文/長春市醫(yī)療保障局

長春市醫(yī)療保險制度自2001年啟動實施以來，始終圍繞保障和改善民生，不斷謀求醫(yī)保工作的創(chuàng)新發(fā)展。特別是2011年以來，在全國率先推出醫(yī)保重特大疾病醫(yī)療費用個人“低自付”辦法，充分利用國家醫(yī)改賦予醫(yī)保的議價談判職能，從解決虛高醫(yī)藥費和過度醫(yī)療入手，采取多層次的醫(yī)保宏觀調(diào)控措施，創(chuàng)造性發(fā)揮醫(yī)保支付機制調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為、引導醫(yī)療資源配置的杠桿作用。通過醫(yī)保支付機制改革的前瞻性探索，初步實現(xiàn)了患者減負擔、基金保安全、制度可持續(xù)的目標，得到當時國務院領導同志和國家醫(yī)改辦的充分肯定。

1 改革背景

經(jīng)過10年的改革發(fā)展，到2010年，長春市醫(yī)療保險參保人數(shù)由起步之初的不足10萬人增加到400萬人。同時，受困于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡、藥品生產(chǎn)流通秩序不規(guī)范和當時存在的“以藥養(yǎng)醫(yī)”等問題，直接導致醫(yī)藥、耗材價格虛高，過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重存在，醫(yī)療費用不合理快速增長，居民個人負擔過重。再加上參保人員不斷釋放的就醫(yī)需求，加劇了“看病難、看病貴”問題，成為醫(yī)療保障領域面臨的新課題。

1.1 重特大疾病患者看病難，確需改革

當時長春市醫(yī)保平均報銷比例達到75%以上，已實現(xiàn)普惠制醫(yī)保待遇模式。但調(diào)研發(fā)現(xiàn)，有2.32%的重特大疾病患者需要更多的醫(yī)療保障，如血液透析、白血病、孤獨癥等，對個人、家庭造成嚴重影響，即使基本醫(yī)保報銷后，個人和家庭仍無力承擔高額的治療費用。在2011年以前，長春尿毒癥患者每年血液透析參保職工個人要承擔3萬～5萬元、參保居民個人要承擔5萬～7萬元的透析費用，而且需要年復一年去做透析。由于病程漫長，每一個尿毒癥患者家庭都承擔著巨大的經(jīng)濟壓力，不少家庭幾乎傾家蕩產(chǎn)。眾多重特大疾病患者為延續(xù)生命，苦苦支撐，身心備受煎熬，“因病致貧、放棄治療”等問題困擾著政府和各個家庭。

1.2 醫(yī)?；饓毫^大，亟需解決

2010年，長春市醫(yī)?；甬斈杲Y(jié)余率不足5%，醫(yī)?；鹈媾R的形勢非常嚴峻。當時采用的均值結(jié)算辦法已經(jīng)不能適應形勢要求，如何解決醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥、不合理治療的問題，控制醫(yī)?；鸷侠碇С觯⑵疳t(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，讓面臨失控的醫(yī)療費用逐步回歸合理區(qū)間，成為醫(yī)保管理部門亟待解決的難題。

1.3 醫(yī)療保險付費方式單一，急需調(diào)整

參保人員迫切需要質(zhì)優(yōu)價低的醫(yī)療服務，而醫(yī)療機構(gòu)受多種因素制約，醫(yī)療費用偏高，且增長過快，供需矛盾日益加大。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革涉入深水區(qū)，單一的醫(yī)療保險付費方式已不能適應多樣化、復雜化的醫(yī)療服務提供與需求，急需醫(yī)保管理部門“回應社會解民憂、敢于擔當推改革”，順應形勢要求，實施醫(yī)療保險支付方式調(diào)整和支付機制創(chuàng)新。

2 政策發(fā)展歷程

醫(yī)保支付機制對加強基本醫(yī)保管理、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有重要意義。新一輪醫(yī)改以來，各地醫(yī)保支付方式改革不斷推陳出新，并形成廣泛共識：以支付方式為杠桿，能有效調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為，引導醫(yī)療資源合理配置，控制醫(yī)保基金不合理支出，保障參保人員權益。

長春醫(yī)保立足本地實際，積極開展調(diào)研，不斷完善醫(yī)保支付制度和醫(yī)療保障體系?；谥靥卮蠹膊』颊摺翱床≠F”的現(xiàn)實問題, 依據(jù)唯物辯證法中“一般與特殊”的關系，堅持醫(yī)療保障普惠制與個性化并重的思路，最大限度提高醫(yī)保基金的使用效率，將病程較長、發(fā)病率較高、個人負擔重、對社會和群眾影響大的病種納入重特大疾病醫(yī)保“低自付”政策覆蓋范圍。

2011年初，為解決血液透析患者治療貴的難題，長春市推出了首個重特大疾病醫(yī)?！暗妥愿丁辈》N“低自付”血液透析。參保職工血透患者每年在區(qū)級定點醫(yī)院個人只需花400元、在市級定點醫(yī)院只需花700元，即可進行全年血液透析,并免除了血透治療的肝素、促紅素等基本藥物費用?！暗妥愿丁毖和肝稣咦寕€人承擔醫(yī)藥費從5萬元/年下降至400元/年，解除了全市參保職工血透患者就醫(yī)的經(jīng)濟壓力和由此導致的思想負擔，解決了尿毒癥患者透析治療難題。政策一經(jīng)推出，就得到患者的普遍好評，并獲得國家醫(yī)改部門的高度認可。

2012年，隨著醫(yī)保支付機制改革的深入，高值耗材醫(yī)保遴選取得了階段性進展，成功實現(xiàn)了血液透析鏈路的醫(yī)保招標采購。進口血液透析鏈路在長春市價格由196元下降到125元，下降36%。醫(yī)保患者使用上了高通透、高質(zhì)量、價格合理的血液透析鏈路，定點醫(yī)療機構(gòu)的血液透析成本顯著下降，進一步推動低自付血液透析政策擴大范圍，從參保職工擴大到參保居民，參保居民透析患者在區(qū)級定點醫(yī)院只需花600元、在市級醫(yī)院只需花800元，就可以實現(xiàn)全年的血液透析及合并藥物治療，并全面增加血濾項目。僅此一項，每名參保透析患者每年節(jié)省一萬余元。

2013年，骨科耗材和心臟支架醫(yī)保招標順利落地，骨科耗材最高降幅達91%，心臟支架價格下降30%，有效擠壓了高值耗材價格水分，對控制虛高醫(yī)藥費和過度醫(yī)療意義明顯，保障更多病種費用實現(xiàn)下降，為重特大疾病“低自付”病種范圍的進一步擴大奠定了堅實基礎。

為解決重特大疾病患者的治療難題，長春醫(yī)保對病程超過5年、個人自付超過20%的病種進行廣泛調(diào)研，進一步確定了白血病、血友病、先天性心臟病、重癥精神病、腎移植等21個病種納入“低自付”管理，科學確定了這些病種的定額額度，通過“打包”付費將“低自付”病種治療必需的藥品和診療項目納入報銷范疇，使參保居民、職工患者享受到起付線治療待遇。

2016年7月1日，長春醫(yī)保新增5個重特大疾病“低自付”病種，將腦癱、孤獨癥、肝豆狀核變性、人工耳蝸再造術及康復治療納入醫(yī)保“個人低自付”管理，患者只支付起付線，就可以實現(xiàn)全年的治療。2018年將角膜移植術（含人工角膜）、慢性丙型肝炎門診治療納入“低自付”范圍。至此，長春市重特大疾病低自付病種已達29種，從政策上破解了患者“看病難、看病貴”問題，群眾醫(yī)療費用負擔顯著減輕。

3 措施特點

嚴格意義上來說，目前長春市單病種定額結(jié)算與“低自付”政策均體現(xiàn)了按疾病診斷相關分組(DRGs)付費的做法，這是長春市在支付機制改革中的有益嘗試。從政策角度出發(fā)，長春市單病種定額結(jié)算針對的是一次治療能夠達到臨床痊愈的病種，體現(xiàn)的是 “一次性保障”，而“低自付”病種則主要是重特大疾病，短期治療難以達到臨床痊愈，體現(xiàn)的是“長期性保障”。具體來說，長春市“低自付”政策的實施有如下特點。

表1 歷年職工醫(yī)保 “低自付”待遇支付情況

表2 歷年居民醫(yī)?！?低自付”待遇支付情況

表3 歷年職工醫(yī)保非 “低自付”待遇支付情況

3.1 因地制宜，審慎確定“低自付”病種

確定“低自付”管理的重特大疾病，主要依據(jù)三個原則：一是當?shù)匕l(fā)病率較高，涉及人數(shù)和家庭眾多。二是病程長達5年以上，極易導致因病致貧，個人和家庭負擔達到或超過世界衛(wèi)生組織界定的“災難性衛(wèi)生支出”標準，即一個家庭衛(wèi)生支出占其穩(wěn)定收入的比例達到或超過40%。三是基本醫(yī)療保險年度統(tǒng)籌支付80%以上后，家庭仍難以承擔醫(yī)療費用的疾病。根據(jù)上述原則，經(jīng)專家團隊調(diào)研并廣泛征求意見，在ICD-10病種中，挑選出病程長、發(fā)病率高、個人負擔重的重特大疾病病種實行“低自付”管理。

3.2 創(chuàng)新采購模式，破解醫(yī)藥費虛高難題

長春醫(yī)保針對公立醫(yī)院部分藥品和耗材價格虛高的現(xiàn)狀，與全市公立醫(yī)院簽署了法律委托協(xié)議，依法獲得采購授權，對部分透析鏈路、心臟支架、人工關節(jié)等500余種植（介）入類器械進行批量議價采購，通過采取“醫(yī)院委托、即時結(jié)算、批量團購、充分競價、質(zhì)量優(yōu)先”等符合市場規(guī)律的辦法，成功實現(xiàn)對醫(yī)用高值耗材的招標采購，醫(yī)用耗材價格大幅降低，虛高醫(yī)藥費得到有效控制，推動了“低自付”政策的實施，實現(xiàn)了患者、醫(yī)院、供應商和醫(yī)保四方共贏。

3.3 優(yōu)化臨床路徑，解決過度醫(yī)療問題

長春醫(yī)保抽調(diào)各領域?qū)＜医M成調(diào)研組，對“低自付”病種付費總額等問題與醫(yī)療機構(gòu)進行論證，并召集社會監(jiān)督人員與專家共同探討，著力剔除原治療方案中重復和過度的項目，建立更為清晰、合理的臨床路徑。在此基礎上，實行按病種定額付費和“結(jié)余歸己、超支不補”的支付政策，倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范管理，在提升質(zhì)量的同時，減少不必要的支出，有效控制過度醫(yī)療。

3.4 打破目錄限制，實現(xiàn)病種打包付費

在重特大疾病治療過程中，往往涉及丙類費用數(shù)額較大，拉低了報銷比例，加重群眾醫(yī)療負擔。長春醫(yī)保“低自付”政策由醫(yī)?；饘︶t(yī)療費用按病種打包付費，突破了基本醫(yī)療保險的目錄限制，有效降低了患者自付費用，解決了“因病致貧，因病返貧”的問題。

表4 歷年居民醫(yī)保非 “低自付”待遇支付情況

圖1 低自付與非低自付待遇統(tǒng)籌支付比例對比

圖2 低自付與非低自付次均就醫(yī)費用對比 單位（元）

4 改革成效

經(jīng)過多年的改革和創(chuàng)新發(fā)展，目前長春市共有29個“低自付”病種。基金運行數(shù)據(jù)顯示，該項政策有效降低了醫(yī)療費用支出，提高了統(tǒng)籌支付比例，降低了參?；颊哚t(yī)療費用負擔（見表1-表4）。

截至目前，享受職工醫(yī)?！暗妥愿丁贝龅幕颊叽尉歪t(yī)費用為4482.84元，統(tǒng)籌支付比例達到82.05%，同期未享受待遇的患者相應數(shù)據(jù)為11421.21元，55.88%；享受居民醫(yī)?！暗妥愿丁贝龅幕颊叽尉歪t(yī)費用為4494.90元，統(tǒng)籌支付比例為71.93%，同期未享受待遇的患者相應數(shù)據(jù)為10020.37元，47.81%(詳見圖1-圖2)。相同病種，職工醫(yī)?！暗妥愿丁贝龅拇尉t(yī)療費用要比非“低自付”待遇低6935.37元，居民醫(yī)保則低5525.47元，這充分體現(xiàn)了“低自付”政策在保障群眾醫(yī)療需求、醫(yī)?？刭M方面的積極作用，在醫(yī)保支付機制改革的大背景下極具借鑒意義。

開展醫(yī)療保險支付機制改革，控制過度醫(yī)療，有效降低醫(yī)療費用，是新時期醫(yī)改工作賦予醫(yī)療保障部門的一項重要任務，也是做好民生工作的一項重要內(nèi)容。在現(xiàn)有政策框架下，醫(yī)保人應順勢而為，積極求變，主動作為，探索拓展“低自付”政策的可行性，進一步履行職能，發(fā)揮效能，切實減輕群眾醫(yī)療負擔，不斷提高人民群眾參加醫(yī)療保障的獲得感、幸福感和安全感。