孔麗麗 張 靜 王鳳穎 張富云 劉鐵軍

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院 北京 100144）

1 前言

工傷康復(fù)是指利用現(xiàn)代康復(fù)的手段和技術(shù)，為工傷殘疾人員提供醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)等服務(wù)，最大限度地恢復(fù)和提高他們的身體功能和生活自理能力。由于工傷康復(fù)過程較長且花費巨大，如何有效控制費用不合理上漲，一直是業(yè)內(nèi)關(guān)注的重點和難點[1]。關(guān)于醫(yī)療費用的控制策略，國內(nèi)多家醫(yī)院在控制醫(yī)療費用不合理增長方面進(jìn)行了多方有益的探索[2-8]。國外學(xué)者也進(jìn)行了大量的理論和實證研究[9-11]，但由于國情、醫(yī)療保障體系、經(jīng)濟(jì)水平的不同以及地域差異等，彼此經(jīng)驗相互借鑒的程度有限。北京某三級康復(fù)醫(yī)院作為全國區(qū)域性工傷康復(fù)示范平臺，結(jié)合醫(yī)院自身特點，制定工傷康復(fù)多維度控費管理措施，提高康復(fù)效率，增強(qiáng)主動控費意識，在合理控費方面取得一定效果。

2 資料與方法

2.1 資料

選取北京某三級康復(fù)醫(yī)院2015年5月至2018年4月出院工傷康復(fù)患者的費用記錄，所有數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），分析出院費用及其相關(guān)指標(biāo)的變化。

2.2 管理措施

2.2.1 重在“理”：理順費用增長與康復(fù)醫(yī)療的關(guān)系。

第一，成立康復(fù)治療小組，推行康復(fù)臨床相融合模式。自2016年5月起，醫(yī)院成立康復(fù)治療小組，實施康復(fù)臨床相融合管理。小組成員包括康復(fù)醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、心理治療師、康復(fù)工程師、心理醫(yī)師?？祻?fù)治療小組作為一個學(xué)科內(nèi)團(tuán)隊，共同參與康復(fù)目標(biāo)的確定，與臨床醫(yī)師一起共同管理患者，進(jìn)行康復(fù)醫(yī)療活動，對康復(fù)治療結(jié)果承擔(dān)共同責(zé)任，二者既明確分工，又緊密合作，提高康復(fù)效果及效率。

第二，深入推進(jìn)醫(yī)療內(nèi)涵建設(shè)，進(jìn)一步提高康復(fù)技術(shù)水平。醫(yī)院加大投入，鼓勵科研創(chuàng)新。通過研究科研課題、舉辦學(xué)習(xí)班、會議、參觀交流等多種形式，加強(qiáng)國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，著力提高全院康復(fù)技術(shù)水平和質(zhì)量。同時，引入新型評估訓(xùn)練技術(shù)和設(shè)備，如職業(yè)能力評估、三維步態(tài)分析技術(shù)、等速肌力評定等，利用現(xiàn)代科技手段提高康復(fù)治療效果，縮短康復(fù)時間。

第三，實施工傷患者早期、全程介入康復(fù)治療，縮短康復(fù)時間。某三級康復(fù)醫(yī)院主要為穩(wěn)定期工傷患者提供系統(tǒng)化、專業(yè)化的康復(fù)服務(wù)。當(dāng)有可能致殘的工傷患者入院后，醫(yī)院第一時間安排康復(fù)治療小組會同臨床醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)功能評估，包括傷殘功能、軀體功能和心理功能評定，制訂早期康復(fù)治療方案，保證第一時間開始康復(fù)治療。同時，進(jìn)行康復(fù)知識宣教，使患者及家屬更好地配合康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)小組人員對工傷康復(fù)患者進(jìn)行隨訪跟蹤，保障康復(fù)診療的早期、全過程介入及跟蹤問效。

2.2.2 強(qiáng)抓“管”：建章立制，定期考核。進(jìn)一步規(guī)范和落實工傷醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，建立約束機(jī)制。工傷管理辦公室依據(jù)上級文件要求結(jié)合本院實際情況，制定《康復(fù)醫(yī)院工傷保險管理及考核辦法》，進(jìn)行全員培訓(xùn)，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，真正做到因病施治，實行科主任負(fù)責(zé)制，將責(zé)任層層傳遞落實到人。建立聯(lián)絡(luò)員制度，每科設(shè)置聯(lián)絡(luò)員2-3名，及時將有關(guān)文件精神傳達(dá)到科室，做到緊跟政策指引。同時，將科室問題及時反饋給工傷管理辦公室，實現(xiàn)管理與被管理者之間良好的雙向溝通交流。加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查，開展病例費用審核，對不合理費用及時提出整改意見。嚴(yán)格獎懲制度，制定具體考核辦法，每月、每季度進(jìn)行考評，將結(jié)果納入科室千分制考核，直接與科室績效掛鉤，并根據(jù)評價結(jié)果進(jìn)行約談，嚴(yán)重者取消診治工傷患者資格。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 21.0對結(jié)果進(jìn)行分析，費用指標(biāo)采取均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)誤，所測數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

統(tǒng)計對比2015年5月至2018年4月三年的指標(biāo)，月均出院人次保持平穩(wěn)（P＜0.05），住院次均費用、平均住院日、藥占比均呈下降趨勢、耗占比有所升高。進(jìn)一步分析顯示，2016年5月至2017年4月較2015年5月至2016年4月間，次均費用、平均住院日、藥占比均無明顯變化（P＞0.05），耗占比明顯上升（P＜0.05）。經(jīng)過一年的多維度綜合管理，效果開始顯著，2017年5月至2018年4月較2016年5月至2017年4月間，次均費用、平均住院日、藥占比均明顯下降（P＜0.05），耗占比略有下降，但沒有顯著差異（P＞0.05）（見表1）。

4 討論

4.1 臨床科室主動控費意識增強(qiáng)

醫(yī)院傳統(tǒng)的控費管理手段重在“管”，如加強(qiáng)培訓(xùn)及更為嚴(yán)厲的懲治制度，雖然能對醫(yī)務(wù)人員起到一定的引導(dǎo)和約束作用，但大多是被動的控費，管理者與被管理者難以達(dá)成共識與合作，往往玩“貓捉老鼠的游戲”，雙方均顯示極為被動，在控制費用增長及費用結(jié)構(gòu)合理性方面顯得力不從心[12-13]。因此，醫(yī)院轉(zhuǎn)變思路，從2016年5月開始，醫(yī)院將控費手段重點放在“理”上，同時加強(qiáng) “管”，梳理醫(yī)療業(yè)務(wù)與費用增長之間的關(guān)系，著力從提高康復(fù)效果入手，從根本上控制費用的快速增長。

表1 出院工傷康復(fù)患者各年度費用指標(biāo)情況

開展多維度控費管理措施的第一年，效果并不明顯，表現(xiàn)為平均住院日開始下降但不顯著，次均費用、藥占比得到有效控制，耗占比有一定上升。分析認(rèn)為，觀念的轉(zhuǎn)變、隊伍的磨合、醫(yī)療技術(shù)的提升均需要一定的時間，具體管理方法和手段尚處于經(jīng)驗積累的探索階段。隨著管理的不斷深入，康復(fù)意識、技術(shù)水平快速提高，醫(yī)護(hù)人員的團(tuán)隊意識、責(zé)任感日益增強(qiáng)，康復(fù)治療團(tuán)隊的積極性、主動性得以充分發(fā)揮，康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的配合越來越默契，大大提高了康復(fù)效果和效率，明顯縮短平均住院日[14]，次均費用、藥占比均明顯下降，耗占比保持穩(wěn)定。醫(yī)護(hù)人員普遍感覺沒有了原來單純被“管”的束縛，更樂于接受理順費用增長與業(yè)務(wù)關(guān)系后的醫(yī)療行為，達(dá)到既能為工傷康復(fù)患者提供周到、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員又能自我約束，因傷施治，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的主動控費意識。

4.2 繼續(xù)深入推進(jìn)康復(fù)臨床相融合模式

醫(yī)院在原來的康復(fù)臨床雙路徑管理基礎(chǔ)上，于2016年5月成立康復(fù)治療小組[14]，推進(jìn)康復(fù)臨床相融合的管理模式，克服了原來雙路徑模式下康復(fù)醫(yī)師以個人會診方式參與治療的弊病，使康復(fù)醫(yī)師第一時間介入治療，與臨床醫(yī)師形成團(tuán)隊合力，及時掌握康復(fù)治療的進(jìn)度及療效評價。就康復(fù)效果而言，明確康復(fù)醫(yī)師所承擔(dān)的責(zé)任，因此能最大限度調(diào)動康復(fù)醫(yī)師的積極性和主動性，充分發(fā)揮康復(fù)醫(yī)師專業(yè)特長，提高康復(fù)治療效率和治療效果，從而明顯縮短平均住院日，有效控制了住院次均費用[14-15]。同時，由于康復(fù)技術(shù)水平的提高，減少了康復(fù)用藥，藥占比明顯下降，由管理前得的37.74%、管理實施第一年的34.71%下降到管理實施第二年的14.78%，費用結(jié)構(gòu)更趨于合理。因此，康復(fù)臨床相融合的管理模式值得進(jìn)一步探索和推進(jìn)，以期進(jìn)一步發(fā)揮提高療效及控費雙重作用。

4.3 控費措施需要多維度手段綜合運(yùn)用

控制醫(yī)療費用的不合理增長，是醫(yī)院管理的一項重要內(nèi)容，也是一大難題[16-17]。任何單一的管理手段難免顯得力不從心，需要從多個維度進(jìn)行綜合管理。醫(yī)院需要從重“管”轉(zhuǎn)變?yōu)橹亍袄怼鄙蟻恚蠢眄樶t(yī)療費用與醫(yī)療業(yè)務(wù)的關(guān)系，達(dá)到既保證醫(yī)療效果、醫(yī)療安全，又能有效控費的目的。除了改變醫(yī)療管理模式，使康復(fù)醫(yī)師與臨床醫(yī)師共管患者[14]，保障康復(fù)的及時性、系統(tǒng)性、有效性，還從多個維度、多重手段采取措施。（1）開展工傷康復(fù)早期、全程康復(fù)介入，縮短康復(fù)時間。文獻(xiàn)報道，早期康復(fù)介入不但是決定治療效果的重要原因之一[18-20]，也是有效控費的重要手段。（2）培養(yǎng)復(fù)合型康復(fù)人才，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，全面提高康復(fù)服務(wù)水平。（3）重視健康教育。入院后即對患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)知識教育[21-23]，提高患者及家屬的康復(fù)意識，使之更好配合早期康復(fù)訓(xùn)練和康復(fù)治療，提高康復(fù)效率。（4）“理”順之后強(qiáng)“管”，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員制度意識、法律意識，在相關(guān)文件要求的框架下開展醫(yī)療活動，節(jié)約醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用。

即便如此，控費效果中依然存在不足之處，數(shù)據(jù)顯示，實施多維度管理的第一年與第二年相比，耗占比雖然保持穩(wěn)定（P＞0.05），但與管理前比較均有明顯增長（P＜0.05）。分析認(rèn)為，由于物價水平的上漲、新設(shè)備、新材料的不斷引入[8]，以及隨著診療技術(shù)的改進(jìn)，醫(yī)院收治危急重癥工傷患者以及手術(shù)增加，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本相應(yīng)上升。另外，由于工傷康復(fù)為全額報銷，某些工傷患者本身也可能追求過度治療，主動要求多用耗材、用貴的耗材等[8,24]。因此，在當(dāng)前形勢下，醫(yī)院應(yīng)從自身實際出發(fā)，通過一系列多維度的控費管理措施，對費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析，狠抓醫(yī)療質(zhì)量和管理內(nèi)涵，提高康復(fù)水平和效率，減少藥品、耗材使用，降低住院費用。

總之，醫(yī)院控費是保證工傷基金平穩(wěn)運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，必須推行可持續(xù)發(fā)展理念[24-26]，進(jìn)一步總結(jié)及探索多維度控費方法，將“管”與“理”有機(jī)結(jié)合，由原來的被動控費轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃涌刭M，以期有效控制工傷醫(yī)療費用的增長?！?/p>