王夢媛

（《中國醫(yī)療保險》雜志社 北京 100013）

縱觀我國藥品政策發(fā)展歷史，集中招采制度在其中占據(jù)了舉足輕重的地位。從2000年開始探索以地市為單位的集中采購，到后來逐漸建立完善以省為單位的招標采購模式，再到2018年下半年開始探索的國家藥品集中采購試點，這項制度已走過了近二十年的路程，其間歷經(jīng)多次改革、調(diào)整，并仍將在未來一段時間內(nèi)繼續(xù)深入發(fā)展。

然而，集中采購這種極富社會主義市場經(jīng)濟特點的制度并非我國首創(chuàng)，一定程度上借鑒了集團采購模式（GPO），而后者在美國藥品集中采購中發(fā)揮了重要作用，直至今日仍然是最主要的藥品采購方式。雖然中美兩國的市場經(jīng)濟體制、行業(yè)發(fā)展狀況存在較大差別，但實行集中采購制度的初衷、基本思路卻相對一致。

本文通過分析和比較中美兩國的GPO之路，以期能夠為我國建立政府監(jiān)督下的藥品市場化采購模式提供經(jīng)驗借鑒。

1 美國藥品集團采購模式的背景及發(fā)展歷程

1.1 美國GPO的起源

美國的藥品集團采購是由集團采購組織（Group Purchasing Organizations，簡稱GPO）通過與藥品生產(chǎn)商或者經(jīng)銷商談判，以集中大規(guī)模的采購方式獲得較低的采購價格，幫助GPO內(nèi)部的成員醫(yī)療機構節(jié)約采購成本、提高采購效率，而GPO自身并不采購或購買任何產(chǎn)品。

20世紀初期，GPO的雛形開始出現(xiàn)，最初是政府部門主導，聯(lián)合轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構和上游供應商進行價格談判。但是直到20世紀70年代以前，GPO在美國都沒有較大起色，原因在于美國當時的醫(yī)療支付方式也以按項目付費為主，醫(yī)療機構的控費需求并不明顯，因此以“節(jié)省費用”為核心的GPO缺乏發(fā)力空間。

然而到了70年代，一方面，美國商業(yè)醫(yī)療保險逐漸發(fā)展起來成為重要的支付方，商保的逐利機制使其開始產(chǎn)生控費需求；另一方面，美國政府面對日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生支出也開始尋求出路，政府主導下的公立醫(yī)療保險項目Medicare和Medicaid開始由傳統(tǒng)的按項目付費轉(zhuǎn)為預付費，倒逼醫(yī)療機構控制其醫(yī)療成本[1-2]。兩者相疊加，最終促進能夠以規(guī)模效應降低醫(yī)療機構采購成本的GPO迅速發(fā)展。

1.2 美國GPO的運作模式

從美國集團采購的概念可以看出，GPO充當了上游制藥企業(yè)和下游醫(yī)療機構之間“中間人”的角色，成為醫(yī)療機構用藥需求信息和不同企業(yè)藥品價格信息匯總的樞紐，其本質(zhì)實際上就是在各行業(yè)都很常見的中介組織，能夠規(guī)避單獨議價的低效率，在契約議價環(huán)節(jié)獲得規(guī)模經(jīng)濟[4,7]。因此，GPO的運營模式和收入來源也十分明了，即（1）向上游供應商也就是制藥企業(yè)收取銷售管理費用，通常是合同交易額的一定百分比（談判決定，一般不超過3%）,而這也是美國GPO最主要的收入來源；（2）向下游客戶，也就是每個GPO的成員醫(yī)療機構收取固定金額會員費，或吸引其購買除采購外的增值服務；（3）向經(jīng)銷商收取管理費[1]。

需要提出的是，由于美國集團采購與我國政府主導下的集中采購性質(zhì)不同，GPO本身以營利為目的，該市場屬性使得其收費成為正常運營的前提條件。因此，1986年美國國會決定將GPO從供應商收取管理費的行為列入“聯(lián)邦醫(yī)療反回扣法”的豁免條款，允許GPO從經(jīng)銷商或分銷商處收取不超過合同總交易金額3%的管理費用，從而使這種收費行為得到法律認可。

1.3 美國GPO在集中采購中的成效

GPO如今在美國已被廣泛采納，超過7000家急診醫(yī)療機構和68000家非急診醫(yī)療機構（包括私人診所、社區(qū)醫(yī)院和康復保健中心等）都加入了GPO，且平均每家醫(yī)療機構會與2至4家GPO合作；每個GPO會有600-1500個協(xié)議供應商。而GPO的采購對象也由最初的一次性產(chǎn)品（如注射器、導管），逐漸擴展到包括藥品、醫(yī)療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫(yī)院使用的所有產(chǎn)品[3]。

美國醫(yī)療保健供應鏈協(xié)會（HSCA）主席兼首席執(zhí)行官Todd Ebert認為，GPO能夠幫助醫(yī)療機構節(jié)省可觀的費用，并由此讓他們能夠把更多精力放在其核心工作上：為患者提供一流的醫(yī)療保健服務。根據(jù)HSCA于2018年8月公布的數(shù)據(jù)顯示，美國GPO每年的總采購金額大約為2100億美元，平均能為醫(yī)療機構降低10%-18%的采購成本[3]。

值得一提的是，從概念上來看，美國的集團采購似乎與我國藥品帶量采購基本一致，以“保質(zhì)降價”為核心任務。但實際上，美國GPO經(jīng)過在資本市場多年的發(fā)展和演化，其業(yè)務范圍已不僅限于價格談判，還能夠向醫(yī)療機構提供數(shù)據(jù)分析和標準化、市場研究、新技術評估、傳染病防控、信息整合和共享等服務，從多個角度滿足其在提高患者治療產(chǎn)出的成本-效益比方面的需求。

2 我國藥品集中采購模式的探索之路

早在2000年，我國在探索以地市為單位的集中采購模式時，就嘗試以社會化中介服務機構代表公立醫(yī)院實施藥品采購，而這種中介機構就與美國的GPO高度相似。但由于當時我國對社會公司的管理尚不完善，致使采購和配送過程監(jiān)管難度太大而沒有推行開來。

近年來，隨著資本市場日趨繁榮、監(jiān)管制度不斷完善，有部分地區(qū)開始重新嘗試GPO模式，尤其在上海、深圳等市場經(jīng)濟繁榮的地區(qū)。

2.1 上海：第三方非盈利組織主導下的六院六區(qū)聯(lián)合采購

2016年2月，由上海市醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展基金會發(fā)起，華山醫(yī)院等5家上海三甲醫(yī)院與徐匯、普陀、閔行等6個區(qū)所屬公立醫(yī)療機構共同組建了上海市公立醫(yī)療機構藥品集團采購聯(lián)盟，該聯(lián)盟委托上海醫(yī)健衛(wèi)生事務服務中心（簡稱醫(yī)健中心）提供第三方采購事務和技術支持服務。2017年5月，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院正式進入采購聯(lián)盟，上海GPO也由“五院六區(qū)”升級為“六院六區(qū)”。

上海GPO以原省級中標藥品為遴選范圍，要求廠商按低于招標價申報GPO結(jié)算價與愿意接受的供應鏈成本分攤，最終通過專家投票形成GPO藥品目錄。不過與以往通行的按“品規(guī)”（通用名與規(guī)格）進行遴選不同，上海創(chuàng)新性地采用按照通用名與給藥途徑進行生產(chǎn)企業(yè)的遴選，從源頭上遏制了招標采購中經(jīng)常出現(xiàn)的規(guī)格“障眼法”問題。

從2016年6月至2017年4月，上海GPO完成了第一輪共5批聯(lián)盟集團采購，共發(fā)布2577個通用名/給藥途徑。采購范圍基本覆蓋了臨床常用的各類藥品，醫(yī)保帶量采購、談判采購的產(chǎn)品及定點生產(chǎn)的產(chǎn)品除外，價格總體降幅達15%左右。

與上海醫(yī)保帶量采購在合同中列明年度采購量相比，上海GPO沒有直接承諾廠商醫(yī)療機構實際采購量，改為要求參與會員醫(yī)療機構采購和使用GPO清單內(nèi)藥品金額不低于90%。但這個比例規(guī)定在2017年5月被國家工商總局授權上海市工商局立案調(diào)查，認為其有限制市場競爭的壟斷嫌疑，故采購聯(lián)盟已經(jīng)組織對采購工作規(guī)則進行修改，取消了金額限制，而國家市場監(jiān)管總局也已經(jīng)于2018年7月作出了終止壟斷調(diào)查決定[5]。

2.2 深圳：藥品經(jīng)銷商參與的市場化集團采購

與上海相比，深圳對GPO的探索則更具有市場經(jīng)濟色彩。2016年，原深圳市衛(wèi)計委經(jīng)向社會公開遴選、遴選委員會評議等多個環(huán)節(jié)，于當年8月確定深圳某集團下屬子公司——全藥網(wǎng)藥業(yè)有限公司作為試點期深圳市公立醫(yī)院藥品集團采購組織。自此，全藥網(wǎng)作為一家具備GSP證書與藥品互聯(lián)網(wǎng)供應平臺的藥品經(jīng)銷商，成為藥品出廠銷售進入深圳市公立醫(yī)療機構的第一關參與交易，業(yè)內(nèi)將其戲稱為“一夫當關，萬夫莫開”。

2017年1月至5月，深圳市先后在全藥網(wǎng)GPO平臺上開展了兩批藥品集團采購。在采購前，全藥網(wǎng)對深圳市以往采購渠道中的采購目錄進行“瘦身”，由2451個品規(guī)、40個劑型減少為1645個品規(guī)、21個劑型，進一步精簡了采購產(chǎn)品結(jié)構，促進醫(yī)療機構更多使用常規(guī)劑型。而完成這兩批采購之后，全藥網(wǎng)主導建立的深圳GPO平臺也得以進一步完善，吸引了更多地區(qū)參與其中。截至2018年底，廣東東莞、肇慶、珠海等地區(qū)已經(jīng)加入全藥網(wǎng)GPO平臺，黑龍江省哈爾濱市也在2018年12月份下發(fā)文件，正式開展與深圳平臺的跨區(qū)域聯(lián)合采購。

然而與上海一樣，深圳GPO也曾于2016年底接受國家發(fā)改委調(diào)查，認為深圳市“只允許一家集團采購組織提供藥品集團采購服務”涉嫌壟斷，原深圳市衛(wèi)計委隨后快速開展了相關整改工作[6]。2018年1月，原深圳市衛(wèi)計委對《深圳市公立醫(yī)院藥品集團采購規(guī)定》等相關文件組織進行了修訂并公開征求意見，其中明確：“公立醫(yī)院可根據(jù)實際需要、藥品價格等因素，自主選擇深圳市集中采購組織、廣東省第三方藥品電子交易平臺或其他符合有關規(guī)定的藥品采購平臺采購藥品”。這意味著，深圳GPO模式試水1年，從全藥網(wǎng)一家獨大，正式向多元化、市場化的集團采購過渡。

2.3 與美國GPO的比較

從我國現(xiàn)有試點情況來看，政府部門通過將一定范圍內(nèi)的具體采購工作委托給第三方中介GPO，一定程度上能夠改善單個醫(yī)院談判議價能力弱的問題，降低了采購成本。雖然在探索過程中，上海和深圳都存在相關部門反壟斷調(diào)查的困擾，但兩家平臺均積極配合開展整改工作，修訂了采購工作規(guī)定，基本打消了相關部門在這方面的顧慮，后續(xù)也一直在推進新一輪的集團采購工作，勢頭不減。如上海市于2018年底在上海藥品集團采購服務網(wǎng)上發(fā)布了“2019年度上海市第二類疫苗集團采購招標公告”；廣東省副省長主持召開全省推廣藥品集團采購工作現(xiàn)場會時，也提出了要“總結(jié)推廣深圳藥品集團采購試點經(jīng)驗，全面推進藥品集團采購工作”。

但其實不難看出，和美國“原版”GPO相比，國內(nèi)現(xiàn)有對GPO的借鑒尚停留在表面。一方面，其主營業(yè)務只覆蓋了“整合采購信息”“議價”“供應和配送管理”三個基本方面；另一方面，除廣東省外，其余試點主要是由地方政府主導或發(fā)起實施的，中美GPO試點比較見表1。

但應該考慮到，在借鑒一項制度時，制度所處的背景環(huán)境是否一致。我國與美國無論在醫(yī)院還是醫(yī)保的管理制度上均存在巨大差異，并且我國醫(yī)保的地市級統(tǒng)籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實施。因此，美國完全市場化的采購行為在我國確實難以照搬，需要結(jié)合國情，探索、設計一種“折中式”、更符合國情的集團采購模式。

3 思考與建議

3.1 探索政府監(jiān)督下的市場化模式

回顧醫(yī)藥行業(yè)的發(fā)展歷史，曾經(jīng)對藥品價格過度管制所帶來的“中標死”“劣幣驅(qū)逐良幣”等一系列問題提示我們：價格應是市場競爭的結(jié)果，而不是行政權力干預的結(jié)果。但“市場化模式”并不等于放任于市場，醫(yī)藥與民生息息相關，每個環(huán)節(jié)都需要政府在調(diào)控政策上予以限制。而近幾年地方所探索的藥交所模式、GPO模式，乃至近期醫(yī)保局主導的談判采購和帶量采購，本質(zhì)上都可以視為政府管控下的市場化模式，只是具體實施形式上有所不同，政府管控力或強或弱[8]。未來不論醫(yī)改如何進行，處理好政府和市場的關系，都將是需要不斷思考的首要問題。

表1 美國GPO與中國GPO試點的比較

3.2 調(diào)動醫(yī)院參與集中采購的積極性

理想狀態(tài)下，參與集中采購的三方——醫(yī)保、醫(yī)院和企業(yè)應當維持“三足鼎立”的局面，互相制約以達到平衡?！袄孀尪伞笔且环N很有效的讓醫(yī)保與醫(yī)院建立聯(lián)盟的方式，即允許醫(yī)院留用采購價格降低所減少的醫(yī)保支付費用。但這種“讓渡”應當是一定時間、一定范圍內(nèi)的合理讓渡，僅僅是為了建立平衡的過渡性措施。它需要醫(yī)保不斷跟進價格變化進行動態(tài)調(diào)整，逐漸降低這種“讓渡”空間，避免催生另一種形式的以藥養(yǎng)醫(yī)。

3.3 加強價格信息監(jiān)測、收集

取消藥品定價后，醫(yī)保支付標準就成為醫(yī)改的重點工作之一。在國內(nèi)沒有其他有效價格體系的情況下，各省集中采購的價格數(shù)據(jù)無疑是支付標準制定的關鍵參考。并且從地方試點情況來看，醫(yī)保支付標準基本與招標采購、談判采購價格直接掛鉤，甚至聯(lián)動調(diào)整已經(jīng)成為常態(tài)。

3.4 推動“組合式”集中采購模式

這在探索GPO之類的新型采購平臺時尤其重要。所謂“組合”則可以包括兩方面：一方面，有些醫(yī)院可能不適合把全部藥品委托采購（如專科醫(yī)院），這時可以僅將醫(yī)院的部分品種納入委托采購范圍，再將不同醫(yī)院采購訂單進行合并；另一方面，對于產(chǎn)品線豐富、供應能力強的企業(yè)，則可以考慮多個品種打包議價采購，進一步提高采購效率、降低采購成本。

3.5 樹立良好的反壟斷意識

從理論上講，采購組織越集中，交易成本節(jié)約越顯著，但采購組織過于集中會產(chǎn)生壟斷的“結(jié)構洞”（指上下游企業(yè)在達成交易時的必經(jīng)之路，即集采組織/平臺），反而會侵占采購雙方利益。在藥品集團采購模式中，GPO一方面基于接受行政委托不正當設定門檻限制競爭；另一方面聚合下游購買需求產(chǎn)生對上游藥品生產(chǎn)企業(yè)的相對優(yōu)勢甚至市場支配地位又造成了限制、拒絕交易、無正當理由低價購買等壟斷問題[9]。

這類問題，美國GPO曾經(jīng)出現(xiàn)過，上海和深圳的試點也曾被調(diào)查過，因此若將集中采購放給商業(yè)性、盈利性機構組織，就應當注意避免“唯一”所導致的市場壟斷，這種唯一不僅包括采購平臺，也包括配送機構。

4 小結(jié)

時至今日，無論是考慮國情還是借鑒國外經(jīng)驗，有一點可以基本明確：未來相當一段時間內(nèi)，集中采購、帶量、議價都將是醫(yī)藥采購領域的主流趨勢，這是惠及民眾之所需，也是醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展之所需。

而在探索集中采購的路上，任何一個新生事物特別是涉及到各方利益問題的改革，都必然會經(jīng)歷陣痛在中國尚處于萌芽階段的GPO同樣如此，探索過程中必然會存在許多不完善和爭議之處。但不可否認的是，GPO對于藥品采購來說是一個值得嘗試的新領域，而未來這條路究竟能走多遠、走成什么形式，需要各方聲音，也需要時間?！?/p>