林影芯 張衛(wèi)星 王昕欣

【摘要】 目的：探究咪達(dá)唑侖與右美托咪啶用于神經(jīng)外科重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床對(duì)比。方法：選取本院2015年6月-2017年5月收治的神經(jīng)外科重癥機(jī)械通氣患者120例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為咪達(dá)唑侖組（n=60）和右美托咪啶組（n=60），分別比較兩組鎮(zhèn)靜效果，用藥前后的血?dú)夥治?，觀察兩組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜有效率95.00%（57/60）與右美托咪啶組鎮(zhèn)靜有效率96.67%（58/60）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組用藥后動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）均較用藥前改善（P<0.05），而用藥后兩組血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;右美托咪啶組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均短于咪達(dá)唑侖組（P<0.05）;右美托咪啶組不良反應(yīng)發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組（P<0.05）。結(jié)論：神經(jīng)外科重癥機(jī)械通氣患者應(yīng)用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，并且右美托咪啶可縮短停藥后械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，無(wú)呼吸抑制，不良反應(yīng)較少，改善了患者的預(yù)后，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 咪達(dá)唑侖; 右美托咪啶; 神經(jīng)外科重癥; 機(jī)械通氣; 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

【Abstract】 Objective：To explore the clinical comparative analysis of Midazolam and Dexmedetomidine for sedation and analgesia in neurosurgical severe patients with mechanical ventilation.Method：120 neurosurgical severe patients with mechanical ventilation from June 2015 to May 2017 were selected as the research objects，they were randomly divided into Midazolam group（n=60）and Dexmedetomidine group（n=60）according to the random number table method.The sedative effect，blood gas analysis before and after medication were compared between the two groups.The mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time of the two groups and ICU hospitalization time were observed.And the incidence of adverse reactions of the two groups were recorded.Result：The sedative efficacy rate of the Midazolam group 95.00%（57/60）compared with that of the Dexmedetomidine group 96.67%（58/60），The difference was not statistically significant（P>0.05）.The arterial oxygen partial pressure（PO2），blood oxygen saturation（SpO2）and respiratory rate（RR）were improved in both groups after medication（P<0.05），but there were no significant difference in each blood gas indexes between the two groups after medication（P>0.05）.The ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time in the Dexmedetomidine group were lower than those in the Midazolam group（P<0.05）.The rate of adverse reactions in Dexmedetomidine group was lower than that in the Midazolam group（P<0.05）.Conclusion：The sedative effects of Dexmedetomidine and Midazolam are similar in patients with severe mechanical ventilation in neurosurgery，and Dexmedetomidine can shorten the mechanical ventilation time，extubation time，withdrawal time and ICU hospitalization time after withdrawal of drugs，without respiratory depression，and reduce the adverse reactions，thus improving the prognosis of patients，it has the value of popularization and application.

【Key words】 Midazolam; Dexmedetomidine; Severe nearosurgical condition; Mechanical ventilation; Sedation and analgesiaFirst-authors address：Shenzhen Hospital of Beijing University，Shenzhen 518036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.015

神經(jīng)外科重癥患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥為呼吸衰竭，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷研究與進(jìn)步，臨床上已廣泛推廣和使用呼吸機(jī)提高呼吸衰竭的搶救成功率[1]。而合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑對(duì)提高神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者機(jī)械通氣依從性并緩解疼痛具有重要的價(jià)值及意義，故備受臨床醫(yī)師的關(guān)注與重視[2-3]。因此如何選用一種合適的既能改善患者精神癥狀、緩解疼痛，又不對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)產(chǎn)生不利影響的鎮(zhèn)靜藥物成為神經(jīng)外科醫(yī)師亟待解決的問(wèn)題[4-5]。本文探討咪達(dá)唑侖與右美托咪啶用神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床對(duì)比分析，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年6月-2017年

5月收治的重癥醫(yī)學(xué)科神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者120例

作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分均≤12分，需進(jìn)行機(jī)械通氣患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他重大臟器器官損害者;精神疾病者;有機(jī)械通氣禁忌證者。按隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為咪達(dá)唑侖組（n=60）和右美托咪啶組（n=60）。患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。本研究已經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 咪達(dá)唑侖組予以患者常規(guī)持續(xù)靜脈泵入芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：0.1 mg∶1 mL）進(jìn)行鎮(zhèn)痛，后在此基礎(chǔ)之上予以患者首次靜脈推注0.05 mg/kg符合劑量的咪達(dá)唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg），后續(xù)予以靜脈持續(xù)泵入0.02～0.08 mg/（kg·h）維持劑量進(jìn)行維持治療。右美托咪啶組予以患者常規(guī)持續(xù)靜脈泵入芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，后在此基礎(chǔ)之上予以患者首次靜脈推注1.0 g/kg符合劑量的右美托咪啶（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg），后續(xù)予以靜脈持續(xù)泵入（0.2～0.7）μg/（kg·h）維持劑量維持治療?；颊邫C(jī)械通氣期間需進(jìn)行血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，為達(dá)滿意的鎮(zhèn)靜治療效果，需參考血?dú)夥治鼋Y(jié)果及鎮(zhèn)靜治療反應(yīng)等來(lái)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物的使用及呼吸機(jī)的治療參數(shù)。據(jù)患者的病情、治療反應(yīng)在維持期間調(diào)整給藥速度以獲得不同的鎮(zhèn)靜水平，視病情需要決定鎮(zhèn)靜維持時(shí)間，對(duì)于病情好轉(zhuǎn)及適應(yīng)良好的患者需停機(jī)拔管，逐漸遞減劑量直至停藥。

1.3 觀察指標(biāo) （1）應(yīng)用Ramsay評(píng)價(jià)兩組的鎮(zhèn)靜效果，無(wú)效鎮(zhèn)靜：患者易焦慮或易激惹;理想鎮(zhèn)靜：患者定位感良好，合作程度高，情緒平靜;過(guò)度鎮(zhèn)靜：患者對(duì)輕微刺激無(wú)反應(yīng)，深度睡眠。理想鎮(zhèn)靜即指鎮(zhèn)靜有效。（2）于用藥前后檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PO2）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）等血?dú)庵笜?biāo)。（3）比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間等臨床指標(biāo)情況。（4）觀察記錄兩組低血壓、譫妄、呼吸抑制及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 咪達(dá)唑侖組，男37例，女23例，年齡35～78歲，平均（55.64±3.42）歲。右美托咪啶組，男35例，女25例，年齡35～80歲，平均（55.58±3.41）歲。兩組性別、年齡一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較 咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜有效率與右美托咪啶組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.00，P>0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組用藥前后血?dú)庵笜?biāo)比較 兩組用藥后PO2、SpO2、RR均較用藥前改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而用藥后兩組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 右美托咪啶組的機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均短于咪達(dá)唑侖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 兩組不良反應(yīng)比較 右美托咪啶組不良反應(yīng)發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=10.909，P=0.001），見(jiàn)表4。

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房收治患者多為病情危重患者，其中較多為額顳葉的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱骨骨折及頭皮裂傷等顱腦外傷患者，臨床上往往多存在不同程度的精神癥狀、疼痛、躁動(dòng)及焦慮癥狀，并且進(jìn)一步加重的神經(jīng)系統(tǒng)損傷可使患者出現(xiàn)一定程度的意識(shí)障礙，需要進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療[6-7]。機(jī)械通氣者還可能因難以耐受氣管插管而煩躁不安，自主呼吸與呼吸機(jī)相拮抗極易出現(xiàn)上呼吸道梗阻現(xiàn)象，也需要采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑進(jìn)行治療[8-9]。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛治療是指采用藥物手段對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、消除患者疼痛，使患者因氣管插管及機(jī)械通氣所引起的焦慮不安得到有效減輕，提高人機(jī)協(xié)調(diào)性，降低氧耗和焦慮反應(yīng)，促使患者感覺(jué)舒適及安全，催眠并誘導(dǎo)其順行性遺忘，能使患者逐漸適應(yīng)機(jī)械通氣治療[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，咪達(dá)唑侖組鎮(zhèn)靜有效率與右美托咪啶組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組用藥后PO2、SpO2、RR均較用藥前改善（P<0.05），而用藥后兩組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;右美托咪啶組的機(jī)械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間均短于咪達(dá)唑侖組（P>0.05）;右美托咪啶組不良反應(yīng)發(fā)生率低于咪達(dá)唑侖組（P>0.05）。既往臨床中常用咪達(dá)唑侖針對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，咪達(dá)唑侖屬于常見(jiàn)苯二氮類鎮(zhèn)靜劑，具有起效快，催眠鎮(zhèn)靜效果良好的作用，可有效緩解患者焦慮、恐懼等不良情緒，但有相關(guān)報(bào)道稱其停藥后喚醒時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，有過(guò)度鎮(zhèn)靜的潛在風(fēng)險(xiǎn)，易引起患者出現(xiàn)低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)[12-13]。鹽酸右美托咪啶是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)類藥物，可通過(guò)作用于受體藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮及抑制交感神經(jīng)等作用，其半衰周期在2 h左右，可在較低濃度水平下產(chǎn)生藥物作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸影響小[14-16]。

靜脈泵入右美托咪啶途徑還可對(duì)去甲腎上腺素大量釋放產(chǎn)生抑制，使受體血漿中兒茶酚胺濃度降低，緩解患者由于機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)所致的一系列不良反應(yīng)，停藥后無(wú)反跳，易被喚醒，無(wú)需延遲試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)便[17-18]。

對(duì)于機(jī)械通氣治療患者應(yīng)用右美托咪啶能夠使其維持在較淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)下，幫助患者迅速恢復(fù)自鎮(zhèn)靜狀態(tài)，可實(shí)現(xiàn)盡快撤機(jī)，縮短拔管時(shí)間及ICU住院時(shí)間，對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，且在輸注期間可拔除氣管導(dǎo)管，且在降低心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率方面有關(guān)鍵作用，拔管后仍可繼續(xù)輸注右美托咪啶維持鎮(zhèn)靜[19-20]。

綜上所述，神經(jīng)重癥機(jī)械通氣患者應(yīng)用右美托咪啶與咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜效果相當(dāng)，并且右美托咪啶可縮短停藥后械通氣時(shí)間、拔管時(shí)間、撤機(jī)時(shí)間以及ICU住院時(shí)間，無(wú)呼吸抑制，不良反應(yīng)較少，改善了患者的預(yù)后，有推廣應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2019-02-19） （本文編輯：田婧）