陳天良，練子榮，陳博來，張會忠，李桂蘭

1.廣東省高州市中醫(yī)院骨傷二科(高州 525200)；2.廣東省中醫(yī)院脊柱骨科(廣州 510120)

經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)[1]是一種新型脊柱微創(chuàng)手術(shù)，其主要優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)對患者組織創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)較為迅速，安全有效[2]，因此在臨床治療腰椎間盤突出癥方面得到了廣泛的認(rèn)可[3]。盡管經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)對于腰椎間盤突出的治療有著良好的效果，但在術(shù)后患者可能出現(xiàn)腰腿部麻木、酸痛等情況[4]。為研究經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后配合針灸治療緩解術(shù)后殘余癥狀的臨床效果，選取100例進(jìn)行腰椎間盤突出癥治療的單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者納入成為研究對象，現(xiàn)研究結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 納入2017年1月至2018年6月在我院采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥并且為單節(jié)段腰椎間盤突出癥的患者，共100例，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分配的方式分為兩組，設(shè)立為對照組和觀察組，每組患者各50例。對照組50例患者當(dāng)中男31例，女19例；年齡分布范圍為29～70歲，平均年齡(50.7±3.4)歲。觀察組50例患者當(dāng)中男29例，女21例；年齡分布范圍為30～68歲，平均年齡(51.1±2.7)歲。組間對比患者的男女比例、年齡分布范圍數(shù)據(jù)資料，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法 所有患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療。經(jīng)皮椎間孔鏡操作方法：患者采取俯臥位，術(shù)前透視調(diào)整體位保持腰椎正側(cè)位片標(biāo)準(zhǔn)清晰。利用克氏針在體表透視確定手術(shù)目標(biāo)節(jié)段。根據(jù)患者的具體情況確定手術(shù)穿刺點(diǎn)，通常情況下穿刺點(diǎn)選擇標(biāo)準(zhǔn)為側(cè)位片透視安全線上4～5 cm畫線與正位片透視穿刺體表線交點(diǎn)。術(shù)中穿刺正位透視下穿刺針尖需要位于相應(yīng)節(jié)段椎間隙中央及棘突投影下方，并且通過側(cè)位進(jìn)行透視保證穿刺針位于相應(yīng)節(jié)段椎間隙下方椎體后上緣。隨后經(jīng)穿刺針置于導(dǎo)絲，通過導(dǎo)絲的導(dǎo)入進(jìn)行逐級擴(kuò)張至四級，利用環(huán)鋸進(jìn)行椎間孔成型，再置入工作通道。內(nèi)鏡下摘除突出髓核，松解黏連神經(jīng)根，然后對殘存髓核組織進(jìn)行生理鹽水沖洗，傷口縫合。術(shù)后按照分組進(jìn)行干預(yù)。

2.1 對照組：術(shù)后常規(guī)彌可保營養(yǎng)神經(jīng)、美洛昔康消炎止痛。

2.2 觀察組：術(shù)后常規(guī)彌可保營養(yǎng)神經(jīng)、美洛昔康消炎止痛，配合針灸治療，針灸穴位為昆侖穴、腰陽關(guān)、腎俞、大腸俞、八髎、秩邊、委中、陽陵泉、足三里。根據(jù)麻痹所在部位，循經(jīng)取穴為主。沿下肢后側(cè)麻痹者取委中，外側(cè)者取陽陵泉，前外側(cè)取足三里。針刺操作方法：患者取俯臥位，常規(guī)酒精消毒，由上到下逐步取上述穴位針刺，所有穴位采用提插補(bǔ)瀉手法，至患者感覺酸、麻、脹、重感；每次留針20 min，1d1次。

兩組均連續(xù)治療2周為1個(gè)療程，治療后應(yīng)用優(yōu)良率評定標(biāo)準(zhǔn)、功能障礙指數(shù)、JOA評分表、SF-36評分表進(jìn)行評價(jià)。

3 觀察指標(biāo)

3.1 Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表： 包括腰腿痛程度、個(gè)人生活料理、提舉重物、行走狀況、坐位狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活、旅游狀況等10個(gè)方面。每個(gè)問題6個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)問題最高分為5分，最低分為0分，記分方法為：(實(shí)際分?jǐn)?shù)/50×回答的問題數(shù))×100%，所得分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙越嚴(yán)重[6-7]。

3.2 JOA評分：以JOA(日本顧客協(xié)會腰痛評分)評定腰椎功能，包括主觀癥狀三項(xiàng)(下腰疼痛、腿兼痛、步態(tài))共9分、臨床體征(直腿抬高試驗(yàn)、感覺障礙、運(yùn)動障礙)，共6分、日常活動能力受限14分，膀胱功能6～0分，最高29分，分值高低與功能障礙成正比[8]。

3.3 SF-36評分：以SF-36(生活質(zhì)量評定表)評定生活質(zhì)量，包括PF(軀體功能)、MH(心理健康)、RP(日?；顒庸δ?、RE(日常精神活動)、BP(身體疼痛)、GH(總體健康)、VT(活力)、SF(社會活動功能)，分值高低與生活質(zhì)量高低成正比[9]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對患者治療效果進(jìn)行評定。①優(yōu)，患者相關(guān)癥狀完全消失，并無任何相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)；②良，患者相關(guān)癥狀基本消失，無不良反應(yīng)出現(xiàn)；③差，患者相關(guān)癥狀無任何改善。

結(jié) 果

1 兩組患者治療優(yōu)良率對比 見表1。兩組患者術(shù)后對臨床療效中的優(yōu)良率進(jìn)行對比研究，針對治療優(yōu)良率方面而言，根據(jù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，觀察組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 觀察組患者與對照組患者治療優(yōu)良率對比[例(%)]

2 兩組患者功能障礙指數(shù)評分對比 見表2。在功能障礙指數(shù)評分方面，觀察組患者的評分顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 觀察組患者與對照組患者功能障礙指數(shù)對比

3 兩組患者JOA評分比較分析 見表3。兩組組間JOA評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較，治療前觀察組患者的評分與對照組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患者的評分與對照組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)JOA評分對比分析，兩組治療后評分較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組JOA評分比較(分)

4 兩組患者SF-36評分比較分析 見表4。兩組組間SF-36評分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較，治療前觀察組患者的評分與對照組患者比較無顯著差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后評分較治療前顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組內(nèi)SF-36評分對比分析，兩組治療后評分較治療前顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組SF-36評分比較(分)

討 論

腰椎間盤突出癥在骨科領(lǐng)域當(dāng)中，具有較高的發(fā)病率，目前治療效果較好，其最為主要的臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)腰腿痛現(xiàn)象。通過國內(nèi)外大量學(xué)者專家對于腰椎間盤突出癥的研究與實(shí)驗(yàn)，使得腰椎間盤突出癥的診治技術(shù)不斷地完善[10]。目前對于腰椎間盤突出癥的治療效果最為顯著的臨床治療方式是手術(shù)治療。而手術(shù)治療方案中經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)的治療效果最好，且這種治療方法具有明顯的優(yōu)勢，手術(shù)對患者組織創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)較為迅速，安全有效，經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)的范疇。在手術(shù)過程當(dāng)中對于患者的組織造成的創(chuàng)傷較小，并且在術(shù)后患者的恢復(fù)速度較快。王軍峰[11]等，臨床研究結(jié)論提示經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)有效解除神經(jīng)壓迫，緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)，并發(fā)癥較低，手術(shù)可行性和安全性高。相對于傳統(tǒng)手術(shù)意義上的切開板開窗減壓術(shù)及椎間融合內(nèi)固定術(shù)等開放性手術(shù)而言，能夠更好地保護(hù)患者的關(guān)節(jié)突、椎板及黃韌帶，降低對椎管干擾減少神經(jīng)周圍疤痕形成等；從而有效地提高了患者的脊柱穩(wěn)定性，降低手術(shù)失敗綜合征發(fā)生率。即使微創(chuàng)技術(shù)使得臨床療效顯著提高，但術(shù)后神經(jīng)殘留癥狀嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，目前針灸對于緩解神經(jīng)痹痛效果顯著，術(shù)后患者配合針灸治療能否解決術(shù)后殘留神經(jīng)癥狀問題值得我們研究。

腰椎間盤突出導(dǎo)致髓核持續(xù)壓迫神經(jīng)引起微循環(huán)改變，從而導(dǎo)致痹痛、麻木，甚至乏力，主要由于神經(jīng)髓鞘損害引起。腰椎間盤突出癥開放或經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)后遺留疼痛、麻木的原因主要有三方面，一方面患者神經(jīng)根長期受壓后引起受損，手術(shù)對機(jī)械壓迫解除后大部分疼痛快速緩解，但短時(shí)間神經(jīng)髓鞘損害無法修復(fù)，所以殘留部分癥狀。一方面手術(shù)解除機(jī)械壓迫后神經(jīng)根血供迅速再灌注，引起再灌注損傷。另外一方面手術(shù)過程對神經(jīng)根牽拉，引起神經(jīng)根損傷、水腫，神經(jīng)纖維動脈血供、軸漿運(yùn)輸、靜脈回流受到影響[12]產(chǎn)生神經(jīng)髓鞘損害癥狀。

腰椎間盤突出癥屬祖國醫(yī)學(xué)“腰痛”、“痹證” 、“腰腿痛”范疇。其病因外感風(fēng)寒濕邪、跌撲損傷、勞傷，內(nèi)因腎氣不足，內(nèi)外因素作用下導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣血凝滯、筋脈失養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛。其中病情輕微的患者可通過按摩、導(dǎo)引針灸以疏導(dǎo)治療。其中病情輕微的患者，保守治療無效，非手術(shù)不可。手術(shù)必然損傷部分筋脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)動不順暢?！秲?nèi)經(jīng)》所謂：榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。本病以柔筋壯骨、通絡(luò)活血為主治法，依據(jù)麻痹所在部位，循經(jīng)取穴為主，可選擇腎俞、命門、昆侖、委中、大腸俞、環(huán)跳、陽陵泉、承山、足三里等穴位。其中腎俞、命門、大腸俞治療腰痛要穴，溫陽通絡(luò)養(yǎng)氣血，通經(jīng)止痛；腰痛取穴循經(jīng)遠(yuǎn)取膀胱經(jīng)之委中穴，符合“腰背委中求”；痹痛所在部位符合足太陽、足少陽經(jīng)所在位置，取穴如環(huán)跳、承山、昆侖等。治病求本，病位于腰，太陽經(jīng)所過。昆侖為足太陽經(jīng)之經(jīng)穴，“經(jīng)”者經(jīng)也、氣血所經(jīng)過的意思，在陽經(jīng)屬火，具有活血理滯、強(qiáng)腰健腎作用。

作為中醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)治療方式，針灸具有悠久的歷史。并且在腰椎間盤突出癥方面，針灸治療在臨床治療方面有著良好的治療效果。并且具備治療效果顯著、治療過程操作簡單，治療過程安全、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。目前研究表明腰椎間盤突出癥的針灸治療的主要作用：①針刺鎮(zhèn)痛，針刺提高痛閾，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)速度以達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。②通過對患者某些穴位進(jìn)行針刺，促使患者的中樞神經(jīng)釋放相關(guān)物質(zhì)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。王勤儉等[13]針灸治療能夠增加細(xì)胞內(nèi)的信使物質(zhì)，這對改善細(xì)胞的功能以及調(diào)整細(xì)胞內(nèi)代謝起到較大的作用。

本次研究實(shí)驗(yàn)設(shè)立對照實(shí)驗(yàn)研究，評價(jià)指標(biāo)從臨床癥狀、腰椎功能障礙指數(shù)、JOA評分到生活質(zhì)量。觀察組患者總治療優(yōu)良率為98.0%。對照組患者總治療優(yōu)良率為86.0%。表明針灸能有效改善臨床癥狀，安全有效。從腰椎功能障礙指數(shù)及神經(jīng)功能JOA評分來看，本研究表明顯著改善神經(jīng)功能、改善腰椎功能，進(jìn)一促進(jìn)患者術(shù)后腰椎功能及神經(jīng)功能康復(fù)。本研究創(chuàng)新性采用以SF-36(生活質(zhì)量評定表)評定生活質(zhì)量，目前國內(nèi)研究很少利用生活質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)針灸促進(jìn)改善腰椎術(shù)后效果。本次研究創(chuàng)新采用該法，我們利用手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的目標(biāo)是提高生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)具有直接評價(jià)作用能較好反應(yīng)術(shù)后通過針灸治療改善情況。

總而言之，針對腰椎間盤突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥術(shù)后配合針灸治療能夠顯著地提高治療優(yōu)良率，同時(shí)能夠有效的改善患者身體機(jī)能狀態(tài)，進(jìn)一步提高手術(shù)后神經(jīng)功能康復(fù)、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。