin，total dose of heparin and total treatment days in observation group were less than those of control group（P<0.05）.After infusion，the PT，APTT and TT in observation group were lower than those of control group，and FIB was higher than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The improvement rate of DIC symptoms in observation group was higher than that of control group，and the hospitalization time in ICU was shorter than that of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with routine coagulation index，TEG is more effective in correcting abnormal coagulation function by blood transfusion in DIC patients，and has better prognosis，and is conducive to avoiding or reducing the abuse of blood products.

【Key words】 Thromboelastography; Disseminated intravascular coagulation; Blood product infusion;Guiding role

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.16.009

彌散性血管內(nèi)凝血（Disseminated intravascular coagulation，DIC）是基于多種疾病、致病因子損傷全身微血管系統(tǒng)，導(dǎo)致凝血活化、微血管血栓形成，凝血與抗凝系統(tǒng)失衡，凝血因子大量損耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起以全身多處出血、微循環(huán)障礙為特點(diǎn)的臨床綜合征。相關(guān)資料顯示，DIC常繼發(fā)于重癥感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、腫瘤以及血管異常等疾病中，亦可并發(fā)于中毒、嚴(yán)重免疫反應(yīng)疾病以及妊娠相關(guān)疾病中[1-3]。同時發(fā)生多處微血管血栓形成及難以控制的出血傾向是DIC的典型特征，若未經(jīng)及時有效救治，將逐漸發(fā)展為多器官功能障礙綜合征，預(yù)后差，死亡率高[4]。臨床實(shí)踐證實(shí)，針對性對DIC不同階段合理補(bǔ)充血液制品為DIC治療關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期臨床上一般根據(jù)凝血指標(biāo)指導(dǎo)輸注血液制品種類及輸注量，但效果有限[5-6]。本院近年來將血栓彈力圖（Thromboelastography，TEG）引入到了DIC患者凝血功能的動態(tài)監(jiān)測中，通過圖像不但可以觀察到血液凝固的動態(tài)過程，還可以監(jiān)測到纖維蛋白形成過程的動力學(xué)變化，其在指導(dǎo)血液制品輸注上發(fā)揮了理想作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2018年5月本院收治的60例DIC患者為觀察對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：具有DIC潛在危險因素、有DIC臨床表現(xiàn)、經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查疑診，且均符合《彌散性血管內(nèi)凝血診斷與治療中國專家共識》中有關(guān)DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7];年齡18～70歲;有輸注血液制品指征。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：肝素誘導(dǎo)的血小板減少性紫癜;合并嚴(yán)重肝病以及先天性凝血障礙性疾病者;近30 d內(nèi)曾接受過相關(guān)抗凝藥物治療者，例如肝素、凝血酶或者維生素K。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對照組，各30例。本研究已獲院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器 TEG檢測采用CFMSLEPU-8800血栓彈力圖儀及配套試劑（北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)）;常規(guī)凝血檢測采用C2000-A全自動血凝儀及配套試劑（北京普利生儀器有限公司生產(chǎn)）。

1.2.2 治療方法 兩組均給予常規(guī)病因治療、抗凝治療及對癥支持治療。

1.2.3 指導(dǎo)輸血依據(jù)與方法 （1）對照組每2～4小時檢測1次血常規(guī)與凝血四項(xiàng)[凝血酶原時間（PT）、活化部分促凝血酶原激酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）]，以測定的常規(guī)凝血指標(biāo)為指導(dǎo)對符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行相應(yīng)血液制品輸注：①血紅蛋白（HB）<75 g/L，且伴有活動性出血，輸注紅細(xì)胞懸液至Hb>75 g/L;②部分血小板計數(shù)（PLT）<5×109/L或在（10～50）×109/L范圍，且伴有出血，輸注單采血小板至PLT >50×109/L，一個治療量/d;③APTT延長超過48 s或PT延長超過18 s或INR超過1.50，輸注新鮮冰凍血漿15 mL/（kg·d）至上述指標(biāo)恢復(fù)正常;④部分FIB<0.80 g/L者，輸注冷沉淀10 U/d至FIB>0.80 g/L。（2）觀察組每2～4小時檢測1次TEG，將測定的TEG數(shù)據(jù)為指導(dǎo)對符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行相應(yīng)血液制品輸注：①Hb<75 g/L，且伴有活動性出血，輸注紅細(xì)胞懸液至Hb>75 g/L;②激活凝血時間（ACT）>128 s，輸注新鮮血漿至ACT<128 s;③r-value>1.10，輸注新鮮血漿至r-value<1.10;④k-time>2.50 min，輸注冷沉淀或纖維蛋白原至k-time<2.50 min;⑤α-angle<56°，輸注冷沉淀或纖維蛋白至α-angle>56°;⑥R值>9 mins，輸注新鮮血漿10～15 mL/kg;⑦M(jìn)A值<50 mm，輸注1個成人血小板治療量，MA值<42 mm，輸注2個成人血小板治療量;⑧LY30>7.50%，R值>4 mins，MA<74 mm，輸注氨甲環(huán)酸行抗纖溶治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）24 h輸血量：記錄兩組血漿、血小板及冷沉淀等輸注量情況。（2）抗凝治療情況：統(tǒng)計兩組肝素使用率，記錄兩組使用肝素總劑量及治療天數(shù)。（3）凝血功能：血液輸注前后，采用凝血分析儀（江蘇英諾華醫(yī)療技術(shù)有限公司）測定兩組PT、APTT、凝血酶時間（TT）及纖維蛋白原（FIB）。（4）預(yù)后評估：統(tǒng)計兩組DIC癥狀改善率，記錄兩組ICU住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組24 h內(nèi)血漿、血小板、冷沉淀輸注量比較 觀察組24 h內(nèi)血漿、血小板、冷沉淀輸注量均顯著少于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組抗凝治療情況比較 觀察組肝素使用率、肝素使用總劑量及總治療天數(shù)均明顯少于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組血液輸注前后凝血功能比較 輸注前，兩組PT、APTT、TT、FIB比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;輸注后，觀察組PT、APTT、TT均低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組預(yù)后情況比較 觀察組DIC癥狀改善86.67%（26/30），明顯高于對照組的56.67%（17/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.648，P=0.010）;觀察組ICU住院時間為（8.12±3.57）d，明顯短于對照組的（11.67±4.08）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.587，P=0.001）。

3 討論

DIC可繼發(fā)性引起出血、栓塞、休克、溶血等，死亡率較高[8]。病因治療、抗凝治療、替代療法、其他對癥治療及相關(guān)繼發(fā)性并發(fā)癥防治為當(dāng)前治療DIC的常用手段，其中針對性輸注血液制品，如血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀或濃縮纖維蛋白原等為關(guān)鍵環(huán)節(jié)[9-10]。早期臨床中常根據(jù)患者凝血指標(biāo)，例如血常規(guī)、凝血四項(xiàng)指標(biāo)指導(dǎo)血液制品的種類及用量進(jìn)行輸注，雖然其為反映患者凝血功能的敏感性指標(biāo)，但臨床實(shí)驗(yàn)顯示，患者在大量輸注血液制品之后，凝血指標(biāo)需一定反應(yīng)時間，以凝血指標(biāo)為指導(dǎo)輸血的過程中快速檢測PT、APTT、FIB、INR等存在一定誤差，故其指導(dǎo)作用具有一定局限性[11-12]。此外，目前血液制品緊缺，如何進(jìn)一步高效合理利用血液制品，找到一種更為科學(xué)的指導(dǎo)血液制品輸注的方式成為臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的焦點(diǎn)。

TEG為目前臨床中常用于判斷凝血狀態(tài)的床旁檢測儀器，具有操作簡便、測定時間短、動態(tài)觀察等特點(diǎn)[13-14]。TEG可利用一份血樣完整地監(jiān)測從凝血開始至血凝塊形成、纖維蛋白溶解的全過程，可全面檢測及評估凝血全貌、凝血反應(yīng)時間，動態(tài)監(jiān)測凝血因子、血小板聚集功能、纖維蛋白原生成和溶解速度，同時能對患者已形成血凝塊堅固性和彈力圖效能進(jìn)行反映，指導(dǎo)血液成分治療[15-16]。

相較于傳統(tǒng)凝血指標(biāo)，TEG能提供更科學(xué)合理的床邊評估體內(nèi)凝血狀態(tài)，對凝血全過程進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，能夠準(zhǔn)確分析誘發(fā)凝血功能障礙的原因，鑒別凝血因子缺乏、血小板功能不良或者纖溶亢進(jìn)等，為臨床血液制品種類及輸注量的選取提供充分依據(jù)，以使治療更具針對性、準(zhǔn)確性[17-19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組24 h內(nèi)血漿、血小板、冷沉淀輸注量均顯著少于對照組（P<0.05），觀察組肝素使用率、肝素使用總劑量及總治療天數(shù)均明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，與對照組以常規(guī)凝血指標(biāo)為指導(dǎo)對DIC患者進(jìn)行血液制品輸注相比，觀察組以TGE為指導(dǎo)可明顯減少血漿、冷沉淀、血小板輸注量，能夠更高效的指導(dǎo)血液制品輸注，利于避免或者減少血液制品濫用，更科學(xué)合理的分配醫(yī)療資源，減少社會成本。本研究結(jié)果顯示，輸注后觀察組PT、APTT、TT均低于對照組，F(xiàn)IB高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示以TGE為指導(dǎo)給DIC患者通過輸血糾正異常的凝血功能的效果較常規(guī)檢測更為精確、有效。分析原因?yàn)槌Ｒ?guī)凝血功能檢測指標(biāo)僅可反映血漿中某些凝血因子在某個時間點(diǎn)的表現(xiàn)，此類指標(biāo)缺乏連續(xù)的凝血、纖溶過程分析。而TGE能夠通過全面監(jiān)測凝血因子、血小板、纖維蛋白原等參與凝血過程全貌，綜合此類凝血因素的相互作用，較單個指標(biāo)指導(dǎo)血液制品輸注更有意義。此外，觀察組DIC癥狀改善率明顯高于對照組，ICU住院時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果提示，以TEG為指導(dǎo)對DIC患者進(jìn)行血液制品輸注可有效改善患者預(yù)后，該研究結(jié)果基本與文獻(xiàn)[20]結(jié)論一致。

綜上所述，相較于常規(guī)凝血指標(biāo)，以TEG為指導(dǎo)對DIC患者通過輸血糾正異常的凝血功能的效果更理想，患者預(yù)后更佳，且利于避免或者減少血制品濫用，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-29） （本文編輯：董悅）