蔣 嵐，田慧軍△，黃 偉

1.北京北亞骨科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(北京102445)；2.解放軍309醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 (北京 100091)

卒中患者的機(jī)體能力下降，抑郁等情緒問題也伴隨著身體癥狀而出現(xiàn)。大約33%的急性期患者和34%后遺癥期患者出現(xiàn)卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)。PSD對康復(fù)過程有負(fù)面影響[1]。流行病學(xué)研究表明，PSD與卒中幸存者的殘疾和認(rèn)知功能障礙有關(guān)[2]。 因此，重要的是減少PSD以改善卒中患者的預(yù)后和生活質(zhì)量。雖然證據(jù)表明藥物治療(如三環(huán)類抗抑郁藥和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑)對PSD有一定的益處，但它們也可能有一些副作用(如心血管或胃腸道副作用，性功能障礙和睡眠障礙)[3]。此外，通過藥物治療很難實(shí)現(xiàn)PSD的完全緩解。因此，為了減少或預(yù)防中風(fēng)患者的PSD，建議進(jìn)行藥物和非藥物的聯(lián)合治療[4]。

針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)技術(shù)，對人體心理有明顯調(diào)節(jié)作用[5]。針灸可良性下調(diào)下丘腦-垂體-腎上腺軸水平而達(dá)到顯著抗抑郁效果[6]。研究表明，針灸與抗抑郁藥物聯(lián)合治療PSD患者有著良好的療效[7]。本研究將針灸聯(lián)合黛力新(氟哌噻噸美利曲辛)治療PSD，觀察了其對PSD患者的療效以及對血清神經(jīng)遞質(zhì)含量的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年3月至2018年12月在本院住院治療的患者54例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，HAMD評分≥7分；②無服用氟哌噻噸美利曲辛的禁忌癥；③患者及家屬知情同意，理解并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重語言障礙或自殺傾向的；②有認(rèn)知功能障礙的患者；③有惡性腫瘤、嚴(yán)重心肝腎功能不全等疾病的患者。按入院順序隨機(jī)分為兩組：觀察組27例，男性18例，女性9例；年齡48～73歲，平均年齡(55.6±4.3)歲。對照組27例，其中男性20例，女性7例；年齡50～74歲，平均年齡(56.8±5.2)歲；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見表1。

表1 一般臨床資料的比較

2 治療方法 兩組均接受常規(guī)藥物治療，給予改善循環(huán)、抗自由基、抗血小板聚集、降脂、降壓等對癥支持治療。此外，所有患者均接受腦卒中后常規(guī)康復(fù)功能鍛煉。對照組予以口服氟哌噻噸美利曲辛片(國藥準(zhǔn)字號：20170143)，每次1片，2次/d，早、中餐后服用，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸治療。主穴取額中線、百會、四神聰。選用0.35 mm×40 mm華佗牌亳針，局部常規(guī)消毒，額中線平刺1寸，針尖與頭皮呈15度斜刺，快速捻針1 min后再留針。間隔5 min，重復(fù)捻轉(zhuǎn)。百會及四聰穴采用平補(bǔ)平瀉法，取百會平刺入1寸，以患者局部酸脹為適宜，四神聰穴分別向百會方向平刺0.5寸，間隔5 min行針1次，留針20 min，1次/d，連續(xù)6d，休息1 d，共治療4周。

3 觀察指標(biāo) 采用漢密爾頓抑郁量表評分(HAMD)評價患者的抑郁癥狀[10]，7～16分為輕度抑郁，17～23分為中度抑郁，24分以上為重度抑郁。

血清神經(jīng)遞質(zhì)含量檢測:入院次日及治療4周結(jié)束后次日晨起空腹采集靜脈血3 ml，3000 r/min，置于-70℃冰箱保存集中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清5-HT、NE、DA、GLU及GABA，各ELISA試劑盒購自北京易科生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用HAMD療效評分減分率進(jìn)行療效評價。痊愈：評分低于7分，減分率≥75%，臨床癥狀消失；顯效：減分率≥50%，癥狀明顯改善；有效：減分率≥30%，部分癥狀改善；無效：減分率<30%，癥狀無緩解?？傆行?痊愈+顯效+有效/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組患者的療效比較 見表2。治療后，觀察組總有效率(88.9%)明顯高于對照組(77.8%，χ2=4.964，P<0.05)。

表2 兩組患者的療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后HAMD評分及減分率比較 見表3。治療前兩組HAMD評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組HAMD評分在治療后均下降(P<0.05)，且觀察組較對照組評分明顯降低(P<0.05)；觀察組治療后減分率明顯高于對照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后HAMD評分及減分率比較

注：與觀察組比較，*P<0.01；同組治療前后比較,△P<0.01

3 兩組患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化 見表4。治療后兩組患者血清5-HT、DA、NE含量較治療前明顯增高(均P<0.01)，且觀察組5-HT、DA、NE含量較對照組明顯增高(P<0.01)。治療后兩組患者血清GLU含量較治療前明顯下降(均P<0.01)，且觀察組GLU含量較對照組明顯降低(P<0.01)。治療后兩組患者血清GABA含量較治療前明顯增高(均P<0.01)，且觀察組GABA含量較對照組明顯增高(P<0.01)。

表4 兩組患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)水平的變化

注：與觀察組比較，*P<0.01；同組治療前后比較，△P<0.01

討 論

腦梗死屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的中風(fēng)范疇，因本病起病急驟，變化迅速，見癥多端，與自然界善行數(shù)變的風(fēng)邪特征相似，故名“中風(fēng)”[11]。多屬氣血逆亂，內(nèi)臟功能失調(diào)所產(chǎn)生的“內(nèi)風(fēng)”。古代醫(yī)家多責(zé)之于虛、風(fēng)、痰、火、淤所致，臨床上主要依據(jù)主要病機(jī)進(jìn)行分型，治療上以補(bǔ)氣活血通絡(luò)、化痰開竅為法。薈萃分析顯示，31%的患者在卒中后5年內(nèi)的任何時間點(diǎn)都有抑郁癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響到康復(fù)的效果[12]。其機(jī)制可能是梗死后病灶直接破壞了額顳葉-基底節(jié)-腦干腹側(cè)環(huán)路，損害了5-HT、NE遞質(zhì)通路而導(dǎo)致抑郁[13]。針灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)治療，在治療精神疾病方面有著廣泛的應(yīng)用。額中線、百會、四神聰屬于額葉和頂葉投射區(qū)，通過針刺作用于各穴位，可改善局部腦血流，促進(jìn)5-HT和NE等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，從而起到抗抑郁作用[14]?！夺樉拇蟪伞分兄赋觯贂爸髦T中風(fēng)等癥，及頭風(fēng)癲狂”，具有醒神開竅之功。臨床上中風(fēng)、郁癥等神志性疾病常使用該穴位治療。四神聰穴位于巔頂三陽五會處，緊靠膀胱經(jīng)入絡(luò)腦腑，針刺四神聰穴可起到益精髓、補(bǔ)腦養(yǎng)心神，健腦之效，使心神安。針灸可以活血通絡(luò)、醒腦安神，不僅能改善運(yùn)動功能障礙，同時也PSD有一定的療效[15-16]。腦卒中后合并抑郁早期給予抗抑郁治療有助于改善患者的預(yù)后,提高其生活質(zhì)量[17]。趙虹等[18]研究發(fā)現(xiàn)，用藥2周后黛立新對腦卒中后抑郁狀態(tài)有較好療效，且起效快。本研究通過針灸聯(lián)合黛力新治療PSD患者，觀察組總有效率明顯高于對照組。兩組HAMD評分在治療后均下降，以觀察組更為有效。提示針灸聯(lián)合黛力新治療，更有效改善了患者的抑郁癥狀。

越來越多的研究支持在嚴(yán)重抑郁癥和焦慮癥中涉及的神經(jīng)生物學(xué)過程中5-HT能、NE能和DA能系統(tǒng)功能障礙的作用。5-HT能夠通過作用于突觸后膜5-HT1A受體和5-HT2受體來調(diào)控睡眠、認(rèn)知和情緒。研究觀察到嚴(yán)重抑郁癥中NE能神經(jīng)傳遞更低[19]。DA受體功能缺乏可能導(dǎo)致前額葉皮層對杏仁核的抑制不足，并誘導(dǎo)杏仁核的過度興奮，導(dǎo)致恐懼和病理性焦慮的出現(xiàn)。動物模型表明，5-HT、NE和DA神經(jīng)傳遞受到干擾，對焦慮抑郁的情緒和動機(jī)調(diào)節(jié)起著重要的作用[20]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的5HT、DA、NE減少與積極情感喪失密切相關(guān)，包括愉悅、興趣、快樂、信心等情緒的喪失[21]。氟哌噻噸美利曲辛的組合具有抗焦慮和抗抑郁的特性，并且已被證明在PSD的治療中是安全有效的。氟哌噻噸是一種典型的抗精神病藥，可拮抗多巴胺受體和5-羥色胺2型受體(5-HT2)。美利曲辛是一種三環(huán)類抗抑郁藥，可抑制NE和5-HT的再攝取。兩種成分協(xié)同作用產(chǎn)生良好的抗抑郁的效果。本研究進(jìn)一步檢測了兩組患者治療前后血清神經(jīng)遞質(zhì)含量，結(jié)果顯示兩組治療后單胺類神經(jīng)遞質(zhì)較治療前明顯增高，以觀察組增高更明顯，而氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)GLU則明顯下降，GABA增多。表明，通過針灸聯(lián)合黛力新能更進(jìn)一步改善PSD患者血清單胺類神經(jīng)遞質(zhì)狀態(tài)，減少了氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)GLU含量，提高了GABA的含量，從而有效的緩解了患者的抑郁癥狀。