陳 慧 劉 瑩 于曉佳 張東肅 周 虹 馮文利 安卓玲 蘇 曄 劉麗宏

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部 北京 100010)

2019年1月1日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》（國辦發(fā)〔2019〕2號），選擇北京、天津、上海、重慶和沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安11個(gè)城市，從通過質(zhì)量和療效一致性評價(jià)（含按化學(xué)藥品新注冊分類批準(zhǔn)上市，簡稱一致性評價(jià)，下同）的仿制藥對應(yīng)的通用名藥品中遴選試點(diǎn)品種，國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)[1]。2019年3月23日，北京市帶量采購改革工作在北京所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行[2]。北京朝陽醫(yī)院是北京市市屬A類醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本文主要是對朝陽醫(yī)院改革前后的診療和收費(fèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，同時(shí)結(jié)合朝陽醫(yī)院執(zhí)行過程中的經(jīng)驗(yàn)與做法，分析政策的積極效應(yīng)，探討藥學(xué)人員的工作價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于朝陽醫(yī)院2018年4-6月及2019年4-6月的門急診診療及收費(fèi)數(shù)據(jù)。

1.2 方法

利用EXCEL對數(shù)據(jù)分類統(tǒng)計(jì)。

次均費(fèi)用=某段時(shí)間內(nèi)就診總費(fèi)用/同期就診總?cè)舜?。次均藥費(fèi)=某段時(shí)間內(nèi)藥品總費(fèi)用/同期就診總?cè)舜?。次均相關(guān)藥費(fèi)=某段時(shí)間內(nèi)相關(guān)藥品總費(fèi)用/同期就診總?cè)舜?。藥品使用?某段時(shí)間內(nèi)使用相關(guān)藥品的人次/同期就診總?cè)舜巍?/p>

2 結(jié)果與分析

2.1 藥品目錄配備

圖1 政策執(zhí)行前后北京朝陽醫(yī)院相關(guān)藥品品種數(shù)、總藥費(fèi)、使用率及次均相關(guān)藥費(fèi)對比

在改革正式執(zhí)行之前，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會結(jié)合朝陽醫(yī)院醫(yī)療特色，綜合考慮藥品規(guī)格的使用順應(yīng)性、藥物的經(jīng)濟(jì)性、藥品包裝的適宜性、藥品質(zhì)量的信譽(yù)度等方面，對藥品目錄進(jìn)行了調(diào)整。確保朝陽醫(yī)院涉及的19個(gè)成分相關(guān)帶量中標(biāo)品種全部納入醫(yī)院藥品目錄，增加了帶量品種的配比，目錄結(jié)構(gòu)變動詳見圖1。

2.2 藥品使用率

相較于去年同期，帶量中標(biāo)，相同成分及相同藥理的藥品總使用率略有下降（19.28% vs 21.23%），提示有部分患者停用相關(guān)藥品。由圖1可見：相同成分品種使用率顯著下降（3.54% vs 12.62%），帶量中標(biāo)品種使用率的顯著上升（9.27% vs 2.47%），有效推動了相同通用名藥品向帶量品種的轉(zhuǎn)換（見圖1）。

2.3 總藥費(fèi)及次均相關(guān)藥品費(fèi)

相較于去年同期，帶量中標(biāo)，相同成分及相同藥理的藥品總費(fèi)用從2291.84萬元下降至1331.38萬元，累計(jì)節(jié)省藥費(fèi)960.46萬元，藥費(fèi)降幅達(dá)到41.91%?？偹庂M(fèi)同時(shí)受到藥品單價(jià)和藥品使用人次的雙重影響。由圖1可見：本次藥費(fèi)的下降主要來自帶量中標(biāo)的次均相關(guān)藥費(fèi)大幅下降（41.03元vs 192.70元）和相同成分的使用率顯著下降（3.54% vs 12.62%）。

2.4 就診費(fèi)用變化

對改革前后兩個(gè)時(shí)間段的全部就診費(fèi)用進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)全體患者、全體醫(yī)?；颊?、涉及帶量采購的醫(yī)?；颊呷齻€(gè)群體的次均費(fèi)用、次均醫(yī)保基金支付、次均醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)均出現(xiàn)不同程度的下降。其中，以涉及帶量采購的醫(yī)保患者費(fèi)用降低最為顯著：從改革前的686.70元降至413.10元，降幅高達(dá)39.84%；患者自付部分也出現(xiàn)18.46%的降幅。費(fèi)用變化詳見表1。

3 討論

3.1 政策預(yù)期效果評估

表1 政策執(zhí)行前后北京朝陽醫(yī)院就診費(fèi)用對比表

國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)改革，其目的是為了實(shí)現(xiàn)藥價(jià)明顯降低，減輕患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)；降低企業(yè)交易成本，凈化流通環(huán)境，改善行業(yè)生態(tài)；引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范用藥，支持公立醫(yī)院改革；探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場為主導(dǎo)的藥品價(jià)格形成機(jī)制。從圖1和表1可見：醫(yī)保基金支付費(fèi)用和醫(yī)保個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均顯著下降。藥品使用結(jié)構(gòu)優(yōu)化，使用品種從原研藥品或其他仿制藥品向帶量品種轉(zhuǎn)移，三個(gè)月累計(jì)創(chuàng)造總藥費(fèi)下降960.45萬元。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)人員工作探討

3.2.1 藥品目錄遴選。國家組織藥品集中帶量采購和使用改革，第一輪中標(biāo)共計(jì)25個(gè)品種。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)需依據(jù)國家中標(biāo)目錄對醫(yī)院藥品目錄進(jìn)行調(diào)整。目錄調(diào)整過程中，以下幾個(gè)方面需要綜合考慮：藥品的規(guī)格和劑型是否更便于患者服用；藥品使用人群對質(zhì)量和價(jià)格的訴求；醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病譜和學(xué)科發(fā)展對藥品安全與質(zhì)量的訴求；藥品的包裝數(shù)量是否更符合醫(yī)保報(bào)銷政策，不易帶來藥品浪費(fèi)；藥品一品多規(guī)帶來的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)；藥品帶量任務(wù)預(yù)期監(jiān)管難度等。

3.2.2 政策培訓(xùn)。國家組織藥品集中帶量采購和使用，需要依賴臨床醫(yī)生與患者溝通，完成使用藥品的更替。只有確保臨床醫(yī)生“知其然，且知其所以然”的情況下，才能取得更積極的配合和執(zhí)行。培訓(xùn)的內(nèi)容一般包括以下內(nèi)容：國家制定政策的初心與目標(biāo)；改革的具體內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間及執(zhí)行范圍；本院涉及的品種及相關(guān)調(diào)整；質(zhì)量一致性評價(jià)的國內(nèi)外做法及信譽(yù)度；與患者溝通的方式及措辭；出現(xiàn)緊急情況的應(yīng)對舉措等。培訓(xùn)可設(shè)置多個(gè)層級，對于重點(diǎn)科室（如心臟中心、審計(jì)內(nèi)科）、重點(diǎn)崗位（如門診組長、簽到護(hù)士、咨詢臺）開展專項(xiàng)專題培訓(xùn)。培訓(xùn)還應(yīng)全面覆蓋，確保返聘專家、總值班、志愿者等人員都充分知曉。

3.2.3 績效引導(dǎo)?？冃侵笓]桿，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)和組織奔向共同的目標(biāo)?？冃Х桨傅闹贫òㄒ韵聨讉€(gè)方面：（1）確定考核對象，如是考核全院還是僅門診或住院，是考核全部科室還是部分科室等。隨著考核對象的增加，任務(wù)將由更多的人分擔(dān)，但同時(shí)監(jiān)管的難度亦增加。（2）確定考核指標(biāo)，包括使用數(shù)量、使用比例等。使用數(shù)量較為簡單具體，需避免冒進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)；使用比例相對柔和婉轉(zhuǎn)，但是需持續(xù)監(jiān)測數(shù)量的完成情況。（3）確定考核頻率，包括按月、按季度、按年等，一般依據(jù)考核指標(biāo)的周期和醫(yī)院現(xiàn)行績效考核體系擬定。（4）擬定目標(biāo)值，目標(biāo)值的擬定應(yīng)結(jié)合任務(wù)量和科室的既往運(yùn)行數(shù)據(jù)，此外還應(yīng)考慮到藥品的轉(zhuǎn)換難度，臨床科室的管理難度等。（5）績效的溝通與培訓(xùn)，確保臨床科室理解被考核的內(nèi)容以及需要完成的工作。（6）績效的考核，對于數(shù)值類目標(biāo)值，可以設(shè)定不同等級的考核結(jié)果和激勵政策。比如低于80%是不合格，80%-100%是合格，100%-120%是良好，超過120%是優(yōu)秀等等。

3.2.4 藥品的安全合理使用。促進(jìn)藥品的安全合理使用，主要包括三個(gè)方面：一是加強(qiáng)對帶量品種，尤其是相關(guān)替代藥品的處方審核和點(diǎn)評，確保藥品合理使用。二是加強(qiáng)一品多規(guī)宜混藥品的風(fēng)險(xiǎn)管理，通過人員培訓(xùn)、藥品擺放、信息提醒等多種手段，規(guī)避調(diào)劑差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)。三是加強(qiáng)藥品質(zhì)量巡查與不良反應(yīng)監(jiān)測，確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3.2.5 其他相關(guān)工作。在政策執(zhí)行前期還包括如何保障帶量藥品三十天完成結(jié)款，如何信息化推動中標(biāo)藥品優(yōu)先選用等。在政策執(zhí)行后期，主要是帶量藥品，以及相似可替代藥品的使用數(shù)據(jù)監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)使用中的問題，并實(shí)施干預(yù)。

4 小結(jié)

國家組織藥品集中帶量采購和使用改革，是國家理順醫(yī)療價(jià)格體系的重要一環(huán)，是響應(yīng)社會發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員價(jià)值實(shí)現(xiàn)的全新布局，必將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行、國內(nèi)藥品企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級、國內(nèi)藥品價(jià)格形成體系產(chǎn)生積極而深遠(yuǎn)的影響?！?/p>