徐逸昕，奚誠，葉年源，王一波

（江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院普外科，江蘇常州213002）

隨著全直腸系膜切除和放化療技術(shù)的發(fā)展，直腸癌患者的復(fù)發(fā)情況以及長期生存得以明顯改善［1］。Jacob等［2］在 1991年報(bào)道了首例腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)。隨著器械設(shè)備和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸切除手術(shù)得以迅猛發(fā)展，并且有著與開腹手術(shù)相同的遠(yuǎn)期效果以及更好的近期療效［3］。目前，研究微創(chuàng)（腹腔鏡、機(jī)器人）與開腹治療結(jié)直腸癌療效對比的隨機(jī)對照試驗(yàn)很多，但是微創(chuàng)手術(shù)治療低位直腸癌能否表現(xiàn)出同樣的優(yōu)勢仍未明確。故本研究擬對比腹腔鏡與開腹手術(shù)治療低位直腸癌患者的療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過檢索電子病歷，收集2012年1月至2016年1月于江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院普外科連續(xù)就診的低位直腸癌患者的臨床病理資料，共158例。其中，男90例，女68例，年齡38～90（65.0±11.5）歲。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：初發(fā)低位直腸癌；接受手術(shù)治療，術(shù)式為腹腔鏡或者開腹經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)（abdominoperineal resection，APR）；術(shù)前有完整的檢驗(yàn)、檢查資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前行新輔助放療、化療；術(shù)前行內(nèi)鏡治療；同期行其他手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；資料缺失。

1.3 手術(shù)方法

所有患者在術(shù)前均行常規(guī)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌。腸鏡以及病理明確診斷低位直腸癌者，必須行APR。手術(shù)均按照全直腸系膜切除原則［4］進(jìn)行：①近端游離至腸系膜下動(dòng)靜脈根部，于根部離斷腸系膜下動(dòng)脈并鉗夾離斷下靜脈，清掃該處淋巴脂肪組織；遠(yuǎn)端切開腹膜返折，切斷并結(jié)扎左右側(cè)韌帶，游離直腸癌至膀胱精囊腺后方至肛提肌表面；于乙狀結(jié)腸中段切斷腸管，于腸旁血管弓下方切除腸系膜。②左下腹壁切除直徑3 cm的圓形皮膚、皮下組織，十字切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌于腹膜外分離隧道到達(dá)側(cè)腹壁，將近端結(jié)腸鉗出，并固定于腹壁形成人工肛門。③環(huán)形荷包縫合閉鎖肛門，距離肛緣3 cm做梭形切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護(hù)尿道（陰道），切除肛管及坐骨肛管間隙內(nèi)淋巴脂肪組織、肛提肌及直腸，取出標(biāo)本。④沖洗、檢查腹腔，放置腹腔引流管，依次關(guān)閉腹部以及會(huì)陰部切口。

1.4 觀察指標(biāo)

患者臨床病理特征、手術(shù)相關(guān)情況：年齡，性別，體質(zhì)量指數(shù)，合并癥指數(shù)，腹部手術(shù)史，其他腫瘤病史，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)（血紅蛋白、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白以及球蛋白），腫瘤相關(guān)特征（位置、直徑、TNM分期、分化程度以及神經(jīng)脈管侵犯情況），手術(shù)時(shí)間，出血量，術(shù)前術(shù)后檢驗(yàn)結(jié)果差值、術(shù)后并發(fā)癥情況及嚴(yán)重程度，術(shù)后輸血情況，經(jīng)口進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間以及住院總費(fèi)用。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

腫瘤分期：使用 AJCC/UICC第七版直腸癌TNM分期系統(tǒng)［5］。術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度按照Clavien-Dindo分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行劃分：Ⅰ級(jí)為僅需要簡單藥物或者物理治療；Ⅱ級(jí)為需要特殊藥物（特殊抗菌藥物、營養(yǎng)支持制劑和其他），輸血和完全腸外營養(yǎng)；Ⅲ級(jí)為產(chǎn)生并發(fā)癥需要有創(chuàng)治療介入（手術(shù)、介入栓塞和內(nèi)鏡等）；Ⅳ級(jí)為病情危重、需要進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)；Ⅴ級(jí)為并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡；≥Ⅲ級(jí)定義為嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6 隨訪

隨訪頻率：術(shù)后第1年每3個(gè)月復(fù)查1次，第2年每4個(gè)月復(fù)查1次，此后每半年復(fù)查1次。隨訪內(nèi)容：癌胚抗原、糖類抗原19-9、腸鏡、腹部B超以及全腹部增強(qiáng)CT。隨訪截止時(shí)間為2017年1月。中位隨訪時(shí)間29個(gè)月（12～60個(gè)月）。

1.7 傾向性匹配分析

使用Logistic回歸分析和以下協(xié)變量進(jìn)行傾向性匹配分析：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)后化療情況、術(shù)前合并癥情況、各項(xiàng)血液檢驗(yàn)結(jié)果和腫瘤病理情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行傾向性匹配和數(shù)據(jù)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；Kaplan-Meier法繪制生存曲線并采用Log-rank檢驗(yàn)比較預(yù)后差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共有158例患者符合入組條件（腹腔鏡組84例，開腹組74例）。按照入組與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選：腹腔鏡組排除者中，術(shù)前行ESD 2例，新輔助放療、化療2例，同期行其他手術(shù)3例，資料缺失2例；開腹組排除者中，術(shù)前行ESD 3例，新輔助放療、化療1例，同期行其他手術(shù)4例，資料缺失2例。最終，腹腔鏡組符合條件75例，開腹組符合條件64例。

傾向性匹配分析前，兩組血紅蛋白水平（P=0.007）、白蛋白水平（P=0.011）和腫瘤位置（P=0.002）差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傾向性匹配分析后，兩組各項(xiàng)臨床病理特征差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者生存情況比較

兩組患者均得到完全隨訪，經(jīng)Log-rank檢驗(yàn)提示，術(shù)后3年生存率分別為腹腔鏡組76.5%，開腹組75.1%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者的生存情況對比

2.3 兩組患者手術(shù)情況以及術(shù)后臨床病理特征比較

與開腹組相比，腹腔鏡組術(shù)中出血量較少，手術(shù)后血紅蛋白、白蛋白消耗更少，術(shù)后并發(fā)癥中腹腔感染、切口感染率更低，并發(fā)癥程度較輕，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間更短，但住院費(fèi)用較高（P均＜0.05）。兩組手術(shù)方式清掃的淋巴結(jié)數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床特征對比

3 討論

既往對于直腸癌根治術(shù)的回顧性分析只是簡單地對比實(shí)驗(yàn)組與對照組患者的術(shù)前資料，便得出基本資料無明顯差異；繼而通過比較兩組患者的術(shù)后資料，便得出兩種手術(shù)方法孰優(yōu)孰劣的結(jié)論，這樣的結(jié)論是有失偏頗的。Honda等［7］最近也闡述了該觀點(diǎn)：在進(jìn)行兩種治療方式的回顧性分析對比前，需要盡量多地將患者的術(shù)前資料放入傾向性匹配分析模型中（包括術(shù)前檢驗(yàn)、檢查資料以及腫瘤分期情況等），排除兩組患者的差異，然后再進(jìn)行患者預(yù)后的對比；這樣使得入組人群的基線資料更加平衡，從而減少了對結(jié)果的干擾。

我們發(fā)現(xiàn)除去一些基線資料，以下問題依然會(huì)影響患者預(yù)后，需要在進(jìn)行研究前排除入組之間的差異：①貧血、營養(yǎng)狀態(tài)、機(jī)體炎癥狀態(tài)，這是由于患者的整體狀況可能會(huì)影響手術(shù)醫(yī)師的術(shù)式選擇。有報(bào)道稱，行微創(chuàng)直腸切除術(shù)的患者整體營養(yǎng)狀態(tài)要比開腹手術(shù)患者好［8］；②已明確的可以預(yù)測患者生存情況的各種預(yù)后指數(shù)［9］；③腫瘤的病理學(xué)特征［10］。

隨機(jī)對照研究證實(shí)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡直腸切除術(shù)的短期療效更加優(yōu)異［11］。本研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度較輕，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間較短。在進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥亞組分析時(shí)，腹腔鏡組腹腔、切口感染率較低，分析原因如下：①腹腔鏡設(shè)備可以有助于手術(shù)醫(yī)生更加仔細(xì)地辨認(rèn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)；開腹手術(shù)由于盆腔位置低、空間狹窄，手術(shù)醫(yī)生以及助手往往無法很好地解剖。②微創(chuàng)手術(shù)切口小，腹腔顯露時(shí)間短，患者的內(nèi)環(huán)境受影響程度低；③腹腔鏡手術(shù)中超聲刀的止血效果較一般電刀要好。手術(shù)中的出血量與術(shù)后輸血往往與患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)［12］。本研究同樣發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組的出血量較少，血紅蛋白、球蛋白和白蛋白消耗更低，并發(fā)癥也較開腹組少。手術(shù)清掃淋巴結(jié)數(shù)目是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的重要標(biāo)準(zhǔn)，并且與患者的長期生存密切相關(guān)［13］。本研究中腹腔鏡組與開腹組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)兩組患者的長期預(yù)后也無明顯差異。

腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)異，但住院費(fèi)用較高。本研究中腹腔鏡組住院費(fèi)用明顯高于開腹組。研究證實(shí)，行腹腔鏡直腸手術(shù)患者的近期與中期費(fèi)用負(fù)擔(dān)較高［14］。由于我國的醫(yī)療保險(xiǎn)并不是全額支付，所以在選擇手術(shù)方式時(shí)也必須將經(jīng)濟(jì)因素納入考慮范圍，不能一味追求技術(shù)的先進(jìn)性。

本次研究雖然運(yùn)用傾向性匹配分析將兩組患者的術(shù)前差異縮減至最小，但是證據(jù)強(qiáng)度仍然無法與隨機(jī)對照研究相比。且本次研究為單中心，樣本量偏少，可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差。所以，下一步應(yīng)開展大規(guī)模多中心隨機(jī)對照研究。

綜上所述，腹腔鏡經(jīng)腹會(huì)陰直腸切除術(shù)與開腹手術(shù)相比，在近期療效方面有較大優(yōu)勢，但醫(yī)療費(fèi)用較高，在為低位直腸癌患者選擇手術(shù)方式時(shí)需要制定個(gè)體化方案。