荊志強，魏維強，谷 俊，王曉紅，李 洋，趙苗苗，王 璐，臧 婷，殷可婧△

1.陜西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院(咸陽712000)；2．陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院(咸陽712000)

急性肺損傷(Acute lung injury,ALI)是在多種因素引起的非心源性疾病發(fā)病過程中，由于肺組織毛細血管的內(nèi)皮細胞以及肺泡內(nèi)上皮細胞等損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭[1-2]。在ALI的各種病因中，膿毒癥是ALI發(fā)病的最常見病因[3]。有學者研究表明，膿毒癥所致ALI的病死率明顯高于非膿毒癥所致的ALI[4]。本研究結(jié)合中醫(yī)辨證思路，以張學文大師的“綠豆甘草解毒湯”為基礎，從“肺與大腸相表里”思路出發(fā)，臨床組方“通腑宣肺湯”進行實驗，觀察其對膿毒癥急性肺損傷大鼠感染指標以及肺組織病理的影響。

材料與方法

1 實驗動物及分組 將由西安交通大學動物實驗中心提供120只SPF級SD大鼠，隨機分為六組。A組:正?？瞻捉M20只；B組:模型空白組20只；C組:生理鹽水組20只；D組:中藥小劑量組20只；E組:中藥中劑量組 20只；F組:中藥大劑量組20只。

2 實驗方法

2.1 模型制作:先將SD大鼠適應性飼養(yǎng)1周。將大鼠用盲腸結(jié)扎穿孔術(shù)進行制作膿毒癥急性肺損傷動物模型。經(jīng)腹腔注射水合氯醛，以40 mg/kg劑量進行麻醉，麻醉后常規(guī)消毒，鋪巾。沿著腹部正中線位置作一長約1.5 cm豎形切口，首先找到回腸，后順回腸尋找盲腸，于盲腸根部實施結(jié)扎，避免誤傷回腸、盲腸和腸系膜等鄰近組織，后以16#穿刺針對盲腸進行2次穿刺，并放0.1 cm×3 cm皮片，預防穿刺處愈合。后將盲腸等組織放回腹內(nèi)，逐層對腹部組織進行縫合，縫合后，按10 ml/kg經(jīng)皮下給予0.9%氯化鈉注射液補充手術(shù)中液體丟失，后間隔12 h按同樣劑量給予皮下注射。術(shù)后6 h禁止喂養(yǎng)飼料，但可自由飲水，6 h后可給予正常喂養(yǎng)。模型空白組按相同步驟進行，僅需要取出盲腸后放置與手術(shù)組相同時間后進行回納并逐層關(guān)腹。

2.2 給藥方法:以通腑宣肺湯(綠豆120 g，大黃30 g(后下)，丹參30 g，茯苓、生甘草、桔梗各15 g，郁金、石菖蒲、竹茹各12 g，川貝、黃芩、杏仁、麻黃各10 g)為治療藥物,其采取中藥煎煮法，其中除大黃外諸藥以1∶5體積進行浸泡30 min后再進行煎煮；煮藥30 min后再下大黃，煮沸后過濾并水浴濃縮。中藥各組以折算系數(shù)(0.018)進行給藥；其小劑量(1 g/ml)、中劑量(2 g/ml)、大劑量(4 g/ml)于造模后6 h、8 h、30 h、42 h經(jīng)灌胃給予通腑宣肺湯藥劑。生理鹽水組按相應體重給予0.9%氯化鈉注射液。正?？瞻捉M、模型空白組不給藥。

2.3 標本釆集、處理：各對照組、實驗組分別觀察24 h、48 h大鼠生存情況，并于造模48 h后取腹主動脈血做為血樣標本，標本采取后分離血漿保存于-70℃待測內(nèi)毒素和降鈣素原，同時行血氣分析；取出大鼠左肺做為病理標本，采用4% 多聚甲醛將標本固定，并石蠟包埋、切片，給予HE 染色，采用光學顯微鏡下觀察肺組織病理變化。

結(jié) 果

1 各組大鼠內(nèi)毒素水平比較 見表1。模型空白組與正?？瞻捉M大鼠內(nèi)毒素水平明顯較低，兩者數(shù)據(jù)無顯著差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。生理鹽水組較兩個空白組差別有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。中藥各劑量組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中中藥各劑量組組間對比，大劑量組指標比小、中劑量組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，提示效果較好。

2 各組大鼠降鈣素原水平比較 見表1。正?？瞻捉M與模型空白組大鼠的降鈣素原指標，數(shù)據(jù)差別明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。中藥組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差別明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中藥小、中、大劑量組內(nèi)毒素對比，大劑量組較低、中劑量組有明顯差異，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其藥物劑量越大降鈣素原水平下降越明顯。

表1 各組大鼠內(nèi)毒素、降鈣素原水平對比

注：與正常空白及模型空白組比較，△P<0.01；與生理鹽水組比較，*P<0.01；與中藥小劑量組比較，★P<0.01；與中藥中劑量組比較，#P<0.01

3 各組大鼠動脈血氣分析PaCO2、PaO2比較 見表2。其模型空白組與正?？瞻捉M大鼠PaCO2、PaO2水平相差不明顯，兩者數(shù)據(jù)無顯著差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.01)。中藥各劑量組與生理鹽水組數(shù)據(jù)差異明顯，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中中藥小、中、大劑量組對比，大劑量組較低劑量組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，大劑量與中劑量組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 各組大鼠血氣分析對比(mmHg)

注：與生理鹽水組比較，*P<0.01；與中藥小劑量組比較，★P<0.01

4 各組大鼠肺組織病理學比較 正?？瞻捉M和模型空白組大鼠肺組織結(jié)構(gòu)清晰，肺泡壁薄，肺泡內(nèi)無中性粒細胞浸潤，偶可見巨噬細胞存在；生理鹽水組鏡下可見肺間質(zhì)部分高度的充血水腫，并可見大量中性粒細胞存在浸潤和毛細血管的擴張以及充血，肺泡之間間隔增寬，和肺泡萎陷、肺大泡形成，部分肺泡內(nèi)可見出血；小劑量組可見肺泡間質(zhì)充血水腫，中量中性粒細胞浸潤，毛細血管輕度擴張、充血；部分肺泡間隔較為變寬，可見少量肺大泡；中劑量組，肺部間質(zhì)充血、水腫，較多中性粒細胞浸潤，毛細血管擴張、充血可見,偶見肺大泡；大劑量組肺組織結(jié)構(gòu)清晰，肺泡間質(zhì)輕度充血，鏡下少量中性粒細胞浸潤。結(jié)合病理變化，中藥組較鹽水組病理表現(xiàn)差異明顯，且中藥劑量不同其病理表現(xiàn)不同(圖1)。

圖1 各組大鼠肺組織病理學比較(HE 染色)

討 論

膿毒癥在現(xiàn)代醫(yī)學中屬急危重癥，其發(fā)病率，病死率仍居高不下，其主要因感染迅速加重或控制不佳，導致炎癥因子、白介素、腫瘤壞死因子等物質(zhì)大量釋放，從而出現(xiàn)急性肺損傷導致急性呼吸衰竭，其肺部首發(fā)，可迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭。

膿毒癥臨床治療過程中主要監(jiān)測炎癥相關(guān)指標如：血常規(guī)、PCT、CRP、白介素等感染指標以及心、肝、肺、腎、凝血、組織灌注等相關(guān)指標進行嚴重程度評估[6-7]。西醫(yī)多給予“集束化治療”，包括控制原發(fā)病、液體復蘇、小潮氣量通氣、肺復張、小劑量激素、俯臥位通氣、營養(yǎng)、免疫支持等方法[8-9]，結(jié)合臨床應用技術(shù)的增多，其可配合CRRT、ECMO及其相關(guān)技術(shù)進行支持治療[10]。

傳統(tǒng)醫(yī)學可將膿毒癥歸類于“溫病”、“熱病”等疾病范疇。而膿毒癥ALI則可歸屬于中醫(yī)“喘證”、“暴喘”、“喘脫”的范疇[11]。中醫(yī)對本病的治療，多從清熱解毒、益氣升陽、扶正固本、痰瘀共治等相關(guān)理論進行治療[12-14]。

本實驗根據(jù)膿毒癥ALI的發(fā)病機制，結(jié)合中醫(yī)“肺與大腸相表里”之理論為基礎進行研究。其膿毒癥ALI中醫(yī)病機可概括為外毒侵襲，內(nèi)生毒邪，氣血失和，臟腑功能紊亂，甚至使陰陽之氣驟不順接，氣機逆亂，病情重，變證較多，累及他臟；肺為嬌臟，通鼻竅，合皮毛，最易受外邪侵襲。溫病大師葉桂的《溫熱論》一文中指出“溫邪上受，首先犯肺”。其肺臟主宣肅降，若毒邪內(nèi)侵，則肺氣失宣不能排毒外出；失肅降，則氣不下達，功能失常、臟腑失養(yǎng)，營衛(wèi)之氣受損。肺朝百脈，百脈之氣由肺而出，邪毒可隨氣血而鼓動，毒邪聚于肺，隨經(jīng)脈而前行，可遍及四肢百骸，相傳入里，則可再傳他臟，熱勢者可傳陽明、心包等諸經(jīng)。其肺和大腸相表里，肺失肅降，則氣機不利，津液不輸，可大腸、小腸傳導失司，清濁不辨，無力排毒外出，邪毒存內(nèi)，繼而則可逆?zhèn)饔诜?，發(fā)為喘促不安，痰多質(zhì)稀，甚則出現(xiàn)喘脫之癥，符合當今之急性肺損傷表現(xiàn)。

根據(jù)以上中醫(yī)、西醫(yī)對膿毒癥急性肺損傷的認識，本課題采用張學文大師綠豆甘草解毒方為基礎，加減后方中綠豆性味甘寒，具有清熱解毒利尿之功，使內(nèi)毒從小便而出，其還具有抗菌抑菌，降脂、抗腫瘤、解毒、保護胃腸黏膜等作用；甘草性甘平，可解諸毒、調(diào)和諸藥；大黃苦寒降泄，蕩滌實熱，清潔腸腑，使毒物從大便而泄；丹參苦微寒，能活血祛瘀，清熱除煩安神；郁金、石菖蒲利濕行氣；茯苓、竹茹化濕利水；川貝清熱化痰止咳；黃芩清利肺熱；桔梗、杏仁、麻黃為中藥中宣肺平喘之良藥。該方具有通腑解毒，宣肺平喘之效，既符合中醫(yī)對膿毒癥急性肺損傷即暴喘的病機認識，又與西醫(yī)認為膿毒癥急性肺損傷病理改變存在腸道細菌移位

內(nèi)毒素吸收導致的全身炎癥反應，導致的肺組織的彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫。本方“以通為用”，符合“肺與大腸相表里”理論，通過潔腸腑，從而排毒邪，以起到阻斷腸道細菌移位、菌群失調(diào)的作用并可減少內(nèi)毒素等毒素的腸道重吸收，宣肺肅降，使肺臟發(fā)揮正常的宣發(fā)肅降、通調(diào)水道作用，病邪自出。