李 軍 柳俊杰 馬 雷 孫維帥 王 辰

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 300060）

最新的全球癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]顯示，無論發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，女性發(fā)病率第一名為乳腺癌，占女性癌癥發(fā)病人口的24.2%(全球)、16.5%(中國)，并且女性乳腺癌死亡率在發(fā)達(dá)國家中排名第2。乳腺癌屬于全身性疾病，主要表現(xiàn)為局部腫瘤細(xì)胞的增殖與轉(zhuǎn)移，所以為了延長乳腺癌根治手術(shù)后患者的生存期，臨床往往在手術(shù)后輔以化療治療[2]。乳腺癌化療方案主要有紫杉醇、多西他賽、密集紫杉醇等，這些方案共同點(diǎn)是需多次反復(fù)化療，復(fù)住院次數(shù)較多，大部分乳腺癌化療患者每次輸液1-2天即可，所以時(shí)間和治療上符合日間病房的基本要求。

1 數(shù)據(jù)來源

篩選一家三級?？漆t(yī)院2018年乳腺癌內(nèi)科化療患者費(fèi)用數(shù)據(jù)，篩選條件：①6月-12月；②住院天數(shù)1-3天；③有具體的化療藥物；④剔除藥品費(fèi)為0、有輸血費(fèi)等不符合條件的費(fèi)用信息。共保留482人次的費(fèi)用信息。

2 研究思路

本研究把乳腺癌化療患者的費(fèi)用作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，按照日間病房的醫(yī)保政策進(jìn)行推算，并進(jìn)行前后對比，分析實(shí)施日間化療對醫(yī)保結(jié)算的影響。

3 研究結(jié)果

3.1 費(fèi)用構(gòu)成

收集乳腺癌化療1-3天患者的住院費(fèi)用，主要包含藥品費(fèi)、材料費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和床位費(fèi)。根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果可以看出藥品費(fèi)所占比例最高，在百分之六十以上，乳腺癌化療方案大都由多種化療藥組成，其他由高到低依次為檢查費(fèi)、材料費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)。

3.2 復(fù)住院次數(shù)

數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌化療1-3天患者的人數(shù)人次比為1:2.46，半年內(nèi)有72人進(jìn)行一次化療，63.27%的人化療2次以上，復(fù)住院次數(shù)較多，最多的是9次。復(fù)住院次數(shù)與化療方案的選擇有密切關(guān)系。

3.3 依照日間病房醫(yī)保政策推算并進(jìn)行對比

依照天津市日間病房醫(yī)保政策[3]：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日間病房手術(shù)治療后，收取相關(guān)費(fèi)用，并按照病種付費(fèi)結(jié)算辦法為患者辦理出院手續(xù)，日間病房只能收取1-2天床位費(fèi)，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。以乳腺癌化療1-3天患者的住院費(fèi)用作為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，測算實(shí)施日間病房醫(yī)保政策后的費(fèi)用。測算日間病房醫(yī)保政策前，住院化療患者的費(fèi)用按住院報(bào)銷比例申報(bào)，患者的自付部分為起付線以下、起付線以上自負(fù)比例金額、純自費(fèi)項(xiàng)目金額、增負(fù)金額，并且在超出起付線后才享受醫(yī)保報(bào)銷；實(shí)施日間化療醫(yī)保政策后，患者只需要承擔(dān)起付線以上自負(fù)比例金額部分，沒有起付線，不受醫(yī)保及自費(fèi)條目的限制，直接按報(bào)銷比例進(jìn)行申報(bào)。

表1 乳腺癌化療1-3天患者住院費(fèi)用構(gòu)成

表2 乳腺癌化療1-3天患者的人數(shù)表

表3 推算日間化療醫(yī)保政策前后對比表

依據(jù)表3的數(shù)據(jù)結(jié)果，實(shí)施日間病房醫(yī)保政策后，住院日有所下降，患者因不需要承擔(dān)起付線和純自費(fèi)部分，自負(fù)部分大幅度下降，達(dá)到35.9%，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)明顯減輕，同時(shí)醫(yī)保支付部分上漲。在日間病房，使用同樣的化療方案，材料費(fèi)、床位費(fèi)、檢查費(fèi)會(huì)相應(yīng)降低，因此患者的費(fèi)用整體有所下降。

4 討論

日間化療是日間病房的主要治療方式，國內(nèi)外的研究和實(shí)踐證實(shí)[4-7]，日間病房的開展對患者、醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保部門都大有裨益。首先對于患者來說，日間病房相對于住院治療可以有效減少住院天數(shù)、縮短就醫(yī)等待時(shí)間、降低住院費(fèi)用、提高患者滿意度，而相對于門診服務(wù)則能夠享受到更加專業(yè)的治療和及時(shí)的照護(hù)；而對于醫(yī)師來說，日間病房可以減輕醫(yī)師工作負(fù)擔(dān)，從而能夠增加其工作積極性、提高工作效率；對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，日間病房能夠促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置、節(jié)約醫(yī)療成本、提高醫(yī)療服務(wù)效率和服務(wù)能力，有利于緩解“看病難看病貴”；從醫(yī)保支出的角度來講，由于次均醫(yī)療費(fèi)用降低，可以緩解醫(yī)保支出壓力、提高基金使用效益。

4.1 日間病房的開展亟需政策支持

政策標(biāo)準(zhǔn)：國家已經(jīng)出臺(tái)政策鼓勵(lì)開展日間服務(wù)，優(yōu)化診療服務(wù)流程，各地政府也不斷出臺(tái)政策推進(jìn)日間醫(yī)療服務(wù)工作，為日間病房的實(shí)施提供保障。目前國內(nèi)主要有兩種日間病房管理模式[8]：正規(guī)病房管理模式（即病區(qū)內(nèi)日間病房模式）和分開管理模式（即獨(dú)立日間病房模式）。還有個(gè)別醫(yī)院采用門診化療，以全院為單位，整合全院資源，具備專科特點(diǎn)的腫瘤日間病房也不在少數(shù)。目前我國日間病房屬于探索性發(fā)展階段，亟需標(biāo)準(zhǔn)化政策的出臺(tái)。

醫(yī)院政策：有研究[9]指出，運(yùn)行日間化療的關(guān)鍵是構(gòu)建良好的協(xié)作基礎(chǔ)，日間化療需要醫(yī)院各部門的共同參與。日間病房的開展涉及院內(nèi)醫(yī)護(hù)人員配置及崗位職責(zé)分工、收治患者標(biāo)準(zhǔn)、床位管理、預(yù)約制度等，與藥房，配液中心，手術(shù)室，檢診科室等各部門都有密切的聯(lián)系，需要各部門共同協(xié)作。同時(shí)涉及與患者的交流、知情同意書的簽訂、病歷書寫等問題，需要全院各科室系統(tǒng)化的聯(lián)動(dòng)，只有這樣才能保證治療的安全性和有效性。

4.2 日間病房費(fèi)用優(yōu)勢明顯

有研究[10-12]指出，相同的治療方案日間病房的費(fèi)用明顯低于普通住院費(fèi)用，床位費(fèi)降低的同時(shí)，輔助用藥也會(huì)相對減少，有效降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用，抑制了醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，增強(qiáng)了患者就醫(yī)獲得感和滿意度。

實(shí)施日間病房不僅降低了醫(yī)療總費(fèi)用，還能有效降低患者負(fù)擔(dān)。根據(jù)研究結(jié)果，實(shí)施日間病房政策后，患者的自付費(fèi)用顯著減少，賀曉燁的研究[13]也證實(shí)了這點(diǎn)。目前各地的醫(yī)保政策都向日間病房傾斜：四川省德陽市對符合入住腫瘤日間病房條件的患者實(shí)施備案后，一個(gè)自然年度內(nèi)只收取一次起付線（按照二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)），即500元，治療期間不得收取床位、護(hù)理、診查等相關(guān)費(fèi)用，出院時(shí)與正規(guī)病房出院報(bào)銷方式相同[14]；北京市某醫(yī)院將日間病房納入住院醫(yī)保管理，醫(yī)保處優(yōu)先審核日間病房住院病歷[15]；天津市取消起付線，將日間病房納入病種管理等。得益于醫(yī)保政策的支持，患者的自付費(fèi)用明顯下降，緩解了“看病貴”的問題。日間病房大都實(shí)行預(yù)約制度，縮短了患者的等待時(shí)間。

5 建議

5.1 日間病房的安全性需要得到重視

研究[16]指出，日間病房的有效開展以醫(yī)療安全為基礎(chǔ)。日間病房以日間化療為例，雖然日間化療有自己的準(zhǔn)入要求和出院條件，但化療的副反應(yīng)及其醫(yī)療安全問題也必須考慮，日間病房的良好運(yùn)行需要全院各系統(tǒng)的協(xié)作，突發(fā)情況下的應(yīng)急預(yù)案和具體的流程設(shè)置同樣需要完善，這樣日間病房的醫(yī)療安全才更有保障。同時(shí)，醫(yī)患溝通的內(nèi)容、方式和患者的知情權(quán)等問題顯得更為重要。

5.2 信息化對日間病房尤為重要

隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來，對系統(tǒng)及軟件的要求越來越高，日間病房的初建與運(yùn)行離不開數(shù)據(jù)的收集和分析。軟件方面尤其與醫(yī)保政策的對接中，需要區(qū)分普通門診、門診特殊病和住院的不同，因各自的報(bào)銷比例和起付線設(shè)置不同，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)要求精確度更高。在日間病房實(shí)施中，需要獨(dú)立的日間病房系統(tǒng)，預(yù)約、配液、檢查、隨訪等系統(tǒng)需要根據(jù)不同醫(yī)院具體的就診流程完善?！?/p>